I. Местноанестезирующие препараты Местные анестетики могут лечить послеоперационную аналгезию посредством местной инфильтрации хирургического разреза, одиночного или непрерывного блока регионального сплетения и периферического нервного ствола, а также одиночных или непрерывных методов внутрипозвоночной блокады. 1, послеоперационная аналгезия, обычно используемые местные анестетики и характеристики Бупивакаин: является медленно действующим, длительно действующим амидным местным анестетиком, в основном используется для инфильтрационной анестезии, блокады периферических нервов и внутрипозвоночной блокады. Левобупивакаин: сравним с бупивакаином по силе действия, применению и дозе, но имеет менее токсичные побочные эффекты. Ропивакаин: амидный местный анестетик с аналогичным началом и продолжительностью действия, что и бупивакаин, но с более легкой и короткой продолжительностью блокады двигательного нерва и меньшей интенсивностью. Рекомендуемая максимальная доза вышеперечисленных местных анестетиков приведена в таблице 5. 2. Послеоперационные методы обезболивания местными анестетиками A. Местная инфильтрация: простая и легкая, применима ко всем типам операций. Инфильтрат местного анестетика длительного действия вводится подкожно в разрез перед наложением хирургического шва. Местный анестетик также может непрерывно закачиваться после подкожного закапывания местных разрезов. B. Блокада периферических нервов: Для послеоперационной аналгезии в области иннервации соответствующего нервного сплетения или нервного ствола, например, блокада межреберных нервов, блокада нервов верхней конечности (плечевого сплетения), блокада паравертебральных нервов, блокада нервов нижней конечности и т.д. Однако следует обратить внимание на такие проблемы, как смещение и вывих вводимой трубки и синяки у пациента после двигательной блокады. C. Эпидуральное введение: непрерывное введение лекарственных препаратов через эпидуральный катетер, установленный через крестцовую щель или межспинномозговое пространство. Показана при операциях на грудной клетке, брюшной полости и нижних конечностях. Преимуществом является то, что она не мешает вменяемости или наблюдению за состоянием и не влияет на двигательные и другие сенсорные функции. При добавлении опиоидов к местным анестетикам достигается не только синергетический эффект обезболивания, но и уменьшаются побочные эффекты обоих видов препаратов, а также смягчается возникновение моторного блока, и на сегодняшний день это наиболее часто используемая комбинация. Она показана при умеренной и сильной послеоперационной боли. Местные анестетики, такие как ропивакаин или бупивакаин в низкой концентрации, обычно используются в сочетании с фентанилом, суфентанилом, морфином, бупропионом и другими препаратами. (Таблица 6) Постэпидуральная анальгезия (PCEA) сегодня признана лучшим методом послеоперационной анальгезии, но все еще существуют осложнения, и ее следует применять после тщательной оценки состояния пациента, особенно чувствительности болевого порога и предыдущего употребления наркотиков. Опиоиды и трамадол Опиоиды являются наиболее широко используемыми сильнодействующими анальгетиками, и для послеоперационной анальгезии применяются такие препараты, как морфин, фентанил и суфентанил. Морфин: наиболее широко используемый опиоид, может вводиться подкожно, перорально, эпидурально, интратекально, внутримышечно, внутривенно, трансректально и так далее. Рекомендации по дозировке ① Перорально: 80 мкг/(кг? 4-6 ч) для новорожденных; 200-500 мкг(/кг? 4 ч) для детей ② Внутривенно и подкожно Начальная доза (титруется в зависимости от ответа) Разовая доза: 25 мкг/кг для новорожденных; 50 мкг/кг для детей Непрерывная инфузия: 10-40 мкг/(кг? ч) ③ Контролируемая пациентом анальгезия (PCA) Ударная доза. 10-20 мкг/кг, время фиксации: 5-10 мин, фоновая доза: 0-4 мкг/(кг? ч) ④ Анальгезия под контролем медсестры (NCA) Ударная доза: 10-20 мкг/кг, время фиксации: 20-30 мин, фоновая доза: 0-20 мкг/кг? ч (не используется при весе менее 5 кг). B. Гидроморфон: сильный опиоидный анальгетик с более мягкими побочными эффектами, чем морфин, широко используется для педиатрической послеоперационной анальгезии и лечения хронической боли. Рекомендации по дозировке: ① перорально: 40-80 мкг/(кг?4ч) ② внутривенно и подкожно начальная доза (титруется в зависимости от ответа): разовая доза: вес <50 кг: 10-20 мкг/кг начальная непрерывная инфузия: 2-8 мкг/(кг?