Эндометриоз (далее — эндометриоз) — распространенное гинекологическое заболевание, встречающееся у женщин детородного возраста, частота которого в последнее время растет год от года. Считается, что существует три типа эндометриоза: перитонеальный, шоколадные кисты яичников и глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ). Многие ученые считают эти три типа эндометриоза различными патофизиологическими процессами.
I. Определение
Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (ГИН) определяется как функциональное разрастание эндометрия, которое инвазирует глубокие слои брюшины и органы малого таза на глубину более 5 мм и обозначается как ГИН. Передняя граница простирается от верхней 1/3 влагалища до задней части шейки матки и даже до задней нижней части перешейка. Таким образом, DIE в некотором смысле является задним эндометриозом шейки матки. В некоторых случаях поражение располагается в передней части полости таза и преимущественно инвазирует стенку мочевого пузыря.
II. Классификация
Единой классификации МЭБ не существует, и все методы классификации имеют определенные недостатки. Ниже описаны два метода классификации.
1. 4-уровневая типизация поражений DIE по Шапрону
Передний тип таза
Мочевой пузырь
Задний тип таза
Маточно-крестцовая связка DIE
Вагинальная диета
Кишечная диета
Одиночный тип поражения DIE
u поражение, не затрагивающее влагалище
u поражение, затрагивающее влагалище
Множественные очаги DIE
2. классификация Доннеса и др. на 3 типа,
Тип I — поражение влагалищно-прямокишечной перегородки: 10%, обычно небольших размеров (около 2 см), легко диагностируется, предоперационная IVP не требуется, достаточно вагинального подхода; тип II — поражение заднего вагинального отверстия: наиболее распространенное, 65%, часто нормальное на бариевой клизме; тип III — поражение в форме песочных часов: 10%, 78% имеют инфильтрацию стенки прямой кишки, требуется предоперационная бариевая клизма и подготовка кишечника, IVP также требуется при больших поражениях. При более крупных поражениях также требуется IVP.
Патогенез
Существует два объяснения развития DIE: теория трансмурального рефлюкса и сапрофитическая теория. В настоящее время большинство ученых считают, что глубокий эндометриоз вызывается обратным током менструальной крови у женщин, в результате чего железистые эпителиальные и мезенхимальные клетки эндометрия имплантируются в тазовую брюшину, при этом клетки эндометрия различного качества стекают обратно в таз и прилипают к поверхности брюшины. соединительная ткань или гладкомышечная ткань разрастаются вместе, образуя узелки. В последнем случае клетки на брюшине или на остатках мюллеровых протоков метастазируют в клетки эндометрия, образуя МЭ.
1. клинические проявления
Клинические проявления тесно связаны с местом поражения. Пациентки с вагиноректальной диафрагмой и эндометриозом маточно-крестцовой связки часто жалуются на боль в нижней части живота и пояснично-крестцовой области во время менструации, которая носит постоянный характер и иногда усиливается, причем наиболее интенсивная боль возникает до и в начале менструации и облегчается после ее прекращения. Глубокая болезненность при половом акте является распространенным симптомом в этой группе пациентов. У некоторых пациенток может наблюдаться усиленный менструальный поток и длительные менструации, проявляющиеся в виде пятнистых выделений примерно во время менструации. При гинекологическом обследовании в ректальном углублении матки и маточно-крестцовой связке могут быть видны тендерные узелки. Эктопический эндометрий проникает в стенку кишечника и образует массу, которая давит на прямую кишку, вызывая ощущение срочности, тазовую боль, ректальную боль, циклические ректальные кровотечения, диарею, запоры и болезненные половые акты, что в значительных случаях может привести к кишечной непроходимости. Внекишечное пристеночное или внеслизистое образование может прощупываться при ректальном исследовании, при значительной болезненности и гладкой, неповрежденной слизистой оболочке. Эндоуретрит может инвазировать весь мочевой пузырь и мочеточники, а также почки. Симптомы — это в основном раздражение мочевыводящих путей, связанное с менструальным циклом, такое как частота, срочность и затрудненное мочеиспускание. В случаях с поражением почек симптомы наиболее коварны, основными симптомами являются менструальные боли в спине и гематурия. В случаях с поражением мочеточников симптомами являются в основном менструальные нарушения функции почек, боли в спине и животе и гематурия, а гипертензия позволяет предположить наличие обструкции верхних мочевых путей.
