I. Ботулотоксин типа I
Доказательства
Исследования с контролем дозы для снятия спастичности нижних конечностей показали значительную корреляцию «доза-эффект» между кинетикой и кинематикой походки, при этом более высокие дозы показали более значительную активность дорсифлексии лодыжки и более длительную полезность, чем низкие дозы в положении стоя или при махах [2 (]1 Уровень доказательности I). Рандомизированные контролируемые исследования с использованием шкалы Gross Motor Function Test оценили результаты, показавшие, что ботулотоксин типа А значительно улучшил функцию нижних конечностей и улучшил походку [3-4 (]1 доказательство уровня I, 1 доказательство уровня II). В исследовании случай-контроль через 12 недель после лечения ботулотоксином типа А походка детей была проанализирована с помощью оценочной шкалы врача, которая показала значительное улучшение походки, причем баллы были в два раза выше, чем у нормального контроля [3 (]1 уровень доказательности I). Контролируемое исследование с использованием ботулотоксина типа А в сравнении с плацебо продемонстрировало значительное улучшение функции нижних конечностей в группе лечения по сравнению с группой плацебо [5-7 (]3 Уровень доказательности I).
Облегчение спастичности верхних конечностей
Исследования показали, что инъекции ботулотоксина типа А могут значительно улучшить функцию верхней конечности в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе [8-11 (]4 Уровень доказательности I). Комбинированная ОТ оказалась более эффективной, улучшив активное разгибание локтя и большого пальца, а также снизив тонус мышц запястья и локтя, но функциональные тесты на захват кисти показали лишь незначительное улучшение, а тесты на подбор монет не выявили значительного улучшения функции кисти [12 (]1 уровень доказательности II). Рандомизированное контролируемое исследование, изучавшее результаты повторных инъекций ботулотоксина типа А в верхние конечности в сочетании с ОТ по сравнению с лечением только ОТ, показало, что этот метод привел к стойкому снятию спастичности и что родители смогли почувствовать значительное улучшение состояния ребенка [9 (1 уровень доказательности I)]. Ретроспективные исследования показали низкий уровень серьезных нежелательных явлений при инъекциях ботулотоксина типа А [13 (]1 уровень доказательности I).
Рекомендации
Инъекции ботулотоксина типа А являются эффективным и безопасным методом лечения для снятия спастичности, и они более эффективны для снятия спастичности в нижних конечностях, чем для снятия спастичности в верхних конечностях (сила рекомендаций класса А).
II. Фенол, этанол
Доказательства
Топические инъекции этанола и фенола могут использоваться для снятия локализованной спастичности у детей с церебральным параличом [14-16 (]3 Уровень доказательности IV). В литературе нет сообщений с 1971 года, но о применении топических инъекций этанола, фенола и ботулотоксина типа А соответственно для лечения спастичности все же сообщалось экспертами на Международном обществе физической медицины и реабилитации в 2014 году.
Рекомендации
Ботулотоксин типа А может использоваться в комбинации с ботулотоксином типа А для снятия локальной спастичности у детей с церебральным параличом (рекомендуемая сила D).
Диазепам
Доказательства
Большая выборка рандомизированных контролируемых исследований показала дозозависимое снижение мышечного тонуса, увеличение пассивного диапазона движения и увеличение объема волевых движений после 3 недель лечения диазепамом, но без значительного функционального улучшения [17 (]1 уровень доказательности I). Диазепам в сочетании с дантроленом обеспечил значительное облегчение спастичности по сравнению с группой плацебо [18 (]1 уровень доказательности II). Сообщалось также, что диазепам улучшает поведение и координацию у детей с церебральным параличом [19 (1 уровень доказательности II)].
Рекомендации
Кратковременное применение диазепама облегчает глобальную спастичность у детей с церебральным параличом (уровень рекомендаций А) и эффективно в сочетании с дантроленом (уровень рекомендаций В).
