Гидроцефалия является распространенным состоянием в нейрохирургии и в настоящее время лечится с помощью шунта для введения спинномозговой жидкости в другие пространства организма. Хотя в последнее время этот шунт стал классической процедурой лечения гидроцефалии, все еще существуют такие осложнения, как закупорка шунта, инфекция и избыточный дренаж, которые являются основными причинами неудач и проблемой для нейрохирургов [2]. Сунь Цзиньлун, отделение нейрохирургии, больница Цифошань, провинция Шаньдун
С развитием эндоскопических инструментов и техники их применения, появилось место для нейроэндоскопических методов в лечении гидроцефалии при стенозе акведука или другой нетравматической гидроцефалии, особенно третья вентрикулостомия может быть методом выбора при стенозе акведука. С другой стороны, использование лапароскопии значительно улучшило результаты V-P шунтов и снизило травматичность этой процедуры, сделав ее более предпочтительной хирургической процедурой для лечения как сообщающейся, так и обструктивной гидроцефалии. Данная статья посвящена применению лапароскопических методов в лечении гидроцефалии.
Применение лапароскопического В-П гепатодиафрагмального интерстициального шунта
С 1996 года мы используем лапароскопию для установки вентрального конца шунта в печеночно-диафрагмальное пространство под руководством телевизионного экрана и фиксации его на вентральной поверхности диафрагмы. Для облегчения фиксации и предотвращения обструкции вентрального конца шунта мы устанавливаем конец шунта в троакар длиной 5 см с несколькими отверстиями, что также снижает риск обвития конца шунта вокруг большого сальника и позволяет избежать перфорации кишечного канала [3]. Преимущества проведения этой процедуры лапароскопическим способом: небольшой разрез, минимальная травматичность, быстрое восстановление и практически полное отсутствие рубцов на брюшной стенке. Искусственный пневмоперитонеум обеспечивает хорошую экспозицию печеночно-диафрагмального пространства, большое и открытое поле зрения, большое операционное пространство, легкое размещение и фиксацию конца шунта в печеночно-диафрагмальном пространстве. Шунт «троакар» значительно снижает вероятность образования спаек и обструкции в конце шунта. Интраоперационная операция проводится под прямым взглядом телевизионного экрана, что позволяет избежать повреждения печени и легко зафиксировать конец шунта. Интраоперационный лапароскопический или экранный обзор показывает, капает ли CSF из конца шунта и свободно ли он капает, так что эффект шунта очевиден. Однако у пациентов, перенесших несколько В-Р шунтов со значительными спайками в брюшной полости, дальнейшее лапароскопическое вентрикуло-гепатодиафрагмальное шунтирование выполнить непросто.
Нейроэндоскопическое лечение гидроцефалии
Третья вентрикулостомия: Использование нейроэндоскопа для третьей вентрикулостомии уникально тем, что она может быть выполнена под прямым зрением с помощью анатомического позиционирования для точного достижения основания третьего желудочка и определения размера фистулы под прямым зрением, а также позволяет точно избежать базилярной артерии и ее ветвей, чтобы избежать интраоперационного кровотечения [4]. Современные показания и анатомические требования к эндоскопической фистулотомии основания третьего желудочка следующие: (i) стеноз акведука или другая нетравматическая гидроцефалия; (ii) третий желудочек должен быть достаточно широким, более 7 мм, без анатомических противопоказаний, таких как большая промежуточная масса или слишком маленькое основание третьего желудочка, или окклюзия фундиального бассейна; (iii) история радиотерапии может считаться противопоказанием; и (iv) транспортная гидроцефалия является противопоказанием. Важно определить межжелудочковое отверстие во время интраоперационной интрацеребровентрикулярной манипуляции, а диаметр фистулы должен быть больше 5L, чтобы избежать послеоперационной спаечной блокады. Следует избегать интраоперационного повреждения свода, таламуса и внутренних мозговых вен.
По сравнению с В-П шунтами, преимущества нейроэндоскопической тройной вентрикулостомии для лечения гидроцефалии со стенозом акведука следующие: (1) минимальная хирургическая травма; (2) отсутствие неудобств и психологического бремени, вызванных внутренней установкой трубки при В-П шунтах; (3) нормальный физиологический процесс поглощения спинномозговой жидкости через фистулу, а не отвод спинномозговой жидкости за пределы черепа; (4) более безопасная операция благодаря прямой визуализации; и (5) отказ от В-П шунтов. (4) процедура проводится под прямым зрением, что делает ее более безопасной; и (5) удается избежать осложнений, связанных с В-П шунтами. Нейроэндоскопическая третья вентрикулостомия может быть методом выбора при гидроцефалии со стенозом акведука.