2. анатомическое распределение DIE и его связь с болью
DIE может располагаться в маточной яме мочевого пузыря, ректальной яме и боковой стенке таза, но в основном в ректальной яме, например, в маточно-крестцовой связке, ректальной ямке матки, влагалищно-ректальной перегородке, своде влагалища, прямой кишке или стенке толстой кишки. Поэтому термин DIE обычно используется для обозначения поражений эндометриозом в ректальных углублениях матки. Степень спаечного процесса в тазу также является важным фактором, вызывающим болезненные симптомы, (1) Глубоко инфильтрированные узелки, которые увеличиваются в размерах во время менструации или под воздействием внешних сил во время полового акта, сдавливая расположенные в этой области сенсорные нервы и вызывая боль. (2) Увеличенное распределение нервных волокон в поражении DIE по сравнению с окружающей тканью, с выраженной инфильтрацией стромальных клеток, нервных пучков и нервного эндотелия. (3) Местные воспалительные реакции и увеличение факторов, вызывающих боль, вызваны инфильтративным ростом эндоневротического поражения в более глубокие слои.
3. Диагноз DIE
Очень важно определить место DIE до операции, так как исход лечения четко связан с тщательностью хирургического иссечения. Информация может быть получена путем расспроса о симптомах, гинекологического осмотра и предоперационных вспомогательных тестов.
Боль и бесплодие являются основными симптомами ДЭИ. Клинические проявления, такие как дисменорея, глубокий болезненный половой акт, нециклические боли внизу живота и симптомы со стороны кишечника и мочевыводящих путей, тесно связаны с местом поражения. Тщательный расспрос симптоматики может выявить местоположение соответствующего поражения. Важно знать, как болезненные симптомы связаны с менструальным циклом, ухудшаются ли они во время менструации и можно ли их уменьшить с помощью препаратов, подавляющих функцию яичников.
Гинекологический осмотр: Пурпурный узелок в заднем форниксе при осмотре с помощью спекулума является типичным признаком МЭБ, однако у некоторых пациенток поражение не является типичным и может выглядеть как красноватое, склонное к контактному кровотечению поражение или как утолщенная, жесткая слизистая оболочка в заднем форниксе. Иногда слизистая оболочка заднего форникса может даже казаться совершенно нормальной. При трансвагинальном бимануальном исследовании может пальпироваться болезненный узелок, но у некоторых пациенток узелок отсутствует, а ощущается только асимметричное утолщение, ригидность и нежность маточно-крестцовой связки. При необходимости наличие узелкового поражения может быть более четко прощупано при тройном исследовании. Более чем у 85% пациенток с ДЭИ слизистая оболочка влагалища не имеет видимого поражения, а узелки можно пальпировать примерно у 87% пациенток при трехкратном осмотре. Поэтому нельзя исключить наличие МЭБ, даже если гинекологическое обследование полностью соответствует норме.
Дополнительные исследования.
Трансректальное ультразвуковое исследование
Преимущество трансректального ультразвукового исследования заключается в том, что оно позволяет обнаружить инвазию в стенку прямой кишки при DIE. Предоперационное знание о наличии инвазии в стенку прямой кишки важно для принятия решения о хирургическом подходе. (1) Симптомы раздражения прямой кишки во время менструации. (2) Ректальное кровотечение во время менструации. (3) Клинический осмотр позволяет заподозрить инвазию стенки прямой кишки. (4) Поражение более 3 см в диаметре. Если есть подозрение на инвазию стенки прямой кишки, перед операцией необходимо провести адекватную подготовку кишечника.
МРТ
Преимущество МРТ заключается в том, что можно одновременно исследовать все органы малого таза, как передние, так и задние, по двум причинам: (1) DIE в основном располагается позади матки, где трансвагинальное УЗИ не может хорошо ее исследовать. (2) Если DIE находится в мочевом пузыре, МРТ обеспечит более точный диагноз, чем трансвагинальное УЗИ. Хотя МРТ более чувствительна в диагностике маточно-крестцовой связки, она относительно менее чувствительна в определении степени инвазии кишечника.
