Панкреатические и перипанкреатические кистозные поражения, называемые кистами поджелудочной железы, могут варьировать от доброкачественных до злокачественных и обычно классифицируются как истинные кисты, псевдокисты и кистозные опухоли, из которых псевдокисты являются наиболее распространенными в клинической практике, в то время как частота кистозных опухолей в последние годы растет. К истинным кистам относятся врожденные простые кисты, поликистоз, дерматомные кисты и ретенционные кисты, внутренняя стенка которых покрыта эпителием. Псевдокисты имеют фиброзную стенку и не покрыты эпителиальной тканью. К кистозным опухолям относятся кистозная аденома и кистозная карцинома. Хотя все эти поражения в основном имеют кистозную природу, существуют определенные различия в этиологии, клинических проявлениях, диагностике и лечении из-за их различной патологической основы. (a) Истинные кисты Более распространенным типом истинных кист являются ретенционные кисты, которые в основном образуются вследствие экстрадурального сдавления панкреатического протока, камней панкреатического протока, воспалительного стеноза и т.д., что приводит к обструкции и высокому давлению панкреатического протока, вызывая кистозную дилатацию дистального панкреатического протока или альвеол и задержку панкреатической жидкости. Истинные кисты могут быть вызваны врожденными аномалиями развития протоков поджелудочной железы, которые также известны как врожденные кисты. Когда истинная киста сочетается с хроническим воспалением или инфекцией, эпителиальный слой также может быть разрушен и утрачен. Размеры этого типа кист сильно варьируют, достигая 10+ см, как показано под микроскопом. Киста имеет гладкую внутреннюю стенку, покрытую плоским или низким столбчатым эпителием, и содержит плазму, слизь или иногда мутную жидкость из-за кровотечения при инфекции. Кисты не содержат компонентов твердой ткани, интерстициальных пространств или опухолеподобных аномалий. По количеству кисты обычно делятся на одиночные и множественные. Муковисцидоз, или фиброзно-кистозная болезнь поджелудочной железы, является системным генетическим заболеванием и клинически встречается реже, часто сочетаясь с множественными кистами в почках, печени, легких или центральной нервной системе. (ii) Псевдокисты Псевдокисты поджелудочной железы — это кисты, образующиеся, когда кровь и панкреатическая жидкость проливаются в перипанкреатическую ткань или, в редких случаях, в малый сальник после травмы или воспаления поджелудочной железы. Разница между псевдокистой и истинной кистой заключается в том, что последняя возникает в ткани поджелудочной железы, киста находится внутри поджелудочной железы, а внутренний слой кисты состоит из протоков железы или альвеолярных эпителиальных клеток, в то время как первая киста образуется из перипанкреатической ткани, такой как брюшина, сальник или воспалительная волокнистая соединительная ткань, образующая кистозную стенку для инкапсуляции жидкости, эпителиальные клетки, выстилающие стенку кисты, отсутствуют, отсюда и название псевдокиста, на которую приходится более 80% всех кист поджелудочной железы. В зависимости от этиологии образования псевдокист, кисты поджелудочной железы делятся на: 1. Поствоспалительные псевдокисты: наблюдаются при остром панкреатите и хроническом панкреатите. 2. 2. посттравматические псевдокисты: наблюдаются при тупой травме, проникающей травме или хирургической травме. 3. псевдокисты, вызванные опухолями. 4. паразитарные псевдокисты: вызванные круглыми червями или инкапсулированными кистами. 5. идиопатические или неизвестного происхождения. Около 75% псевдокист вызваны острым панкреатитом, около 20% случаев возникают после травмы поджелудочной железы и 5% случаев вызваны раком поджелудочной железы. Псевдокисты могут образоваться где угодно, но чаще всего вокруг поджелудочной железы, когда некротический экссудат проникает в забрюшинное пространство из переднего почечного пространства вперед в малый сальник, назад в периренальное и заднее почечное пространство, или вдоль парабазальной аорты в параспинальную область, вверх к поддиафрагме или даже через диафрагму, или по брыжейке тонкой кишки и поперечной ободочной кишки в брюшную полость. Стенка псевдокисты не имеет эпителия и состоит из грануляционной и фиброзной ткани. Содержимое кисты состоит из некротической ткани, воспалительного экссудата, крови и большого количества панкреатических ферментов, поэтому она может представлять собой прозрачную желтую жидкость или шоколадоподобную густую жидкость, часть которой также покрыта флокулирующей некротической тканью. Исследования на животных показали, что для формирования стенки псевдокисты требуется 4 недели, а у человека — не