1, закон передачи перианальной инфекции и образования анального свища Перианальная инфекция делится на инфекцию железистого источника и инфекцию не железистого источника. Не железистая инфекция может быть вылечена путем адекватного разреза и дренирования и разумного лечения без образования анального свища, т.е. абсцесса без свища. Инфекции железистого происхождения возникают в результате повторного заражения и инфицирования отверстия анальных желез после инфицирования, что приводит к образованию рецидивирующих анальных свищей, т.е. свищевых абсцессов. Негландулярное происхождение инфекции лечится неправильно, и инфекция вторгается в анальную железу, повторяя патологический процесс железистого происхождения инфекции, также возникает анальный свищ, который мы можем считать, вторичным свищом. Другими словами: перианальные инфекции не обязательно образуют анальные свищи, но все анальные свищи происходят от перианальных инфекций. В начале перианальная инфекция ограничивается одной из перианальных щелей, а когда инфекция не контролируется или рецидивирует, она сначала проникает в соседние щели или распространяется на другие щели через мышечные щели, осложняя инфекцию или свищ. В заключение следует отметить, что перианальная инфекция всегда распространяется по вялому интерстициальному пространству, а образующийся свищ всегда проходит по интерстициальному пространству, и его полость также формируется в интерстициальном пространстве. Некоторые американские ученые называют перианальные абсцессы «абсцессами жидкости», что является более подходящим образом. Знакомясь с анатомией анального канала и прямой кишки, мы можем знать, что в боковой стенке прямой кишки, выше анального отверстия, имеются левая и правая тазовые ректальные щели и задняя ректальные щели, которые на этом уровне относительно слабо отделены друг от друга и находятся как в независимости друг от друга, так и в движении друг с другом, так что на периферии прямой кишки образуется большая окружная щель. Аналогично, на уровне ниже анальной рапы находятся левое и правое седалищно-прямокишечные промежутки и глубокие задние промежутки анального канала, которые также образуют большой окружной промежуток с взаимным движением в периферии прямой кишки. Это является анатомической и патологической основой для образования подковообразных анальных свищей как на верхнем, так и на нижнем уровнях анального канала, которые разделены анальным рапетом и имеют плотную ткань, что делает относительно трудным проникновение инфекции в этот слой. Если инфекция пересекает мышцу levator ani, два больших окружных пространства над и под мышцей levator ani, образовавшийся свищ также будет представлять собой трехмерную структуру с двумя слоями, что сложнее. Некоторые ученые предполагают, что «гантелеобразная» и «тыквенная» структуры свищей высокой сложности обусловлены тем, что свищи вторгаются в верхнюю и нижнюю щели мышцы леватора. Суть операции заключается в полном удалении полости, образовавшейся в свище, и защите сфинктера. Повторное применение антибиотиков для борьбы с перианальными инфекциями является причиной трансформации перианальных инфекций в сложные анальные свищи Повторное инфицирование внутреннего отверстия, образованного анальными железами, является важной причиной перианальных инфекций, формирующих анальные свищи и осложняющих их. В связи с постоянным совершенствованием антибиотиков и повышением их эффективности, ранние перианальные инфекции после применения большого количества антибиотиков часто ограничиваются и заворачиваются в определенную щель, а источник инфекции не устраняется. При повторном заражении, если инфекция не контролируется вовремя или пациент боится операции и не успевает ее вовремя дренировать, инфекция быстро распространяется в соседнее интерстициальное пространство и снова заворачивается после применения более современных и массивных антибиотиков. При все большем количестве таких повторных нарушений анальный свищ неизбежно становится все более и более сложным, что увеличивает трудности лечения. Мы считаем, что повторное и массивное применение антибиотиков является одной из причин сложности анального свища. Многие клиницисты часто путаются в расположении и протяженности глубоких свищей и полостей и не уверены в прогнозе этой операции. Второе — это страх перед чрезмерной хирургической травмой, которая вызывает анальное недержание. Таким образом, цель операции не ясна, операция не завершена, и анальный свищ неоднократно лечится, но не заживает, разрушая нормальную анатомическую структуру. Дизайн хирургического разреза для анального свища не является разумным, что приводит к плохому дренажному пути, или дренажный путь пересекает исходное неинфицированное перианальное пространство, и свищ не только не заживает в этом пространстве, но и образует новое ответвление, а хирургический разрез становится новым внешним портом. Поэтому американский ученый Джон Х. Пембертон отмечал, что почти всегда простой свищ становится чрезвычайно сложным из-за непонимания врачом анатомии этой области или неправильной диагностики типа перианального абсцесса и его свища. Хирургическое дренирование свищей должно проводиться таким образом, чтобы самая глубокая часть свища и полости находилась на наименьшем расстоянии от разреза, пройденные промежутки располагались продольно и минимально, а травма оставалась открытой от начала до конца на протяжении всего процесса заживления. Мы считаем, что хирург, впервые лечащий пациента со свищом, имеет наилучшие шансы идентифицировать свищ, обнаружить внутреннее отверстие и провести эффективное лечение. Если первое лечение не достигает цели, дальнейшая операция может оказаться более сложной, а у пациента возрастет риск осложнений. Хирургическое лечение анального свища относится к категории хирургии, и здесь также нельзя отступать от основных принципов хирургии. Прогрессирование анальных свищевых ходов происходит регулярно, но изменчиво, и существующие методы обследования пока не позволяют точно и достоверно определить все основные и разветвленные ходы и полости. Особенно важно исследовать и идентифицировать свищи во время операции, так как при выскабливании стенки свища шпателем можно обнаружить неисчерпаемые участки разлагающейся ткани, которые часто являются отверстиями для ветвей, сообщающихся с другой щелью. При исследовании свища особое внимание уделяется прямой визуализации и ставится цель осмотреть весь свищ. Целью дебридмента является обеспечение беспрепятственного роста свежей грануляционной ткани, с одной стороны, и обнаружение полостей, которые не были выявлены при исследовании внутри свища, с другой стороны. Процесс дебридмента должен проводиться осторожно вдоль стенки свища, по возможности в пределах инвазированного интерстициального пространства. Слепое, грубое тупое отделение неизбежно приведет к разрушению и инфицированию изначально нормального перианального пространства, что еще больше осложнит анальный свищ. Перианальная инфекция осложняется отсутствием своевременного дренирования, поэтому при хирургической травме следует обратить внимание на беспрепятственное дренирование на протяжении всего процесса заживления. Путь дренирования — прямой и без изгибов.