Цистоскопия.
При подозрении на эндометриоз мочевого пузыря следует провести цистоскопию, но если цистоскопия ничем не примечательна, это не исключает наличия эндометриоза мочевого пузыря. Цистоскопия также может определить отношение поражения к мочеточниковому отверстию мочевого пузыря, чтобы определить хирургический подход.
Измерение СА125 в сыворотке крови является информативным в диагностике РПЭ, особенно у тех, у кого СА125 в сыворотке крови повышен до операции. Последующие изменения СА125 в сыворотке крови могут быть показателем эффективности хирургического вмешательства и прогнозировать рецидив.
У пациентов с парамедиастинальной инфильтрацией следует провести ультразвуковое исследование обеих почек для исключения тазово-мочеточникового выпота и, при необходимости, внутривенную пиелограмму (ВПГ) для определения места обструкции и почечную гемограмму для оценки нарушения функции почек.
Лечение
1. Медикаментозная терапия: специфических препаратов для глубоких инфильтративных поражений не существует, принципы медикаментозной терапии и типы используемых препаратов такие же, как и при других видах эндо. Целью медикаментозного лечения является облегчение течения заболевания или в качестве вспомогательного лечения до и после операции. Лекарства могут уменьшить размер поражения и облегчить боль, но после прекращения приема лекарств она часто возобновляется. Обычно используются такие препараты, как прогестины высокой потенции, даназол, эндометрин, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ-альфа), вагинальное кольцо даназол и левоноргестрел внутриматочная система высвобождения (Маннорея).
Лекарственное лечение может быть рассмотрено в следующих случаях: (1) Рецидив симптомов после нескольких предыдущих хирургических процедур. (2) Операция должна быть отложена по различным причинам. (3) Если поражение обширное и хирургическое иссечение затруднено, а риск операции высок, можно рассмотреть возможность предоперационного медикаментозного лечения, чтобы уменьшить кровотечение при поражении и сделать операцию более безопасной и эффективной, но предоперационное медикаментозное лечение само по себе не улучшает прогноз операции. Послеоперационное медикаментозное лечение может отсрочить рецидив.
2. Хирургическое лечение: Глубоко инфильтрированные эктопические узелки требуют более хирургического лечения, чем другие типы эктопических узелков. Целью операции является удаление эктопических узлов, разделение спаек, облегчение боли и восстановление нормального анатомического соотношения и физиологической функции органов малого таза для восстановления фертильности и предотвращения рецидивов.
Выбор между транслапароскопической и открытой операцией всегда был спорным. Выбор хирургического подхода зависит не только от стадирования поражения пациента, но и от опыта и мастерства оператора. Нет четких данных о влиянии различных хирургических подходов на репродуктивную функцию. Для контроля боли как лапароскопическое, так и открытое иссечение очагов поражения показали значительные терапевтические результаты. Время до рецидива эндометриоза также примерно одинаково после обеих процедур, при этом частота рецидивов составляет 19% в течение 5 лет.
Однако лапароскопия имеет следующие преимущества. Увеличение лапароскопа обеспечивает более четкий обзор операции и облегчает визуализацию эктопических очагов в определенных областях, таких как ректовагинальная перегородка; кроме того, уменьшается послеоперационная боль, сокращается время пребывания в стационаре и уменьшается количество послеоперационных спаек. С помощью лапароскопа легче получить доступ к забрюшинному пространству и есть преимущество в увеличении для идентификации поражения. Лапароскопическая процедура проводится при усеченном положении мочевого пузыря, что облегчает проведение операции в промежности, обнажая заднюю анатомию матки и размещая вагинальные и ректальные зонды для идентификации соответствующих анатомических структур.
Полное удаление поражения DIE в ходе одной операции является залогом хорошего результата, а распределение поражения DIE определяет подход и объем операции. Частичная цистэктомия используется для лечения эндометриоза мочевого пузыря. Хотя эта процедура может быть выполнена лапароскопически, если поражение расположено у отверстия мочеточника и требуется интраоперационная имплантация мочевого пузыря, предпочтительнее открытая операция.