менее 6 недель. Типичные псевдокисты находятся в сообщении с главным панкреатическим протоком. Эти панкреатические кисты могут расширяться во всех направлениях и сохраняться из-за давления панкреатической жидкости, выделяемой внутри кисты, и могут быть от нескольких сантиметров до более десяти сантиметров в диаметре. (iii) Кистозная опухоль поджелудочной железы Кистозная опухоль поджелудочной железы — это особый тип опухоли поджелудочной железы, составляющий около 1% опухолей поджелудочной железы и 10-13% кистозных поражений поджелудочной железы. К доброкачественным опухолям относятся панкреатическая плазмацитома, муцинозная цистаденома, доброкачественные или функциональные внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования поджелудочной железы (IPMNs) и солидные псевдопапиллярные опухоли, а к злокачественным — муцинозная кистозная аденокарцинома и инвазивные IPMNs. Среди них панкреатическая плазмацитома и муцинозная цистаденома являются наиболее распространенными типами кистозных опухолей поджелудочной железы. Доброкачественные опухоли, составляющие 32-39% и 10-45% кистозных опухолей соответственно. Муцинозные цистаденомы имеют тенденцию к злокачественному перерождению, и, по литературным данным, в 80% образцов муцинозной цистаденомы можно обнаружить локальную атипичную гиперплазию или злокачественные проявления. Ранее считалось, что плазмацитомы не предрасположены к канцерогенезу, однако в последнее время появились сообщения о случаях плазмацитарной цистаденокарциномы. Папиллярные муцинозные новообразования в протоке поджелудочной железы составляют примерно 21-33% случаев. Гистологически проток поджелудочной железы расширен кистозным образом, и в процесс могут быть вовлечены как главный проток, так и ветви протока поджелудочной железы. Опухолевая ткань в протоке поджелудочной железы имеет папиллярный рост, варьирует по размеру и может быть мультицентричной или сегментарной по распространению. Проток поджелудочной железы часто заполнен слизью и содержит отшелушенные опухолевые клетки. Типичными патологическими признаками являются псевдопапиллярные структуры с очагами кровоизлияния и некроза, которые представляют собой низкосортные злокачественные или функциональные опухоли. Кистозная опухоль имеет четкие границы с нормальной тканью поджелудочной железы, большинство из них имеют интактные мембраны, амилаза кистозной жидкости в норме, в муцинозной цистаденоме и кистозной аденокарциноме наблюдается значительное повышение карциноэмбрионального антигена кистозной жидкости, кистозная полость и главный панкреатический проток обычно не связаны. Помимо симптомов, связанных с первичным заболеванием, небольшие кисты поджелудочной железы в большинстве случаев протекают бессимптомно, в то время как более крупные кисты могут проявляться болью в верхней части живота или спине, пищеварительными симптомами (полнота, тошнота и рвота, запор, желтуха), а также образованиями в брюшной полости вследствие сдавления кисты, внутрикапсульной и/или панкреатической протоковой гипертензии. Если киста прорывается в брюшную полость, возникают проявления острого перитонита; при прорыве в пищеварительный тракт может образоваться внутренний свищ и наблюдаться рецидивирующая высокая температура, боль в животе и даже кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из-за поражения паренхимы поджелудочной железы может наблюдаться эндокринная недостаточность поджелудочной железы, например, диабет и стеаторея. Диагностика и дифференциальная диагностика: Кисты поджелудочной железы несложно диагностировать на основании истории болезни, симптомов и признаков в сочетании с ультразвуковым и другими визуализирующими исследованиями. Ультразвуковое исследование, КТ или ЭРХПГ могут определить расположение и размер кисты, но они не имеют большого значения в дифференциации между плазмой и слизью, доброкачественным и злокачественным образованием, в то время как ультразвуковая эндоскопия может помочь в дифференциации с помощью пункционной биопсии. （Ультразвуковое исследование является простым и эффективным средством диагностики кист поджелудочной железы, оно неинвазивно, экономично, точно и воспроизводимо. В типичных случаях в эпигастрии можно обнаружить жидкую темную область с четким расположением и определенным объемом, а также понять прилегающие отношения между кистой и поджелудочной железой, с высокой точностью локализации и диагностики. Кроме того, под ультразвуковым наведением может быть выполнена пункция кисты для извлечения кистозной жидкости для биохимического и цитологического исследования. Отличить истинные кисты от псевдокист сложнее. Рентгенологическое исследование с барием имеет локализационное значение для кист поджелудочной