IV. Дантролен
Доказательства
Дантролен улучшает сухожильные рефлексы и уменьшает ножницеобразную походку [20 (]1 уровень доказательности II). О значительном влиянии дантролена на спастичность, локомоцию и мышечную силу не сообщалось [21 (]1 уровень доказательности I); однако другое исследование в той же дозе (4-12 мг/кг в день) показало, что дантролен уменьшил спастичность и, хотя не было улучшения в грубой моторной функции, деятельности повседневной жизни (включая координацию при одевании и приеме пищи, контроль конечностей во время добровольной игры), но не было. выносливость и свобода движений) значительно улучшились [22 (1 уровень доказательности II).
Рекомендации
Дантролен улучшает сухожильные рефлексы, походку «ножницы» и повседневную жизнедеятельность (сила рекомендации класса B).
Дантролен снимает спастичность при церебральном параличе, но является спорным препаратом (рекомендуемая сила класса B).
В. Баклофен
Доказательства
Результаты исследований перорального баклофена были менее последовательными: результаты одного двойного слепого перекрестного исследования с использованием доз 10-60 мг в день показали, что баклофен уменьшил спастичность, о чем свидетельствует увеличение пассивной подвижности суставов, но не было значительного функционального улучшения у детей, которые могли ходить самостоятельно [23 (1 уровень доказательности II); другое двойное слепое перекрестное исследование с использованием плацебо, используя ту же дозу и возрастной группы и оцененных с помощью шкалы Aim Reach, было выявлено улучшение результатов, однако применение модифицированной шкалы Тардье и педиатрической оценки инвалидности (Pediatric Evaluation of Disabilityinventory, PEDI) для оценки детей не выявило значительного улучшения спастичности или функции [24 (]1 уровень доказательности II). Интратекальный баклофен обеспечивал длительное снятие спастичности и улучшение двигательных функций у детей с церебральным параличом [25-30 (]1 доказательство уровня III, 5 доказательств уровня IV). Побочные эффекты интратекального баклофена включают утечку спинномозговой жидкости, отказ катетера и инфекцию мягких тканей [31 (1 уровень доказательности II)].
Рекомендации
Пероральный баклофен снимает спастичность и увеличивает пассивную подвижность суставов у детей с церебральным параличом и остается несколько спорным (сила рекомендации класса B).
Интратекальный баклофен может снять спастичность и улучшить двигательную функцию у детей с церебральным параличом, при этом необходимо предотвратить побочные эффекты (сила рекомендации класса С).
VI. Тизанидин
Доказательства
В небольшой выборке плацебо-контролируемых исследований с использованием тизанидина в дозе 0,05 мг/кг в сутки в течение 2 недель было выявлено уменьшение спастичности, улучшение осанки и сухожильных рефлексов, однако функциональная оценка не проводилась, побочных эффектов не отмечалось, функция печени была в норме. Считается, что препарат имеет потенциальное применение в лечении детей с церебральным параличом для облегчения спастичности [32 (]1 Уровень доказательности II).
Рекомендации
Тизанидин уменьшает спастичность (сила рекомендации класса B).
VII. Леветирацетам
Доказательства
Исследования, показавшие применение монотерапии леветирацетамом у 2 детей с непроизвольным двигательным церебральным параличом, продемонстрировали впечатляющие улучшения в контроле равновесия и мелкой моторике с использованием видео и визуальных аналоговых шкал для оценки результатов, не было отмечено побочных эффектов, а эффект лечения сохранялся более 26 месяцев [33 (]1 месяц или более [33 (]1 уровень доказательности IV).
Рекомендации
Леветирацетам улучшает контроль равновесия и движения мелкой моторики у детей с непроизвольным двигательным церебральным параличом (уровень убедительности рекомендаций D).