Если поражение расположено в маточно-крестцовой связке, лапароскопическая операция очень эффективна для удаления поражения. Во избежание повреждения мочеточника его следует сначала отделить во время удаления поражения. Трансцистоскопический мочеточниковый катетер может помочь отделить мочеточник и избежать его повреждения. Если поражение большое, иногда необходимо отделить латеральную ямку прямой кишки. Если поражение затрагивает маточно-крестцовые связки на двух сторонах, необходимо удалить обе связки; и наоборот, если поражение затрагивает только одну маточно-крестцовую связку, достаточно латеральной резекции пораженной стороны. В этом случае поражение часто не затрагивает стенку влагалища, поэтому частичное удаление стенки влагалища не требуется.
Если поражение затрагивает стенку влагалища, оно может быть удалено лапароскопически или трансвагинально. В этом случае сначала разделяют параректальное пространство, освобождают стенку прямой кишки от стенки влагалища, а затем удаляют поражение из стенки влагалища.
Лечение эндометриоза кишечника в решающей степени зависит от того, вторгается ли поражение в мышечный слой кишечной стенки. Если поражение расположено только на плазматической поверхности кишечника и не затрагивает мышечный слой, операция на кишечнике не требуется.
В случае кишечного эндометриоза решение о хирургическом подходе и процедуре должно основываться на возрасте пациентки, желании забеременеть, предыдущих хирургических процедурах, характеристиках кишечного РПЭ (расположение, количество, размер и степень инвазии кишечной стенки, длина от ануса, наличие сопутствующего РПЭ в других местах), степени и протяженности тазовых спаек и опыте хирурга. Для лечения эндометриоза кишечника может использоваться как открытая, так и лапароскопическая хирургия.
Что касается кишечного DIE, существует несколько основных хирургических подходов.
Лапароскопическое иссечение поверхностных поражений кишечника
Поверхностные очаги эндометриоза, расположенные на поверхности плазматической мембраны кишечника, можно удалить ножницами; необходимо соблюдать осторожность, если для их отделения используется электрокоагуляция, поскольку она может вызвать термическую травму и привести к отсроченной перфорации кишечника. После иссечения поражения раны на поверхности отвала можно периодически зашивать.
Лапароскопическое рассечение всей кишечной стенки
У пациентов с поражениями, которые инвазируют всю стенку кишечника, может быть использована полная резекция кишечной стенки. Кишечная стенка разрезается продольно вдоль поражения, но может быть сшита в поперечном направлении, чтобы избежать сужения просвета кишки. Слизистую оболочку кишечника можно закрыть непрерывным швом викрилом 3/0, а мякотный мышечный слой можно закрыть двумя прерывистыми слоями шелковых швов.
Частичная резекция кишечника (лапароскопическая или открытая операция)
Частичную резекцию кишечника можно выполнить лапароскопически или открытым способом, просто удалив пораженный эндометриозом участок кишечной стенки. Частичная резекция кишечника показана в основном при одиночных поражениях размером более 3 см, одиночных поражениях, инвазирующих более 50% мышечного слоя кишечной стенки, или более 3 поражениях, инвазирующих мышечный слой кишечной стенки. Необходимо разделить параректальное пространство и освободить прямую кишку, не отделяя поражение от кишечной стенки. Лучше всего отделять фиброзно-жировую ткань близко к стенке прямой кишки и не слишком далеко от брыжейки, на расстоянии 2 см от очага поражения. Дистальный конец кишки удаляется с помощью линейного режущего анастомоза, проксимальный конец выводится из брюшной полости через небольшой разрез на лобковом симфизе, затем удаляется повреждение и два отрезанных конца кишки анастомозируются с помощью кишечного анастомоза, анастомоз можно проверить на герметичность, наполнив таз водой и введя газ через задний проход.
Хирургические осложнения
Повреждение мочеточника и анастомотическая фистула — два распространенных осложнения. Освобождение мочеточника в начале процедуры снижает частоту травм мочеточника. Другими осложнениями являются временные признаки раздраженного кишечника, абсцессы промежности и образование ректовагинальных свищей. В случаях обширного поражения маточно-крестцовой связки также могут быть повреждены нервы, иннервирующие мочевой пузырь, что вызывает послеоперационные трудности с мочеиспусканием и задержку мочи. Желудочно-кишечные осложнения включают запоры, затрудненную дефекацию и диарею.