Вульгарные угри — самое распространенное заболевание, с которым дерматологи сталкиваются в клинической практике. Оно поражает около 80% подростков и молодых взрослых и сохраняется в зрелом возрасте, особенно у женщин. Многофакторный патогенез акне часто требует лечения комбинацией топических ретиноидов, перекиси бензоила и антибиотиков.
Эти режимы дозирования направлены на 3 из 4 факторов патогенеза акне.
(1) образование фолликулярных кератиновых пробок и микрокомедонов
(2) Бактерии
(3) Воспаление
Четвертым фактором, способствующим образованию акне, является чрезмерная выработка кожного сала. Существует ограниченное лечение, направленное на прекращение выработки и выделения кожного сала. Было показано, что изотретиноин, спиронолактон и комбинированные оральные контрацептивы уменьшают выделение кожного сала. Спиронолактон широко назначается дерматологами, но не одобрен FDA для лечения акне. Многие дерматологи сейчас назначают комбинированные оральные контрацептивы, три из которых одобрены FDA для лечения акне. Некоторые дерматологи по-прежнему неохотно назначают эти препараты, даже в качестве одного из вариантов лечения акне. Ниже будет рассмотрен механизм действия комбинированных оральных контрацептивов при акне, а также их потенциальные риски и преимущества. Кроме того, будут рассмотрены потенциальные «дорожные препятствия», в том числе необходимость обследования органов малого таза и/или мазка Пап-мазка для повышения безопасности назначения комбинированных оральных контрацептивов.
Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов при лечении акне вульгарис
Андрогены способствуют массовому образованию акне из-за закупорки сальных желез. Андрогены связываются с андрогенными рецепторами, расположенными в сальных железах, увеличивая выработку и выделение кожного сала. Андрогенные рецепторы также присутствуют в волосяных фолликулах и при связывании могут способствовать образованию микрокомедонов. Если активность андрогенов может способствовать развитию acne vulgaris, то блокада андрогенов улучшит состояние акне.
Существует 4 способа полностью блокировать роль андрогенов в развитии акне.
(1) снижение количества андрогенов, вырабатываемых гонадами.
(2) блокирование рецепторов андрогенов.
(3) снижение уровня свободного, несвязанного и биодоступного тестостерона путем увеличения глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG)
(4) ингибирование активности 5α-редуктазы для подавления превращения слабых андрогенов в более сильные андрогены.
Комбинированные оральные контрацептивы представляют собой смесь этинилэстрадиола (ЭЭ) и прогестерона. Дозы ЭЭ и прогестерона в каждой таблетке разные. Хотя некоторые прогестероны обладают андрогеноподобным действием, в сочетании с ЭЭ в итоге получается антиандроген. В частности, комбинированные оральные контрацептивы приводят к снижению уровня гонадотропинов, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и гормона роста фолликула (ФСГ). Это блокирует овуляцию и блокирует ЛГ-индуцированную выработку андрогенов яичниками. ЭЭ также увеличивает печеночный синтез SHBG, который связывает свободный тестостерон, чтобы он не мог преобразовываться в дигидротестостерон или связываться с рецепторами андрогенов. Некоторые прогестероновые факторы также ингибируют 5α-редуктазу, которая превращает тестостерон в более активный дигидротестостерон. Дроспиренон — единственный прогестерон, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для блокирования рецепторов андрогенов, и является настоящим антиандрогенным препаратом, хотя и не входит в состав ЭЭ.
В США дроспиренон выпускается в 2 упаковках.
Первая содержит 30 мкг ЭЭ и 3 мг дроспиренона (Yasmin®, Bayer, Montville, NJ).
Другая содержит 20 мкг ЭЭ и 3 мг дроспиренона (Yaz®, Bayer, Montville, NJ). Последний одобрен FDA для лечения умеренной формы акне.
Оральные контрацептивы, одобренные FDA для лечения умеренного акне вульгарис
Ряд комбинированных оральных контрацептивов был изучен для лечения акне вульгарис. Три из них одобрены FDA для лечения умеренного акне вульгарис: Ortho Tri-cyclen® (McNeil Janssen Pharmaceuticals, Raritan, NJ), Estrostep® (Warner-Chilcott, Rockaway, NJ) и Yaz® (Таблица 1).
(Таблица 1).
Ortho Tri-cyclen® содержит 35 мкг ЭЭ и постепенно увеличивающееся количество прогестерона оксима норэтиндрона. Одобрен FDA в 1997 году для лечения умеренного акне.
Эстростеп® содержит 20 мкг ЭЭ в первые 5 дней, 30 мкг в следующие 7 дней и 35 мкг в последние 9 дней. Прогестерон в Эстростепе® — норэтиндрона ацетат, который был одобрен FDA в 2001 году для лечения акне.
Yaz® — комбинированный оральный контрацептив, недавно одобренный FDA для лечения акне средней степени тяжести. Он содержит 20 мкг ЕЕ и 3 мг дроспиренона и принимается 24/4. Он был одобрен в 2007 году для лечения акне.