VIII. Бисфосфонаты, витамин D и кальциевые добавки
Доказательства
Рандомизированные, плацебо-контролируемые клинические исследования показывают, что аминодифосфат натрия улучшает минеральную плотность костной ткани у детей с церебральным параличом, является безопасным и очень эффективным методом [34 (]1 уровень доказательности I) и снижает риск переломов [35 (]1 уровень доказательности II). Пероральный аллантоинат натрия 1 мг/кг/неделю может лечить остеопороз у детей с церебральным параличом в комбинации с положительной эффективностью [36 (]1 уровень доказательности II). Детям, принимающим сопутствующие противоэпилептические препараты, необходимо потреблять большее, чем обычно, рекомендуемое количество витамина D и добавок кальция для поддержания минеральной плотности костной ткани [37 (1 уровень доказательности III)].
Рекомендации
Дисодиум амилорид улучшает минеральную плотность костной ткани у детей с церебральным параличом (сила рекомендации класса А).
Пероральный аллантоинат натрия может использоваться для лечения комбинированного остеопороза у детей с церебральным параличом (сила рекомендации класса B).
Детям с церебральным параличом, принимающим противоэпилептические препараты, требуется более высокое, чем обычно, рекомендуемое потребление витамина D и добавок кальция (уровень С).
IX. Фактор роста нервов
Доказательства
Фактор роста нервов способен способствовать выживанию нейронов, направленной регенерации аксонов, выработке миелина и способствовать эффективному соединению для восстановления сенсорных, моторных и когнитивных функций. Сообщалось, что мышиный фактор роста нервов эффективен при инсульте, черепно-мозговой травме, травме спинного мозга, периферической невропатии и повреждении периферических нервов, а также при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии [38-40 (]3 Уровень доказательности II). Изучалось, что фактор роста нервов улучшает моторное и интеллектуальное развитие при детском церебральном параличе, а также улучшает мышечный тонус, постуральные аномалии и рефлекторные нарушения [41-44 (] 4 уровень доказательности IV). Однако для проведения контролируемых исследований в больших когортах не хватает доказательного медицинского обоснования.
Рекомендации
Фактор роста нервов может использоваться для лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии, повреждений спинного мозга и периферических нервов. Для его использования в лечении церебрального паралича не хватает доказательных исследований на больших выборках (сила рекомендаций — D).
Раздел V. Хирургическое лечение
I. Ортопедическая хирургия
Доказательства
Существуют различные ортопедические хирургические методы лечения ДЦП. Удлинение сухожилий, перенос сухожилий и ротационная остеотомия являются распространенными ортопедическими хирургическими методами лечения прогрессирующих поражений опорно-двигательного аппарата при ДЦП. Правильный выбор времени для ортопедической операции может снять мышечный спазм, сбалансировать силу мышц, исправить деформацию, скорректировать отрицательную линию тяжести конечности, улучшить двигательную функцию и создать благоприятные условия для реабилитационного лечения.
Ортопедическая хирургия верхних конечностей при церебральном параличе является сложной и ответственной задачей и направлена на восстановление способности выполнять повседневную деятельность, двигательной функции и улучшение внешнего вида руки. Ортопедические операции при ДЦП включают: операцию по инверсии большого пальца, бранхотомию локтевого нерва, межкостной мышцы, мышцы-сгибателя мизинца, пястной межкостной мышцы, сращение запястья, пересадку локтевого сгибателя запястья, ротацию передней круговой мышцы и др. Отсутствуют достоверные данные, подтверждающие эффективность любой из ортопедических процедур на верхних конечностях [1-3 (3 уровень доказательности IV).
Спинальная ортопедическая хирургия сколиоза при церебральном параличе является более сложной, и возникают трудности в определении необходимости операции и метода ее проведения. Если у пациента угол Кобба при сколиозе составляет 40° или более, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве, чаще всего со сращением позвонков. При церебральном параличе с неврологическим сколиозом [4-7 (]2 уровень доказательности III, 2 уровень доказательности IV) возможно слияние позвонков для исправления деформации позвоночника и коррекции наклона таза. Во избежание серьезных осложнений во время операции рекомендуется применение шейных/мозговых соматосенсорных вызванных потенциалов для мониторинга позвоночника. Сращивание позвоночника может вызвать дисфункцию пищеварительной системы и гетеротопическую оссификацию после операции, поэтому следует избегать одновременного проведения операций на тазобедренном суставе и позвоночнике.