ч) C. Диацетилморфин: опиоидный анальгетик, более мощный, более жирорастворимый, быстрее действующий и более продолжительный, чем морфин, и может быть введен подкожно. Его можно вводить подкожно, перорально, эпидурально, интратекально, внутримышечно и внутривенно. Рекомендации по дозировке: ① Перорально: возраст старше 1 года: 100-200 мкг/(кг?4ч) ② Внутривенно и подкожно начальная доза (титруется в зависимости от реакции): разовая доза: новорожденные: 10-25 мкг/кг для начала; дети: 25-100 мкг/кг для начала Непрерывная инфузия: 2,5-25 мкг/(кг?ч) ③ Интраназально: 100 мкг/кг смешать в 0,2 мл стерильного физраствора. мл стерильного физраствора в одну носовую полость. D. Кодеин и дигидрокодеин: слабее морфина, часто используется при слабой и умеренной боли и в сочетании с НПВС или р-ацетаминофеном. Его можно использовать для перорального, внутримышечного или ректального введения, но не следует вводить внутривенно, так как это может привести к тяжелой гипотензии. Рекомендации по дозировке ① Кодеин: пероральное, внутримышечное или ректальное введение 0,5-1 мг/(кг?4-6ч) (большая осторожность при повторном применении у новорожденных) ② Дигидрокодеин: перорально, внутримышечно Возраст старше 1 года: 0,5-1 мг/(кг?4-6ч) E. Фентанил: мощный анальгетик, более липофильный, чем морфин, с более быстрым началом и более короткой продолжительностью действия из-за его липофильной природы. Его можно использовать трансдермально и трансмукозально. Его можно вводить в качестве ударного анальгетика в низкой дозе после операции. Применение у новорожденных должно находиться под тщательным контролем. Рекомендации по дозировке: ① Разовая внутривенная инъекция: 0,5-1,0 мкг/кг, титруется в зависимости от анальгетического эффекта, снижается у новорожденных ② Непрерывная внутривенная инъекция: 0,5-2,5 мкг/(кг? ч) ③ Трансдермальное введение: 12,5-100 мкг/ч ④ РСА: нагрузочная доза: 0,5-1,0 мкг/кг; фоновая доза: 0,15 мкг/(кг? ч); разовая ударная доза. 0,25 мкг/кг; время блокировки 20 мин; максимальная доза: 1~2 мкг/(кг? ч) F. Суфентанил: мощный анальгетик, в 7-10 раз более мощный, чем фентанил. Он более растворим в липидах, чем фентанил, легко преодолевает гематоэнцефалический барьер и имеет быстрое начало действия. Ферментная система печени новорожденных незрелая, и клиренс сильно зависит от печеночного кровотока (анальгезия в PACU особенно хороша). Рекомендации по дозировке: ① Однократная внутривенная инъекция: 0,05-0,1 мкг/кг, титруемая в зависимости от анальгетического эффекта ② Непрерывная внутривенная инфузия: 0,02-0,05 мкг/(кг? ч) ③ PCA: загрузочная доза: 0,05-0,1 мкг/кг; фоновая доза: 0,03-0,04 мкг/(кг? ч); разовая ударная доза: 0,01 мкг/кг; время блокировки 15 мин; максимальная доза: 0,1-0,2 мкг/(кг? ч). Для приготовления готовят 1,5-2 мкг/кг в 100 мл жидкости и используют в течение 48 часов с фоновой инфузией 2 мл/ч и разовой ударной дозой 0,5 мл. Примечание: Токсическое действие опиоидных препаратов Опиоиды могут вызывать различные эффекты, такие как тошнота и рвота, зуд, задержка мочи и угнетение дыхания в различных системах организма. Побочные эффекты препаратов варьируются от пациента к пациенту в зависимости от генетических особенностей и особенностей развития. Поэтому дети, получающие послеоперационную аналгезию этими препаратами, должны находиться под соответствующим наблюдением и быть подготовленными к управлению побочными реакциями. Использование неопиоидных анальгетиков в комбинации может уменьшить дозу опиоидов