Многие подходы к когнитивной реабилитации сосредоточены на обучении определенному аспекту когнитивных нарушений, и следует обратить внимание на целенаправленный и интересный характер обучения. Перед началом реабилитации следует проанализировать и классифицировать когнитивные нарушения в соответствии с результатами оценки когнитивной реабилитации, а затем разработать целевую программу реабилитации. Когнитивные нарушения обычно классифицируются по следующим категориям: интеллектуальные нарушения, нарушения памяти, нарушения внимания, визопространственные нарушения, языковые нарушения и нарушения эмоциональной реакции.
В процессе реабилитационного обучения практикующий реабилитолог также должен корректировать сложность и содержание обучения в соответствии с прогрессированием когнитивных нарушений пациента, в соответствии с принципом постепенного прогресса, многократно и постепенно закреплять результаты обучения, чтобы получить удовлетворительные результаты реабилитации. Поскольку механизмы возникновения и проявления различных когнитивных нарушений различны, то и выбранные модели реабилитации также сильно отличаются.
I. Определение деменции
Болезнь Альцгеймера — это синдром, характеризующийся когнитивными, поведенческими и личностными изменениями, возникающими в результате дисфункции мозга у пожилых людей. Это приобретенное и стойкое нарушение интеллекта.
Типы и характеристики деменции
Болезнь Альцгеймера можно разделить на следующие три типа в зависимости от симптомов и механизма их возникновения.
1. деменция Альцгеймера
При дальнейшем развитии болезни снижается способность к вычислениям, могут возникнуть когнитивные нарушения, постепенно перерастающие в нарушения понимания и суждения о повседневной жизни и здравого смысла; на поздней стадии пациент полностью прикован к постели и зависит от посторонней помощи.
2. сосудистая деменция
Начало заболевания быстрое, в анамнезе повторяющиеся, множественные эпизоды мини-инсульта, в основном в 60-е годы, и у половины пациентов в анамнезе гипертония. Заболевание прогрессирует поэтапно, то есть симптомы деменции ухудшаются с каждым приступом инсульта.
3. смешанная деменция
Симптомы как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции присутствуют и иногда их трудно дифференцировать.
Как она диагностируется?
Используются Международные критерии диагностики болезни Альцгеймера (МКБ-10), пересмотренные в 1992 году.
(1) Присутствует слабоумие.
(2) Начало заболевания малозаметно и медленно меняется, часто трудно указать время начала, но наличие симптомов может быть внезапно замечено окружающими. Во время прогрессивного развития может наступить период относительной стабильности.
(3) Отсутствует клиническая база или результаты специфического обследования, позволяющие предположить, что психическое расстройство вызвано другими системными или мозговыми нарушениями, которые могут вызвать деменцию (например, гипотиреоз, гиперкальциемия, дефицит витамина B12, дефицит ниацина, нейросифилис, гидроцефалия нормального давления или субдуральная гематома).
(4) Отсутствие внезапных, похожих на инсульт эпизодов и отсутствие признаков очагового неврологического повреждения, таких как паралич конечностей, потеря чувствительности, нарушения поля зрения и плохая двигательная координация на ранних стадиях заболевания (хотя эти симптомы могут появиться на более поздних стадиях заболевания).
Деменция может быть определена с помощью различных шкал деменции, таких как MMSE, HDS, HIS и ADL, в сочетании с клинической картиной для определения наличия деменции или подозрения на деменцию, будь то деменция типа Альцгеймера или сосудистая деменция, степени деменции и способности выполнять повседневную жизнедеятельность в случае деменции.
III. Значение тренингов по реабилитации деменции
1. тренинг по реабилитации деменции — это процесс решения ряда проблем для людей с деменцией.
2. цель — уменьшить негативное влияние деменции на пациента и его семью, друзей и окружающих.
Ключевым моментом является четырехсторонняя работа медицинского работника, семьи, общины и человека с деменцией.