Ортопедическая хирургия нижних конечностей: во время развития церебрального паралича часто возникает аномальная походка, а в костях и суставах нижних конечностей могут возникать различные контрактурные деформации. Основной принцип ортопедической хирургии нижних конечностей заключается в коррекции линии силы и балансировке мышечной силы.
(1) Суставная ортопедическая хирургия: вывих бедра чаще встречается при спастическом церебральном параличе, но до сих пор нет единого мнения о сроках и прогнозе хирургического вмешательства. Комплексная операция эффективна при лечении спастического вывиха бедра. Хирургический метод — ротационная остеотомия бедренной кости + эндопротезирование бедра/остеотомия таза. Остеотомия таза подходит для детей в возрасте 1-6 лет, с ацетабулярным индексом менее 45° и базовой адаптацией размера головки бедра к вертлужной впадине. Операция по высвобождению мягких тканей в сочетании с ротационной остеотомией бедра может исправить ротацию таза при ДЦП, ацетабулопластика в сочетании с остеотомией бедра и высвобождением мягких тканей может улучшить деформацию головки бедра у детей с ДЦП, а операция по высвобождению основного люмбалиса и связанных с ним мягких тканей в сочетании с укорочением проксимального отдела бедра и остеотомией Киари эффективна у подростков или взрослых с ДЦП, которые имеют подвывих и испытывают боль [8-15(]. (2 доказательства III уровня, 6 доказательств IV уровня). Тотальная артропластика тазобедренного сустава выполнима при ДЦП с тяжелыми нарушениями тазобедренного сустава, а артропластика проксимальной резекции бедренной кости может быть эффективна у пациентов со спастическим ДЦП с болью и вывихом бедра. Односторонняя операция на тазобедренном суставе относительно противопоказана пациентам с тяжелой спастической биплегией или квадриплегией, а также не показана пациентам младше 6 лет и пациентам с легким вывихом бедра. Операции на мягких тканях у детей со спастическим церебральным параличом, включая рассечение большой мышцы psoas, пересадку psoas-rectus femoris, простое рассечение приводящей мышцы и рассечение приводящей мышцы в сочетании с закрытой нейрэктомией, могут снизить частоту вывиха бедра и предотвратить спастический вывих бедра [16-18 (]1 уровень доказательности II, 1 уровень доказательности III, 1 уровень доказательности IV). Освобождение мягких тканей не рекомендуется при церебральном параличе с нестабильностью тазобедренного сустава. Традиционная хирургия мягких тканей, хотя и не уменьшает гипертонию, может исправить фиксированные контрактуры и деформации. При деформации сгибания бедра часто используется высвобождение поясничной мышцы и высвобождение rectus femoris. При деформации аддукции бедра часто используется разрез аддуктора или комбинация с передней ветвью нерва закрытого отверстия. Операция по высвобождению мягких тканей может улучшить походку у детей с церебральным параличом. Пересадка внутренней короткой мышцы и тонкой мышцы бедра может исправить ножницеобразную походку, а пересадка rectus femoris и операция на мышцах пуповины может увеличить длину походки [19-21 (]1 уровень доказательности III, 2 уровень доказательности IV).