и соответствующие серьезные побочные эффекты. Трамадол Трамадол - слабый опиоидный анальгетик, действующий через 5-гидрокситриптамин и норадреналин, может назначаться перорально, внутривенно, ректально, путем непрерывной инфузии или в составе ПКА. Общие побочные эффекты включают тошноту и рвоту, угнетение дыхания (реже, чем у опиоидов), чрезмерную седацию и задержку фекалий, а при передозировке трамадола могут возникать судороги, похожие на конвульсии. Рекомендации по дозировке: пероральное, ректальное или внутривенное введение: от 1 до 2 мг/(кг?4-6 ч) 3. Сравнение относительной эффективности и доз непрерывной внутривенной инфузии опиоидов (Таблица 7) 4. Распространенные методы введения опиоидов A. Контролируемая пациентом анальгезия (PCA): для детей старше 5 лет. Контролируемая пациентом внутривенная анальгезия (КПА) считается лучшим методом введения опиоидов. Добавление дозы противорвотного средства, например, гранисетрона, к анальгетическим препаратам может в определенной степени помочь предотвратить такие побочные эффекты опиоидов, как тошнота и рвота. Рекомендуемая схема педиатрической самостоятельной внутривенной анальгезии (PCIA) представлена в таблице 8. B. Анальгезия под контролем медсестры или родителей (NCA): для детей младше 5 лет и несговорчивых детей. Внимание: Отмена насоса, будь то PCA или NCA, должна быть индивидуальной и рассматриваться только в том случае, если использование PCA ребенком значительно сократилось и оценка боли достаточно низкая. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть использованы для поддержания обезболивания после снятия насоса. III. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Эффективность и особенно безопасность НПВП для применения у детей не была систематически подтверждена, поэтому они не одобрены для применения у детей. Однако имеются многочисленные сообщения о применении НПВП для обезболивания у детей как на национальном, так и на международном уровне, но в целом они не рекомендуются в качестве анальгетиков для младенцев младше 3 месяцев. Аспирин может вызывать синдром Раэля и не используется у детей. Ибупрофен - препарат из группы НПВС, который вызывает меньше всего побочных эффектов и имеет больше всего доказательств безопасного применения, за ним следуют диклофенак и целекоксиб, а флурбипрофен эфир и парекоксиб натрия получили клинические данные о применении в педиатрической послеоперационной аналгезии (Таблица 9). Ацетаминофен может быть использован в качестве базового препарата практически для всех видов послеоперационной боли благодаря низкой токсичности побочных эффектов и регулярному приему через равные промежутки времени. Один только ацетаминофен может быть использован для обезболивания при слабой боли, а в комбинации со слабыми опиоидами, такими как НПВС или кодеин - при умеренной боли. Как правило, концентрация препарата достигает пика через 30-60 мин после перорального приема, а для достижения максимальной концентрации в крови после ректального приема требуется от 1 до 2,5 ч; внутривенное введение характеризуется быстрым началом действия, но вводить его нужно медленно в течение 15 мин. Препарат метаболизируется в печени. Клиренс препарата у новорожденных низкий из-за незрелости некоторых ферментов в печени, тогда как у детей в возрасте 2-6 лет препарат метаболизируется быстро из-за относительного размера печени. В таблице 10 перечислены рекомендуемые дозы ацетаминофена для перорального и прямого введения в мышечную оболочку, а в таблице 11 - рекомендуемые дозы ацетаминофена для внутривенного введения. V. Мультимодальная анальгезия Обычно используемые методы мультимодальной анальгезии у детей включают (1) сочетание НПВС и других препаратов, таких как опиоиды; (2) местные анестетики в сочетании с опиоидами или другими видами анальгетиков; (3) сочетание периферических и центральных препаратов; (4) сочетание различных способов анальгезии; (5) сочетание пред- и послеоперационной анальгезии.