Когнитивная терапия
Терапия биологической обратной связи — это способ, позволяющий человеку научиться сознательно саморегулировать эту биологическую деятельность, распознавая и ощущая сигналы об изменениях в этой деятельности, чтобы скорректировать функции организма, предотвратить и вылечить болезнь. По сути, это форма когнитивно-поведенческой терапии, которая предполагает обучение изменению своих внутренних реакций.
Было показано, что нарушения холестеринового обмена в гиппокампе ответственны за ухудшение синаптической пластичности и развитие отложений АВ при болезни Альцгеймера. Биологическая обратная связь является лучшим методом обучения для восстановления функции нейронов и синаптической проводимости и может быть способна улучшить нарушения обмена холестерина в гиппокампе и нарушение синаптической пластичности. Интеграция терапии с биологической обратной связью в реабилитацию болезни Альцгеймера может повысить когнитивные способности и функцию центральных нейронов пациентов благодаря технике наложения обратной связи.
1. Реабилитационная тренировка Тренировка памяти
(1) Тренировка памяти
Нарушение памяти является основным клиническим проявлением. Ранние проявления — это нарушение памяти на ближние расстояния, средние — на дальние, а поздние — полная потеря памяти. Тренировка памяти может сохранить первоначальную память или отсрочить дальнейшее ухудшение памяти.
Тренировка памяти известна как «гимнастическое упражнение» для клеток мозга. Регулярное выполнение этого «гимнастического упражнения» может предотвратить старение мозга и является хорошим рецептом для его здоровья. Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость деменцией значительно ниже у высокообразованных пожилых людей, чем у менее образованных.
Тренировка памяти для пациентов с болезнью Альцгеймера должна быть сосредоточена на процессе тренировки, а не на ее результатах. То есть, дело не обязательно в том, сколько пациент помнит, а скорее в том, что пациент участвовал в тренинге и использовал свой мозг.
(2) Заметки о процессе тренировки памяти
Сложность тренинга следует выбирать в соответствии с реальной ситуацией пациента. Если сложность слишком высока, то, с одной стороны, пациент не сможет его выполнить, а с другой стороны, это увеличивает психическую нагрузку на пациента и вызывает неблагоприятные эмоциональные реакции; пациент не только откажется сотрудничать с тренингом, но у некоторых могут даже развиться психологические тени.
Выбор картинок должен быть основан на типе нарушения памяти пациента: например, если у пациента нарушена память на людей, ему следует выбирать картинки с изображением людей для тренировки памяти; если у пациента нарушена память на повседневные предметы, ему следует выбирать картинки с изображением повседневных предметов для тренировки памяти.
Тип и сложность картинок следует выбирать в зависимости от степени нарушения памяти: пациентам с менее тяжелыми нарушениями памяти можно выбирать картинки с пейзажами и животными. Пациентам с более серьезными нарушениями памяти следует выбирать картинки с изображением «повседневных предметов». Пациентам с тяжелыми нарушениями памяти следует выбрать функцию «Память о близких», предусмотренную системой для обучения пациентов запоминанию внешности своих близких.
Что касается образов для тренировки памяти, то когда мы выбираем образы, знакомые пожилым людям, тренировка памяти будет не такой эффективной, как могла бы быть. Однако, когда все картинки для тренировки памяти были заменены на незнакомые пожилым людям, оказалось, что пациенты часто не могли вспомнить ни одной из них из-за большого снижения объема ближней памяти у пациентов с деменцией, что серьезно повлияло на доверие пациентов к лечению.
Поэтому смешивание знакомых и незнакомых образов для тренировки памяти может обеспечить эффективность тренировки памяти, а также уверенность и мотивацию пациента к участию в лечении. В процессе восстановления памяти используется модифицированный подход безошибочного обучения. Безошибочное обучение — это устранение ошибок в процессе обучения. Учащийся начинает с легко опознаваемых предметов и, постепенно повышая сложность задания, не испытывает неудач.
Безошибочное обучение — это метод, который исключает ошибки во время обучения. Она отличается от традиционных форм обучения. Традиционные формы обучения поощряют «угадывание», поэтому многие ошибки совершаются непреднамеренно. Безошибочное обучение — это сокращение или устранение неправильных или несоответствующих ответов во время обучения.
