Лу Куань, отделение респираторной медицины, Шанхайская детская больница, Шанхайский университет Цзяотун Кашель — одна из самых распространенных жалоб у детей, посещающих отделения педиатрии всех уровней, а хронический кашель, который является единственным или основным симптомом и не прекращается, часто представляет собой сложную проблему лечения, которая недостаточно распознается врачами. Кашлевой рефлекс — это физиологический рефлекс, позволяющий организму очистить горло и нижние дыхательные пути от избыточных выделений, удалить вдыхаемые вредные частицы и инородные тела и т.д. Шахн утверждает, что у здорового ребенка среднего возраста 10 лет может быть 10 кашлей за 1 день (до 34), в основном в течение дня, причем количество кашлей в день увеличивается при наличии респираторных инфекций. Здоровый дошкольник может иметь 5-7 респираторных инфекций в год, и если каждая из них длится 7-9 дней, то за год он может иметь 50 дней кашля. Это говорит о том, что кашель является очень распространенным симптомом и, более того, нормальным защитным рефлексом организма. Однако чрезмерный, сильный и частый кашель может нанести вред ребенку, например, плотные кровоточащие пятна вокруг лица и орбит, вызванные коклюшем, являются лишь поверхностными, а сильный кашель может повысить внутригрудное давление до +40 — +75 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), вызывая внезапное снижение возврата венозной крови и внезапное повышение венозного давления в системе кровообращения; это может вызвать сердечную аритмию, временную ишемию головного мозга. Это может вызвать сердечную аритмию, временную церебральную ишемию, обморок при кашле, головную боль или, что еще хуже, пневмоторакс, желудочно-пищеводный рефлюкс, разрыв прямой мышцы живота, перелом ребер, грыжу и т.д. Это может ухудшить основные легочные заболевания, такие как распространение легочных инфекций (включая туберкулез) и реактивация очагов кровотечения в легких. Это именно тот вид кашля, который должен вызывать беспокойство и агрессивное лечение. Хронический кашель — это симптом, который в педиатрической практике ошибочно диагностируется как «инфекция верхних дыхательных путей», «бронхит» или даже «пневмония», и лечится широким спектром антибактериальных препаратов. Многим детям ошибочно ставят диагноз «инфекция верхних дыхательных путей», «бронхит» или даже «пневмония» и лечат их различными антибактериальными препаратами, глюкокортикоидами и, конечно же, препаратами, подавляющими мокроту. Путаница в диагностике и слепота в лечении очевидны, как будто кашель — это болезнь и «невыносимо» не использовать какое-то лекарство. Редакция Китайского журнала педиатрии и респираторная группа отделения педиатрии Китайской медицинской ассоциации недавно разработали Руководство по диагностике и лечению хронического кашля у детей (далее — Руководство) с целью дальнейшего улучшения понимания, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения этого распространенного симптома среди педиатрических клиницистов и попытки стандартизировать рациональное обследование и использование лекарств. Начнем с того, что определение и диагностические критерии хронического кашля у детей не были единообразными в отечественной и международной литературе, что непосредственно влияет на клиническое суждение и диагностику, а также на обобщение, анализ и сравнение данных. В Руководстве указан срок >4 недель для хронического кашля у детей, что соответствует критериям для детей, указанным Американской коллегией врачей грудной клетки (ACCP). В Руководстве также описаны общие причины и особенности хронического кашля у детей и изложены принципы его лечения. Ирвин и Мэдисон долгое время систематически изучали хронический кашель и предложили использовать анатомический путь кашлевого рефлекса в качестве диагностической подсказки и идеи еще в 1981 году и пересмотрели ее в 2000 году. Это мнение было распространено на основанные на доказательствах рекомендации ACCP 2006 года по клинической практике диагностики и лечения хронического кашля. Диагностический подход с использованием анатомического пути придерживается пошагового подхода, без исключений и упущений, и значительно улучшил диагностику хронического кашля у взрослых, с 90% вероятностью установления окончательной причины. Однако этот диагностический подход не вполне применим к детям и не дает одинаковых диагностических результатов. Например, врожденная бронхолегочная дисплазия и гипертрофия аденоидов не встречаются у взрослых; дети чаще, чем взрослые, болеют различными респираторными инфекциями, постинфекционным кашлем и кашлевым синдромом верхних дыхательных путей (КСВП); хронический кашель, вызванный гастро-эзофагеальным рефлюксом, встречается у детей относительно реже, чем у взрослых. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает меньше хронического кашля у детей, чем у взрослых. Дети динамично развиваются, и причины хронического кашля значительно различаются в разных возрастах, что добавляет сложности и индивидуальности в диагностике и лечении. У детей факторы окружающей среды вносят значительный вклад в развитие хронического кашля, например, клиницисты недостаточно осведомлены об опасности пассивного курения в домашних условиях. Все эти факторы указывают на то, что хронический кашель у детей имеет свои особенности и что дети не являются микрокосмом взрослых. Различная этиология хронического кашля у детей неизбежно приводит к различиям в терапии, и реакция детей на широко используемые препараты от кашля и мокроты отличается от реакции взрослых, а применение центральных подавителей кашля, таких как кодеин, и антигистаминных седативных препаратов, таких как прометазин, у детей с хроническим кашлем строго ограничено, что делает применение лекарств для лечения хронического кашля у детей очень индивидуальным, и это то, что педиатрические клиницисты должны полностью осознавать. Разработка рекомендаций по диагностике и лечению хронического кашля у детей в Китае требует наличия собственных соответствующих эпидемиологических, клинических, лабораторных и терапевтических данных; разработка рекомендаций сегодня требует еще большего уровня доказательной базы, и педиатрическое сообщество значительно отстает от взрослого респираторного сообщества в этих областях, поскольку нам все еще не хватает данных проспективных многоцентровых эпидемиологических исследований хронического кашля у детей с большой выборкой, не говоря уже о данных фундаментальных исследований. Однако мы не должны останавливаться на достигнутом и признавать эти пробелы, чтобы в будущем идти дальше. В данном выпуске Руководства предпринята попытка проанализировать причины хронического кашля у детей, сходства и различия между разными возрастами детей и, что более важно, сроки и процесс диагностики хронического кашля у детей, по возможности с позиций доказательной медицины, что будет полезно в педиатрической практике. Хронический кашель по-прежнему является симптомом, но основное внимание уделяется диагностике и дифференциальной диагностике. При наличии четкого диагноза, возможно, удастся решить проблему лечения хронического кашля различной этиологии. Хронический кашель не является концом диагностики, он должен быть и может быть только отправной точкой для ее этиологической диагностики. Я надеюсь, что Руководство будет немного просветляющим и поучительным для педиатрических клиницистов в этом отношении.