Около 50% беременных женщин испытывают тошноту и рвоту на ранних сроках беременности, 25% испытывают тошноту без рвоты, а 25% не имеют никаких симптомов. Эти симптомы начинаются на 4 неделе беременности и наиболее выражены на 9 неделе беременности; они спонтанно проходят после 12 недели беременности у 60% беременных и после 20 недели беременности у 91% беременных, а тошнота и рвота сохраняются на протяжении всей беременности примерно у 10% беременных[1-2]. Частота рецидивов тошноты и рвоты при повторных беременностях колеблется от 15,2% до 81,0%. Рвота при беременности — это наиболее тяжелая стадия рвоты при беременности, лечение которой часто откладывается или неадекватно из-за опасений врача по поводу безопасности лекарств, применяемых на ранних сроках беременности, что приводит к серьезным осложнениям для беременной женщины или даже угрожает жизни матери и вынуждает прервать беременность. Поэтому раннее распознавание и правильное лечение имеют большое клиническое значение.
Секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации организовала экспертов в Китае для разработки «Консенсуса экспертов по диагностике и клиническому лечению гиперемезиса гравидарум (2015)» с учетом международных рекомендаций по лечению гиперемезиса гравидарум и последних доказательных данных по использованию противорвотных препаратов на ранних сроках беременности, а также клинической практики в Китае с целью стандартизации и руководства. Цель — стандартизировать и направить акушеров и гинекологов в клиническом ведении гиперемезиса гравидарум, улучшить исходы беременности и уменьшить количество ненужных медицинских прерываний беременности.
I. Определение
Гиперемезис гравидарум — это сильная и постоянная тошнота и рвота на ранних сроках беременности, приводящая к обезвоживанию, кетозу и даже ацидозу, что требует госпитализации. Только у 0,3-1,0% беременных женщин с тошнотой и рвотой обычно развивается гиперемезис гравидарум, а необходимость госпитализации часто является важным клиническим критерием для диагностики гиперемезиса гравидарум.
Диагноз
1. Клинические проявления.
(1) История болезни: диагноз «гиперемезис гравидарум» является исключительным. Необходимо тщательно изучить историю болезни, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызвать рвоту, такие как желудочно-кишечная инфекция (с диареей), холецистит, аскаридоз желчных путей, панкреатит (с болью в животе и повышением уровня амилазы в плазме крови в 5-10 раз выше нормы), инфекция мочевыводящих путей (с затрудненным мочеиспусканием или болью в пояснице), вирусный гепатит (положительный результат на вирусный гепатит и повышение уровня печеночных ферментов до 1000 Ед/л). или более) или состояния до беременности (например, рвота вследствие сахарного диабета, болезни Аддисона). В частности, спросите о наличии боли в эпигастральной области и рвоты с кровью или симптомов, вызванных другими патологиями (например, язвой желудка). (2) Симптомы: почти все случаи рвоты возникают до 9 недель беременности, что особенно важно для дифференциальной диагностики [1]. Типичным проявлением является тошнота и рвота на сроке около 6 недель беременности, которая постепенно ухудшается по мере прогрессирования беременности и переходит в постоянную рвоту на сроке около 8 недель беременности, сопровождающуюся невозможностью принимать пищу, а в крайне тяжелых случаях — сонливостью, спутанностью сознания, бредом или даже комой и смертью.
2. физические признаки.
Масса тела беременной женщины снижается, даже более чем на 5% от той, что была до начала заболевания, при этом наблюдаются такие симптомы, как выраженное истощение, сильная усталость, сухость губ, сухость кожи, запавшие глаза и снижение выделения мочи.
3. дополнительные тесты.
(1) Исследование мочи: организм мобилизует жировую ткань для обеспечения энергией в состоянии голода, что приводит к накоплению промежуточного продукта метаболизма жиров — кетоновых тел; кетоновые тела в моче определяются положительно; также измеряется объем и удельный вес мочи, отмечается наличие протеинурии и тубулярной мочи; проводится бактериальная культура мочи на средней стадии для исключения инфекции мочевыводящих путей.
(2) Обычный анализ крови: уровень гемоглобина может быть повышен из-за концентрации крови, достигая 150 г/л или более, а объем эритроцитов может достигать 45% или более.
(3) Биохимические показатели: уровень калия, натрия и хлоридов в сыворотке крови снижен, что свидетельствует о метаболическом гипохлоремическом алкалозе. 67% беременных женщин с гиперемезисом имеют повышенный уровень ферментов печени, но обычно не более чем в 4 раза выше верхней границы нормы или 300 Ед/л; уровень билирубина в сыворотке крови повышен, но не более 4 мг/дл (1 мг/дл = 17,1 мкмоль/л); уровень амилазы и липазы в плазме крови повышен до 5 раз от нормы; при наличии почечной недостаточности повышены уровни азота мочевины и креатинина. При почечной недостаточности повышается уровень азота мочевины и креатинина.