Есть две важные особенности безошибочного обучения:
Во-первых, безошибочное обучение не является специфическим методом лечения. Это техника обучения, которая используется на протяжении всего процесса обучения. При таком типе обучения нет возможности совершать ошибки, и ошибочных ответов, которые возникают в традиционном процессе обучения, можно избежать.
Во-вторых, обучение проводится для того, чтобы избежать ошибок, давая обучающемуся правильный ответ напрямую или заставляя пациента выполнять задания, в которых легко ошибиться. Стандартизированное безошибочное обучение предполагает, что терапевт прямо говорит пациенту правильный ответ и просит его запомнить его. Модифицированное безошибочное обучение — это когда терапевт описывает проблему, используя богатый семантический словарь, и использует семантические подсказки, чтобы добиться от пациента правильного ответа. Модифицированный метод безошибочного обучения, с одной стороны, позволяет избежать вмешательства правильной информации из-за угаданной дезинформации, а с другой стороны, позволяет пациенту активно участвовать в тренировочном обучении и получать больше правильных стимулов от обучения, что может лучше улучшить способность к запоминанию.
(3) Тренировка памяти с помощью изображений родственников
Цифровая камера используется для съемки человека, который находится ближе к пациенту, а затем изображения могут быть дублированы с помощью записывающего устройства. Затем файл изображения сохраняется на компьютере вместе со звуковым файлом. Затем пациента можно обучить запоминать фотографию близкого человека. Также можно проводить тренировку долговременной памяти: в компьютер вводится предыдущая фотография пациента, которая может отображаться во время тренировки, а пациент задает вопросы реабилитологу, на которые тот вспоминает ответы. Этот метод стимулирует воспоминания пациента о времени, месте, человеке и обстановке, связанной с фотографией. В процессе вспоминания можно тренировать функции мозга пациента с целью тренировки функции долговременной памяти.
2. интеллектуальный тренинг
Интеллектуальная тренировка и тренировка памяти тесно интегрированы друг с другом. Хороший эффект от интеллектуальных тренировок будет способствовать улучшению функции памяти, а улучшение функции памяти будет способствовать дальнейшему восстановлению интеллектуальных способностей пациентов с деменцией. Интеллектуальное обучение является очень важной частью реабилитации пациентов с деменцией и играет важную роль в лечении деменции. Интеллектуальное обучение делится на пять областей: наблюдение, классификация природных объектов, числовые и математические вычисления, визуально-пространственное распознавание и воображение.
3. наблюдение
Наблюдение — это организованное, сравнительное и устойчивое восприятие, основанное на определенной цели; в его основе лежит процесс восприятия, но оно уже имеет «мыслительное измерение» и является высшей формой восприятия. Способность наблюдать — это прочная когнитивная способность, которая развивается в процессе целенаправленного, организованного и вдумчивого восприятия, и является важным элементом интеллекта. Для улучшения навыков наблюдения у пациентов разработаны соответствующие игры. Например: «Найди ошибку», «Спрятанные кольца», «Найди отличия», «Найди таракана», «Найди слово», «Прятки».
4. способность классифицировать природные объекты
Классификация — это разделение вещей на группы по определенным критериям, то есть метод мышления категориями. Суть классификации заключается в распознавании различий и связей между вещами. Классификация происходит из сравнения и тесно связана с обобщением. Вообще говоря, вещи можно классифицировать только после того, как будут обобщены общие свойства (общие или существенные свойства) между ними. Процесс категоризации также сопровождается обобщением и формированием понятий. Способность к классификации оказывает важное влияние на организацию, структурирование и систематизацию знаний и опыта, и обучение людей с деменцией классификации является важным аспектом развития интеллекта. Для улучшения способности пациента классифицировать естественные предметы можно разработать соответствующие игры. Например, сортировка фруктов, овощей, кухонной утвари, автомобилей и т.д.
5. Способность к численным и математическим расчетам
Это относится к способности пациента мыслить математически и логически в плане понимания концепции чисел и простых счетных операций. Для улучшения навыков счета и математических вычислений у пациентов можно разработать соответствующие игры. Например: математический расчет, подсчет арбузов, подсчет клубники, покупка продуктов, подсчет инструментов, подсчет котиков, подсчет насекомых.