(2) Ортопедическая хирургия колена: пересадка Rectus femoris и хирургия N-образного канатика могут быть использованы для лечения спастического церебрального паралича с мобильностью путем увеличения угла разгибания колена и увеличения длины шага в положении стоя. Передача Rectus femoris возможна при церебральном параличе с ригидной походкой [22-23 (]2 уровень доказательности III). Когда диапазон движения колена при ДЦП составляет менее 80% от нормы, следует выполнить пересадку прямой мышцы бедра, а дистальный релиз прямой мышцы бедра выполнять не следует. Проксимальный релиз прямой мышцы бедра не улучшает сгибательные контрактуры бедра и аномалии походки при спастическом церебральном параличе. Перенос дистальной прямой мышцы бедра при церебральном параличе IV степени по GMFCS увеличивает послеоперационное сгибание колена, а перенос дистальной прямой мышцы бедра не показан при церебральном параличе IV степени по GMFCS. Медиальное и латеральное удлинение мышцы Северного канатика при спастическом церебральном параличе улучшает угол N ямки, увеличивает максимальный угол разгибания колена в вертикальном положении и улучшает способность ходить и двигательную функцию, но риск гиперэкстензии колена выше, чем при медиальном удлинении мышцы Северного канатика [24-27] (2 доказательства III уровня, 2 доказательства IV уровня). Ортопедия мягких тканей плюс скобы внешней фиксации Илизарова при спастическом церебральном параличе с тяжелой деформацией сгибания колена позволяют достичь более удовлетворительных результатов.
(3) Ортопедическая хирургия лодыжек: удлинение ахиллова сухожилия проводится при спастическом церебральном параличе с подковообразной стопой для коррекции деформации и улучшения спастичности [28-32 (]1 уровень доказательности II, 2 уровень доказательности III, 2 уровень доказательности IV). При церебральном параличе удлинение ахиллова сухожилия эффективно, но сила трицепса снижается, что требует использования скоб с реакцией на грунт. Гемиплегия, негемиплегический церебральный паралич, требующий односторонней операции, и церебральный паралич, не требующий поздней операции, имеют наилучшие результаты при удлинении ахиллова сухожилия. При ДЦП с фиксированной и динамической косолапостью требуется удлинение фасции гастрокнемиуса, удлинение гастрокнемиуса-фибуляриса и удлинение трехглавой икры. Дети с гемиплегическим церебральным параличом со спастической деформацией косолапости имеют право на частичную пересадку задней большеберцовой мышцы и удлинение сухожилия. Дети с биплегическим и квадриплегическим церебральным параличом в возрасте до 8 лет или те, кто не может самостоятельно ходить в обществе, не должны подвергаться операции на задней большеберцовой мышце. При косолапости при ДЦП консервативное лечение и операция на мягких тканях обычно рассматриваются до 6-летнего возраста, в то время как детям старшего возраста для исправления косолапости следует проводить костную операцию. Внесуставное соединение субтазального сустава может исправить задний вальгус стопы при ДЦП [33-38 (]3 уровень доказательности III, 3 уровень доказательности IV), улучшить спастическую деформацию плоскостопия при ДЦП и исправить вальгус средней части стопы, но оно не исправляет вальгусную деформацию стопы в сочетании с тяжелой деформацией абдукции переднего отдела стопы и не исправляет ротацию переднего отдела стопы назад или плантарную флексию пятки. Модифицированное соединение субтазального сустава эффективно при дорсальном талокальном подвывихе у детей с церебральным параличом.
(4) Одномоментная многоуровневая хирургия (SEMS) под одной анестезией: SEMS, также известная как многосайтовая хирургия или хирургия улучшения походки, относится к коррекции мягких тканей и костных деформаций в нескольких областях под одной анестезией. SEMS рекомендуется при спастическом церебральном параличе с подвижностью для улучшения статических контрактур и двигательной функции колена, улучшения двигательной функции, походки, подвижности, грубой двигательной функции и качества жизни у детей с высокой удовлетворенностью родителей после операции [39-48 (]5 доказательств уровня II, 2 доказательства уровня III, 3 доказательства уровня IV). Долгосрочные результаты SEMS у детей старшего возраста с церебральным параличом хорошие. SEMS при спастической биплегии с тяжелыми аномалиями походки улучшает походку ребенка только в краткосрочной перспективе, и многим пациентам требуются другие хирургические методы лечения. У детей с церебральным параличом, которым проведено SEMS верхних конечностей, не наблюдается значительного улучшения способности к разгибанию хвата по сравнению с детьми без операции [49 (1 уровень доказательности III).