железы. Помимо исключения поражений в полости желудочно-кишечного тракта, можно увидеть компрессию и смещение кист на окружающие органы. В зависимости от расположения кисты, исследование желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки с помощью бариевой муки может показать сдавление и смещение, изогнутое углубление и расширение дуоденального кольца. Если большая псевдокиста находится позади желудка, на бариевом снимке может быть видно, что желудок подается вперед, а малая кривизна желудка также может быть сжата. Псевдокисты в головке поджелудочной железы могут расширять дуоденальный изгиб и смещать поперечную ободочную кишку вверх или вниз. На обзорной рентгенограмме брюшной полости иногда можно обнаружить кальцифицированные тени в поджелудочной железе. КТ может показать анатомические взаимоотношения между кистой и окружающими структурами, а также помочь обнаружить кистозные поражения в поджелудочной железе, выявить псевдокисты и опухолевые кисты с точки зрения морфологии кисты, толщины стенки кисты и преследующих организмов в кистозной полости. (1) Истинная киста: КТ показывает водянистую плотную массу в поджелудочной железе с тонкими и гладкими стенками, без септ и мягкотканных узелков внутри кисты, без сообщения с ветвями панкреатического протока, без значительных изменений после усиления, иногда может быть показана тонкая стенка кисты. (2) Псевдокиста: КТ-исследование является наиболее эффективным методом исследования, которое показывает одно- или многокамерную фовеолярную кистозную массу. Стенка кисты неравномерно утолщена и может иметь различную степень усиления на расширенных сканах, обычно считается, что она тем более выражена, чем ближе к острой воспалительной фазе и чем короче время образования. Показатели КТ часто достигают 20-30Hu из-за смешения крови и воспалительного экссудата. Если при КТ-исследовании видны плоскости газа и жидкости, это указывает на формирование инфицированного абсцесса. (3) Блок кистозных опухолей: Хотя различные кистозные опухоли имеют свои характерные КТ-проявления, типичных не так много. КТ признаки плазмацитарной цистаденомы — центральное рубцевание опухоли с сотоподобными кистами. Муцинозные опухоли часто выглядят как одно- или многокамерные кисты с расслоением и образованием узелков в стенке кисты. Если имеется периферическая кальцификация, это свидетельствует в пользу кистозной аденокарциномы. Солидные псевдопапиллярные опухоли поджелудочной железы обычно представлены в виде больших кистозных образований с иногда встречающейся периферической кальцификацией. Интрадуктальные папиллярные муцинозные новообразования протока поджелудочной железы чаще всего выглядят как расширенный проток поджелудочной железы с узелками в просвете. 4. ЭРХПГ и МРХПГ Эти два исследования в основном помогают определить, связана ли киста с протоком поджелудочной железы и могут ли быть стриктуры протока поджелудочной железы, дилатация, камни и т.д. ЭРХПГ также может извлечь панкреатическую жидкость для цитологического исследования. Обычно видно, что ретенционные кисты соединены с главным панкреатическим протоком, у 2/3 пациентов с псевдокистами при ЭРХП обнаруживается соединение с главным панкреатическим протоком, в то время как кистозные опухоли обычно не связаны с главным панкреатическим протоком. Если имеется дефект наполнения или несколько кистозных полостей, сообщающихся с панкреатическим протоком, и из сосочка стекает слизь, существует вероятность наличия интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли (ИПМТ). Наличие и расположение кист также может быть определено с помощью ЭРХПГ и может помочь дифференцировать их от рака поджелудочной железы. В случае псевдокист ЭРХПГ демонстрирует заполнение кисты; обструкцию главного панкреатического протока с коническим или усеченным концом обструкции; смещение общего желчного протока в результате сдавления; а также сдавление ветвей панкреатического протока и ограниченное незаполнение ветвей в случае не сообщающихся кист. 5. эндоскопическое ультразвуковое исследование Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет не только понять внутреннюю структуру и многогранность кисты, но и извлечь жидкость из кисты для цитологии, определения опухолевых маркеров и амилазы, а также провести тонкоигольную аспирационную биопсию, что может помочь в дифференциальной диагностике кист поджелудочной железы. （За исключением псевдокист поджелудочной железы, все другие виды кист, независимо от их расположения, в принципе должны лечиться хирургическим путем с конечной целью удаления кисты. Простые кисты обычно лечатся путем простой цистэктомии или лапароскопической цистэктомии, а множественные кисты в хвосте поджелудочной железы — путем удаления хвоста поджелудочной железы. Напротив, предоперационные и интраоперационные кисты в головке поджелудочной железы с подозрением на раковую тенденцию следует решительно лечить путем панкреатикодуоденэктомии на основании заключения замороженной патологии. (i) Истинные кисты В принципе, применяется цистэктомия, но при некоторых сохранившихся кистах, если резекция затруднена или пациент находится в плохом состоянии, можно также выполнить кистоеюностомию, или установить стент в месте стеноза или обструкции панкреатического протока с помощью ЭРХПГ. (ii) Псевдокисты 1. Принципы лечения: Не все псевдокисты поджелудочной железы требуют хирургического лечения. Хотя частота естественной регрессии псевдокист после острого панкреатита, о которой сообщается в различных литературных источниках, сильно варьирует, большинство считает, что она превышает 50%. Принято считать, что если киста превышает 6 см в диаметре и не регрессирует после 4-6 недель наблюдения, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Если симптомы пациента выражены слабо и диагноз псевдокисты ясен, время наблюдения или долгосрочного наблюдения также может быть продлено соответствующим образом. 2. Хирургические процедуры: (1) Удаление кисты: обычно применяется только при небольших кистах в хвосте поджелудочной железы, но более сложно при больших кистах. В целом, этот метод широко не используется. (2) Дренирование кисты: при больших псевдокистах поджелудочной железы первым выбором является внутреннее дренирование кисты по Roux-en-y, также чаще используется анастомоз киста-желудок, преимущества и недостатки которого все еще спорны. Если у пациента обширные внутрибрюшные спайки или плохое общее состояние, а также если в кисте много некротических тканей и неполное разжижение, наружное дренирование также является лучшим вариантом, но из-за высокой частоты возникновения панкреатического свища после наружного дренирования, внутреннее дренирование по-прежнему является первым выбором для лечения псевдокист поджелудочной железы. (3) Резекция поджелудочной железы: резекция поджелудочной железы часто выполняется при серьезных поражениях или злокачественных опухолях поджелудочной железы и может быть выполнена в виде панкреатикодуоденэктомии, каудальной резекции тела поджелудочной железы или тотальной панкреатэктомии. Другие методы дренирования (1) Чрескожное дренирование Под руководством КТ или УЗИ киста пунктируется и дренажная трубка устанавливается чрескожно, что подходит для экстренного лечения псевдокист с прободением панкреатического протока или некоторых инфицированных псевдокист. Когда из дренажной трубки нет потока жидкости, это часто означает закрытие свища и дренаж можно прекратить. Однако следует позаботиться об устранении обструкции дренажной трубки до ее удаления. Преимущество этого подхода заключается в том, что он менее инвазивен, однако спорный вопрос заключается в частоте рецидивов псевдокист после установки и дренирования, которая не является убедительной. (2) Эндоскопическое дренирование Если псевдокиста находится в непосредственной близости от стенки желудка, ее можно дренировать эндоскопически. Для этого с помощью эндоскопического ультразвукового наведения проникают через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки и стенку кисты, а затем устанавливают один или несколько стентов в кисту для непрерывного дренирования. Как минимально инвазивный метод лечения, он стал более распространенным в последние годы. Долгосрочные результаты и то, может ли он заменить традиционное дренирование кисты в тощую кишку, должны быть проверены в большом количестве случаев и при длительном наблюдении. (iii) Кистозные опухоли Доброкачественные опухоли в кистозных образованиях поджелудочной железы, такие как кистозная аденома, потенциально могут стать злокачественными, особенно муцинозная кистозная аденома, поэтому кистозные опухоли поджелудочной железы, независимо от их доброкачественной или злокачественной природы, должны быть удалены хирургическим путем как можно раньше. Если интраоперационное замораживание указывает на злокачественный характер опухоли, может быть выполнена расширенная резекция и иссечение регионарных лимфатических узлов. Местное иссечение опухоли остается спорным из-за риска возникновения панкреатического свища. При кистозных опухолях поджелудочной железы, которые не могут быть удалены хирургическим путем, большинство из них связано с большим размером опухоли и наклоном окружающих тканей, и необходимо лечение их осложнений, таких как билиодигестивный анастомоз для устранения обструктивной желтухи и гастроинтестинальный анастомоз для устранения пилорической или дуоденальной непроходимости из-за сдавления опухолью.