6. способность к визуально-пространственному распознаванию
Пространственные способности — это способность людей отражать пространственные отношения объектов в объективном мире. Пространственные способности в основном включают два аспекта: способность к пространственному восприятию и способность к пространственному воображению. Способность к пространственному восприятию включает восприятие формы, восприятие размера, восприятие глубины и расстояния, восприятие ориентации и пространственной ориентации и другие аспекты. Пространственное воображение относится к способности представлять себе двухмерные формы и трехмерные пространственные характеристики {ориентация, расстояние, глубина, форма, размер и т.д.} и пространственные отношения объектов. Соответствующие игры предназначены для улучшения способности пациента к зрительно-пространственному распознаванию. Например: анализ вершины вещей, пазлы из четырех частей, тренировка рефлексии.
7. воображение
Воображение — это психический процесс, в ходе которого исходные представления в сознании людей обрабатываются, трансформируются и рекомбинируются для создания новых образов, и представляет собой вид развитой и сложной когнитивной деятельности. Образность и новизна — основные характеристики образной деятельности, которая в основном имеет дело с графической информацией, представленной интуитивно в сознании людей, а не в виде слов, символов и понятий. Соответствующие игры разработаны для улучшения образных способностей пациентов. Например: угадай слово, червяк, поедающий яблоко, отражающее зеркало, угадывание монстра, лазание по решетке, пазл, головоломка, растворение одного цвета, толкание коробки и т.д.
8.Правильная тренировка мозга
Согласно анализу зарубежных данных 1500 случаев пациентов со старческим слабоумием, установлено, что 90% из них — это старческое слабоумие. В молодые годы пациенты этого типа получают больше стимуляции в левом мозге и меньше в правом, в результате чего правый мозг относительно слабо развит; пациент не интересуется музыкой, живописью и играми, теряет цель жизни и имеет низкие желания.
Использование некоторых игр функционального тренинга правого мозга позволяет пациенту провести тренинг активации мозга, который обеспечивает перцептивную стимуляцию правой задней части мозга и значительно улучшает работу мозга. Например: маджонг, «пять в ряд», шахматы, шашки.
9.Использование музыкальной терапии в процессе реабилитации
Аристотель был первым, кто обсудил связь музыки с разумом и телом. Он считал, что музыка способна проникать в душу и очищать дух, тем самым поддерживая баланс между разумом и телом и укрепляя физическое здоровье. После Второй мировой войны американские военные госпитали начали использовать музыку в качестве вспомогательного средства при лечении бессонницы, депрессии и психических расстройств у американских солдат, а медики сочетали музыку с физиологическими явлениями, чтобы усилить или ускорить эффект от медицинского лечения.
Согласно исследованиям Хебба, музыка воздействует на подкорковые неспецифические рефлекторные системы и ретикулярную формацию ствола мозга через слуховую систему, что в свою очередь влияет на функции коры головного мозга и регулирует неврологические функции. Он преобразует звуковую энергию регулярных акустических колебаний в функцию, которая восстанавливает дисфункциональное состояние нервных клеток мозга до физиологически необходимого баланса. Поэтому разные типы музыки оказывают разное терапевтическое воздействие. Например, если настроение неустойчивое и эмоции нестабильные, можно насладиться «Песней морского побережья», «Цветами весенней реки и лунным светом» и хороводными песнями.
Клинический опыт показывает, что музыкальная терапия усиливает чувство реальности у пожилых людей с деменцией, а чувство реальности дает пожилым людям информацию о подлинности, улучшает самовосприятие и повышает независимость. Если заставить их слушать или петь песни, которые связаны с текущим временем, сезоном, обстановкой и событиями, можно изменить путаное мышление пожилого человека. Кроме того, музыка стимулирует долгосрочную память, улучшает кратковременную память и другие когнитивные функции. Выбор музыки для использования в качестве фоновой музыки во время реабилитации может быть адаптирован к состоянию пациента и реальной ситуации в момент ее использования на практике.