Рекомендации
Сращивание позвоночника является методом лечения нейромышечного сколиоза церебрального паралича (уровень рекомендаций C).
Комплексные хирургические варианты (хирургия мягких тканей в сочетании с ротационной остеотомией бедра, инверсионная ротационная остеотомия бедра в сочетании с эндопротезированием тазобедренного сустава/остеотомией таза) являются вариантом лечения пациентов со спастическим вывихом бедра при церебральном параличе (степень убедительности рекомендаций C).
Хирургия мягких тканей является одним из вариантов лечения для предотвращения вывиха бедра при спастическом церебральном параличе (рекомендуемый уровень интенсивности C).
Хирургия мягких тканей — это вариант лечения для исправления фиксированных контрактур и деформаций нижних конечностей и улучшения аномальной походки (класс C для рекомендуемой интенсивности).
Перенос Rectus femoris является одним из вариантов лечения ДЦП с ригидной походкой (рекомендуется уровень интенсивности C).
Удлинение шнура является одним из вариантов лечения для улучшения подвижности колена при спастическом церебральном параличе (рекомендуется интенсивность C).
Удлинение ахиллова сухожилия является одним из вариантов лечения спастической подковообразной деформации стопы при ДЦП (рекомендуется уровень интенсивности С).
Внесуставное сращение субтазального сустава является одним из вариантов лечения церебрального паралича с деформацией косолапости (рекомендуется уровень интенсивности С).
Это вариант для улучшения походки при спастическом церебральном параличе с подвижностью (рекомендуется интенсивность B).
II. Ризотомия задней ветви спинномозгового нерва
Доказательства
Селективная задняя ризотомия (SPR/selectivedorsalrhizotomy (SDR)) требует выбора задних корешковых сегментов L2-L5 и S1 в соответствии с конкретной ситуацией ребенка и местом возникновения спастичности, а также контроля электростимуляции и личного опыта для селективного выбора Правильный выбор пациента имеет решающее значение для успеха процедуры. Ризотомия заднего спинномозгового нерва эффективна в снижении спастичности, улучшении функции и повышении способности ходить при умеренном и тяжелом спастическом церебральном параличе, с положительным долгосрочным эффектом на физическое агентство и функциональные домены церебрального паралича [50-57 (]2 доказательства уровня I, 5 доказательств уровня III, 1 доказательство уровня IV). Ризотомия заднего спинномозгового нерва, вероятно, наиболее эффективна при церебральном параличе у детей в возрасте 3-8 лет, степени III-IV по GMFCS [58 (]1 уровень доказательности I), однако у детей со II-III степенью GMFCS наблюдается минимальное долгосрочное улучшение, а у детей с IV-V степенью GMFCS долгосрочное устойчивое улучшение отсутствует [59 (]1 уровень доказательности III). Ризотомия задних спинномозговых нервов целесообразна при спастической биплегии, легкой тетраплегии, церебральном параличе, которые не поддаются лечению интратекальным баклофеном или не отвечают на фармакологическое лечение. Ризотомия задних спинномозговых нервов противопоказана детям со спастической тетраплегией, требующей передвижения в инвалидной коляске, и умственной отсталостью, церебральным параличом старше 10 лет, дистонией, поздней дискинезией и атаксией. Селективная ризотомия заднего шейного нерва может снять спастичность верхних конечностей и улучшить функцию конечностей, но у некоторых пациентов после операции остаются такие деформации, как сгибание локтя, ротация предплечья и сгибание запястья. Во время задней ризотомии следует проводить интраоперационный электрофизиологический мониторинг. Задняя ризотомия влияет на стабильность поясничного отдела позвоночника у детей с церебральным параличом, с такими послеоперационными деформациями позвоночника, как гиперлордоз, отрыв позвонков и соскальзывание позвонков. Могут возникнуть такие осложнения, как бронхоспазм, пневмония, задержка мочи и потеря чувствительности [60-61 (]2 Уровень доказательности III).