(4) Анализ газов артериальной крови: связывающая способность CO2 снижается до <22 ммоль/л. Эти отклонения обычно быстро приходят в норму после коррекции обезвоживания и возобновления приема пищи. (5) Фундус-обследование: неврит зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку могут возникнуть в тяжелых случаях рвоты, связанной с беременностью. Особые осложнения 1. Гипертиреоз. Причина этого заключается в том, что структура β-субъединицы β-ХГЧ схожа со структурой ТТГ, и повышенный уровень β-ХГЧ после беременности стимулирует щитовидную железу выделять тиреотропный гормон, который, в свою очередь, подавляет уровень ТТГ. Она часто бывает преходящей, в большинстве случаев не является тяжелой, и антитиреоидные препараты обычно не требуются. Пациенты с первичным гипертиреозом редко испытывают рвоту, и беременным женщинам с сильной рвотой во время беременности без клинических признаков гипертиреоза (например, зоба) или антител к щитовидной железе следует повторно проверить функцию щитовидной железы на 20 неделе беременности, и уровень гормонов щитовидной железы обычно приходит в норму. 2. энцефалопатия Вернике. Обычно развивается после 3 недель тяжелой рвоты при беременности и вызвана острым дефицитом витамина B1 вследствие сильной рвоты. Он возникает примерно у 10% пациенток с тяжелой рвотой, связанной с беременностью, и характеризуется параличом глазодвигательного аппарата, атаксией туловища и амнестическими психиатрическими симптомами. Клинические проявления включают нистагм, нарушения зрения, нарушение походки и осанки, а в некоторых случаях ксероз или кому. Смертность по-прежнему составляет 10% после лечения и до 50% у нелеченых пациентов. IV. Лечение Беременные женщины с постоянной рвотой и кетозом требуют госпитализации, включая внутривенную регидратацию, поливитаминное питание, коррекцию дегидратации и электролитных нарушений, рациональное использование противорвотных препаратов и профилактику осложнений. 1. общее руководство и психологическая поддержка лечения. Следует по возможности избегать воздействия запахов, продуктов или добавок, которые вызывают рвоту. Избегайте голодания по утрам, поощряйте небольшие и частые приемы пищи, пейте воду между приемами пищи и ешьте легкую, сухую и высокобелковую пищу. Медицинский персонал и члены семьи должны дать психологические рекомендации пациентке, сообщив ей, что после 2-3 дней активного лечения ее состояние быстро улучшится, и что лишь у небольшого числа беременных женщин после выписки из стационара наблюдается рецидив симптомов и требуется повторная госпитализация. 2. корректировать обезвоживание и электролитные нарушения. (1) Вводите внутривенно раствор глюкозы, глюкозо-солевой, физиологический и балансовый раствор около 3 000 мл ежедневно, добавляя витамин В6 100 мг, витамин В1 100 мг и витамин С 2-3 г. Вводите непрерывно в течение не менее 3 дней (в зависимости от степени облегчения рвоты и приема пищи), чтобы поддерживать суточное выделение мочи ≥ 1 000 мл. Можно дополнить глюкозой 4-5 г + инсулин 1 ЕД + 10% KCl 1,0-1,5 г в виде поляризованного раствора, но следует обратить внимание на то, чтобы сначала Для предотвращения развития энцефалопатии Вернике перед инфузией глюкозы следует принимать витамин B1 [1]. Энтеральное питание через назогастральный зонд может быть рассмотрено для тех, кто не может поддерживать нормальную массу тела с помощью обычного лечения. Парентеральное внутривенное питание должно использоваться только в качестве последнего поддерживающего лечения, когда вышеупомянутые методы лечения не помогают из-за его потенциальных серьезных осложнений для матери. (2) Как правило, калий следует дополнять 3-4 г/день, или 6-8 г/день при тяжелой гипокалиемии, и безопаснее контролировать выделение мочи, в принципе 1 г калия на 500 мл мочи, и контролировать уровень калия в сыворотке крови и ЭКГ, чтобы корректировать дозу по мере необходимости. В зависимости от уровня углекислого газа в крови, добавьте бикарбонат натрия или раствор лактата натрия для коррекции метаболического ацидоза, обычное количество - 125-250 мл/раз. 3. противорвотное лечение. (1) Безопасность противорвотных препаратов: поскольку тяжелая эмезис при беременности возникает на ранних стадиях беременности, когда плод наиболее восприимчив к тератогенности, безопасность противорвотных препаратов вызывает большую озабоченность. 1) Витамин В6 или комбинация витамина В6 и доксиламина. Исследования подтвердили его безопасность и эффективность для применения при гиперемезисе на ранних сроках беременности, и в 2013 году он был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и рекомендован в качестве препарата первой линии[7], однако доксиламин пока не доступен в Китае. ②Метоклопрамид (другое название: Гастрофлуан). Многоцентровое проспективное исследование показало, что применение метоклопрамида на ранних сроках беременности не увеличивало риск развития пороков развития плода или самопроизвольного аборта, и не было значительной разницы в массе новорожденных по сравнению с нормальным контролем[8]. Другое исследование с большим размером выборки показало, что метоклопрамид во время ранней беременности не увеличивает риск неонатальных врожденных