Электрокаутеризация хороидного сплетения: При транспортной гидроцефалии эндоскопическая коагуляция хороидного сплетения используется для контроля развития гидроцефалии путем снижения секреции спинномозговой жидкости для установления нового баланса производства и поглощения спинномозговой жидкости, с интраоперационной коагуляцией только ворсинок хороидного сплетения. Эта процедура подходит для медленно прогрессирующей гидроцефалии, в то время как при быстро прогрессирующей гидроцефалии добавление V-P шунта вместе с коагуляцией хороидного сплетения для уменьшения секреции спинномозговой жидкости может взять под контроль некоторые рефрактерные гидроцефалии. Коагуляция хороидного сплетения значительно снижает вероятность инкапсуляции внутричерепного конца шунта [5]. В некоторых случаях рефрактерной гидроцефалии часто трудно добиться удовлетворительных результатов при использовании обычных В-П шунтов. Использование эндоскопической коагуляции хороидного сплетения для уменьшения секреции спинномозговой жидкости может позволить частично контролировать гидроцефалию. Основным осложнением после обширной коагуляции хороидного сплетения является гипертермия, которую можно лечить с помощью гормональной терапии, и большинство пациентов восстанавливаются в течение недели. Эндоскопическая коагуляция хороидного сплетения является менее инвазивным, безопасным и эффективным методом лечения рефрактерной трансмиссивной гидроцефалии и может быть методом выбора при медленно прогрессирующей трансмиссивной гидроцефалии.
Фистула прозрачной перегородки: клинически часто спайки межжелудочкового отверстия приводят к увеличению одной стороны желудочка. Если это вызывает значительные клинические симптомы, можно эндоскопически установить фистулу прозрачной перегородки или провести фистулу с вентрикулоперитонеальным шунтом. В случаях опухолей перивентрикулярного отверстия, которые подлежат неоперативному лечению, также может быть выполнена эндоскопическая биопсия поражения с созданием септальной фистулы и одностороннего вентрикулоперитонеального шунта. В случаях компартментализованной гидроцефалии, когда желудочки не сообщаются друг с другом, один V-P шунт может лишь частично разгрузить полость желудочка, тогда как компартментализационная фистула может быть выполнена эндоскопически, чтобы открыть полость желудочка и сделать V-P шунт эффективным [6]. В клинической практике часто спайки межжелудочкового отверстия вызывают увеличение одного желудочка, и если это вызывает значительные клинические симптомы, может быть выполнена либо эндоскопическая фистула гиалиновой перегородки, либо фистула с вентрикулоперитонеальным шунтом. При компартментализованной гидроцефалии, когда желудочки не сообщаются друг с другом, односторонний V-P шунт лишь частично разгрузит полость желудочка, тогда как эндоскопическое проникновение в компартмент позволит сообщаться полости желудочка и сделает V-P шунт эффективным.
У пациентов с обструкцией концевого шунта желудочка это может быть связано с местными спайками на конце желудочка или с тем, что конец желудочка окружен паренхимой мозга в результате уменьшения желудочка после шунтирования, в этом случае спайки могут быть разделены эндоскопически, а концевой шунт желудочка может быть отрегулирован или заменен. Шунт можно отрегулировать или заменить. Мы проводим V-P шунты у некоторых пациентов с гидроцефалией с 2002 года, используя комбинированный нейроэндоскопический и лапароскопический подход [7], с целью точного размещения вентрикулярного конца шунта в переднем роге бокового желудочка, чтобы избежать обструкции отверстия катетера из-за инкапсуляции хороидного сплетения. Аналогично, с помощью лапароскопии вентральный конец шунта может быть помещен в печеночно-диафрагмальное пространство, область, недоступную для большого сальника, чтобы уменьшить обструкцию и осложнения на вентральном конце шунта, что также соответствует направлению минимально инвазивной нейрохирургии. Преимущества и недостатки этой техники должны быть обобщены и проанализированы после большого количества случаев и длительного наблюдения.