Рекомендации
Ризотомия задних спинномозговых нервов является одним из вариантов лечения спастического церебрального паралича у детей 3-8 лет, нижние конечности III-IV степени по GMFCS, но показания должны строго контролироваться (сила рекомендаций — оценка А).
III. Интратекальное введение баклофена
Доказательства
Интратекальная баклофентерапия (IBT) эффективна при трудноизлечимом спастическом церебральном параличе, обеспечивая антиспастическое действие, улучшение речи, коммуникации и контроля слюноотделения, уменьшение кишечных расстройств, положительное влияние на боль и двигательный дефицит, улучшение походки, повышение комфорта в инвалидных колясках для детей с церебральным параличом, которые испытывают трудности с обычной антиспастической терапией, и улучшение простоты ухода. Интратекальный баклофен безопасен и эффективен при лечении пациентов с тяжелой спастичностью, пациентов, рефрактерных к обычной пероральной терапии, и пациентов со смешанным церебральным параличом [62-67 (]3 доказательства II уровня, 3 доказательства IV уровня). Частота осложнений после лечения интратекальным баклофеном составила 44%, частота вторичной инфекции — 73%, а частота осложнений и хирургического лечения — 31%.
Рекомендации
Интратекальный баклофен является одним из вариантов лечения детей с тяжелой формой спастического церебрального паралича (сила рекомендации класса С).
IV. Минимально инвазивная хирургия периферических нервов
Доказательства
Селективная периферическая невротомия (большеберцовый нерв, седалищный нерв, кожно-мышечный нерв, срединный нерв, локтевой нерв, парамедианный нерв, передние и задние корешки спинномозговых нервов в шейном и пояснично-крестцовом сегментах) является безопасной и эффективной хирургической процедурой для лечения спастического церебрального паралича, снижая мышечный тонус, исправляя спастические деформации и улучшая двигательную функцию [68-69 (]2 Уровень доказательности IV). Селективная периферическая нейротомия может снять спастичность и улучшить функцию при спастическом церебральном параличе, когда консервативное лечение не дало результатов [70-73 (4 уровень доказательности IV). Селективная бранхотомия большеберцового нерва при спастической косолапости при церебральном параличе снижает мышечный тонус. Селективное рассечение бедренного нерва улучшает жесткость коленного сустава и увеличивает подвижность колена, вызванную спастичностью квадрицепса. Селективная невротомия периферических нервов для лечения спастичности нижних конечностей, при этом у некоторых пациентов наблюдается снижение мышечной силы и онемение конечностей. Существует недостаток достоверных доказательств в поддержку эффективности минимально инвазивных процедур на периферических нервах, таких как селективная невротомия для наружных ротаторов плеча, ризотомия нерва С7, ризотомия нерва С8 и чрескожное радиочастотное разрушение дорсального корешкового ганглия [74 (]1 уровень доказательности IV). Селективная невротомия наружных ротаторов плеча снимает мышечную спастичность у детей с ДЦП; рассечение нервного корешка C7 и пересадка контралатерального здорового нервного корешка C7 в средний ствол пораженного плечевого сплетения частично снимает спастичность сгибателей и повышает силу разгибателей при ДЦП; рассечение нервного корешка C8 не обеспечивает длительного снятия спастичности рук при ДЦП, а лечение спастичности является неэффективным [75 (]1 Уровень доказательности IV). Чрескожное радиочастотное разрушение дорсального ганглия при церебральном параличе с тяжелой болезненной спастичностью при сгибании/разгибании бедра улучшает спастичность, боль и облегчает уход [76 (]1 уровень доказательности IV).
Рекомендации
Селективная частичная диссекция периферических нервов является одним из вариантов лечения спастического церебрального паралича, когда консервативное лечение не дало результатов (сила рекомендаций D).