дефектов, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти [9]. Недавнее исследование по оценке безопасности метоклопрамида во время беременности на очень большой выборке (более 1,2 миллиона случаев) подтвердило, что препарат не увеличивает риск врожденных пороков развития (включая аномалии нервной трубки, транспозицию крупных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетралогию Фаллота, сужение аорты, расщелину губы, расщелину неба, анальную атрезию или стеноз, короткие конечности), а также преждевременных родов и мертворождения [10]. (iii) Ондансетрон (другое название: эндансетрон): Антагонист рецепторов 5-гидрокситриптамина 3-го типа. Самый большой на сегодняшний день размер выборки (более 600 000) исследований безопасности ондансетрона при одноплодной беременности и на ранних сроках беременности не выявил повышенного риска самопроизвольного аборта, внутриутробной смерти, неонатальных врожденных пороков развития, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного или появления на свет детей младше гестационного возраста, хотя сообщалось о связи с расщелиной губы у плода. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) недавно пришла к выводу, что, хотя доказательств безопасности ондансетрона для плода недостаточно, абсолютный риск невелик, и его использование должно быть взвешено с учетом всех "за" и "против". С другой стороны, ондансетрон потенциально может увеличить риск удлинения интервала QT сердца, что может привести к развитию желудочковой тахикардии, поэтому FDA рекомендует, чтобы разовые дозы не превышали 16 мг, а также контролировать электролиты и ЭКГ при применении ондансетрона у пациентов с личной и семейной историей удлиненного интервала QT, сердечной недостаточности, гипокалиемии и гипомагниемии. Между тем, другое рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование подтвердило, что внутривенный метоклопрамид и ондансетрон обладают схожим противорвотным действием, но последний имеет меньшую частоту побочных эффектов, таких как сонливость, сухость во рту и кетоз мочи, чем метоклопрамид, который является еще одним вариантом для беременных женщин с hyperemesis gravidarum, поскольку он более безопасен для плода, обладает хорошим противорвотным действием и недорог. iv) Прометазин. Результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования показали, что противорвотная эффективность прометазина была практически такой же, как у метоклопрамида, но частота побочных эффектов у метоклопрамида была ниже, чем у прометазина [15]. Кроме того, в литературе сообщалось, что хотя применение ипрониазида на ранних сроках беременности не увеличивало частоту врожденных пороков развития, его дальнейшее использование на поздних сроках беременности может вызвать эффект отмены и экстрапирамидные реакции у новорожденного [4]. ⑤ Глюкокортикоиды. Исследования показали, что метилпреднизолон облегчает симптомы тяжелой рвоты, связанной с беременностью, но, учитывая связь применения препарата на ранних сроках беременности с расщелиной губы у плода [16-18], ACOG рекомендует избегать его применения в качестве препарата первой линии до 10 недель беременности и использовать только в качестве противорвотного средства последнего выбора у пациенток с трудноизлечимой тяжелой рвотой, связанной с беременностью [1]. (2) Часто используемые противорвотные средства при гиперемезисе гравидарум: см. таблицу 1. 4. Показания к прерыванию беременности. (1) Постоянная температура тела выше 38 °C; (2) Частота сердечных сокращений >120 уд/мин в состоянии покоя;
(3) Стойкая желтуха или протеинурия;
(4) Присутствует полиневрит и неврологические признаки;
(5) Внутричерепное или фундопликационное кровотечение, которое не улучшается при лечении;
(6) Развитие энцефалопатии Вернике.
V. Порядок применения лекарственных препаратов при гиперемезисе гравидарум
Процесс приема лекарств при гиперемезисе гравидарум.
VI. Прогноз и профилактика
Некоторые исследования пришли к выводу, что у беременных женщин с гиперемезисом нет повышенного риска низкой массы тела у потомства и нет существенных различий в перинатальных исходах по сравнению с беременными без гиперемезиса. Недавнее исследование с большим объемом выборки показало незначительное повышение риска развития преэклампсии у беременных с ранним началом гиперемезиса, 2-кратное повышение риска развития преэклампсии к 37 неделям беременности, 3-кратное повышение риска прерывания плаценты и 39%-ное повышение риска рождения детей младше гестационного возраста у тех, кто поступил в больницу с гиперемезисом в середине триместра (12-21 неделя), предполагая, что постоянный гиперемезис в середине триместра может быть связан с нарушением функции плаценты. Однако в большинстве случаев клиническое течение доброкачественное, и при правильном лечении состояние быстро улучшается и самопроизвольно проходит по мере прогрессирования беременности, при этом прогноз для матери и ребенка в целом благоприятный.
Лечение рвоты начинается с профилактики, и исследования показали, что прием поливитаминов во время зачатия может снизить необходимость медицинского лечения рвоты, поэтому рекомендуется прием поливитаминов в течение первых трех месяцев беременности, чтобы потенциально снизить частоту и тяжесть рвоты.