Риски комбинированных оральных контрацептивов
Комбинированные оральные контрацептивы связаны с некоторыми потенциальными рисками. Они повышают риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у женщин. Этот риск зависит от возраста и дозы препарата. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) утверждает, что дозы комбинированных оральных контрацептивов, содержащие менее 50 мкг ЭЭ, не связаны с риском ВТЭ.
Сообщалось о повышенном риске инфаркта миокарда (МИ) при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Как и многие другие потенциальные риски комбинированных оральных контрацептивов, риск инфаркта миокарда зависит от возраста. Комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны курящим женщинам старше 35 лет.
Комбинированные оральные контрацептивы также повышают риск ишемического и геморрагического инсульта. Это также зависит от возраста и дозы.
Потенциальный повышенный риск развития рака молочной железы у пользователей комбинированных оральных контрацептивов был подробно изучен.
Рак шейки матки также может быть связан с использованием комбинированных оральных контрацептивов. Относительный риск развития рака шейки матки за 4 года приема комбинированных оральных контрацептивов составляет 1,33. Относительный риск увеличивается до 1,48 для 8 лет приема комбинированных оральных контрацептивов.
Преимущества комбинированных оральных контрацептивов
Существует также множество потенциальных преимуществ для пользователей комбинированных оральных контрацептивов. К ним относятся регуляция менструального цикла, уменьшение сопутствующей кровопотери и анемии, снижение образования кист яичников и внематочной беременности. Они также уменьшают фиброкистозные изменения молочных желез, воспалительные заболевания органов малого таза, а также рак эндометрия и яичников.
Хотя эти препараты назначаются для лечения акне, их несомненным преимуществом является контрацепция.
Рецептурные комбинированные оральные контрацептивы для лечения акне
Отбор пациентов
В таблице 2 перечислены лица, которые не являются кандидатами на применение комбинированных оральных контрацептивов. История приема лекарств и измерение артериального давления помогут выявить этих людей. Комбинированные оральные контрацептивы не рекомендуются женщинам, которые беременны или находятся в течение 6 месяцев после родов. Кроме того, рак молочной железы в настоящее время, женщины старше 35 лет, курящие более 15 сигарет в день, и женщины с высоким кровяным давлением являются противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов. Комбинированные оральные контрацептивы также противопоказаны пациентам с текущей или предыдущей историей тромбоза глубоких вен и/или легочной эмболии, длительным торможением после серьезной операции, сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. Женщины любого возраста с мигренью, сопровождающейся неврологическими симптомами, или старше 35 лет с любым типом мигрени подвергаются повышенному риску при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Наконец, применение комбинированных оральных контрацептивов противопоказано пациентам с активным гепатитом, тяжелым циррозом печени, доброкачественными или злокачественными опухолями печени. Противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, также являются почечная недостаточность, гиперальдостеронизм и гиперкалиемия.
Обучение/консультирование пациентов
Важно информировать пациентов о целесообразности применения комбинированных оральных контрацептивов, обращать внимание на возможные побочные эффекты и устанавливать соответствующие ожидаемые результаты. Существует три варианта начала лечения комбинированными оральными контрацептивами: (1) начать прием комбинированных оральных контрацептивов в первый день следующей менструации, (2) начать прием комбинированных оральных контрацептивов во время или в первое воскресенье после следующей менструации и (3) комбинированные оральные контрацептивы можно принимать сразу после получения отрицательного теста на беременность. Вариант 1 является наиболее часто используемым методом, и именно он задокументирован в процедуре управления рисками, связанными с изотретиноином.
Важно напомнить пациентам о необходимости ежедневного приема комбинированных оральных контрацептивов, хотя они не используются для контрацепции. Нерегулярный прием может привести к неожиданному кровотечению, а также к невозможности достижения желаемого результата в лечении акне или контрацепции. Нерегулярные кровотечения или появление кровяных пятен в течение 3 месяцев после начала лечения являются нормальным явлением, но при продолжении лечения они исчезнут. Если таблетка потеряна или забыта, пациент должен как можно скорее принять замену забытой таблетки. Иногда можно принять 2 таблетки вместе, если забыта целая. Пациенткам также следует напомнить, что комбинированные оральные контрацептивы не предотвращают заболевания, передающиеся половым путем. Другие побочные реакции, о которых сообщалось, включают тошноту, изменения настроения и болезненность груди. Увеличение веса, сопровождающее прием комбинированных оральных контрацептивов, если и присутствует, то умеренное. Побочные реакции, кроме кровянистых выделений, уменьшаются при снижении ЭЭ.
Комбинированные оральные контрацептивы не обеспечивают быстрого улучшения акне. Пациенткам необходимо объяснить, что для улучшения состояния акне комбинированным пероральным контрацептивам требуется не менее 3 месяцев. В течение этого 3-месячного периода важна комбинированная терапия, которая может значительно уменьшить акне.
Физикальное обследование: Ранее, в течение многих лет, перед получением рецепта на комбинированный оральный контрацептив требовалось обследование органов малого таза. Теперь долгосрочные данные о применении и безопасности этих препаратов смягчили эти ограничения.
Потенциальные лекарственные взаимодействия
Рифампицин и ашвагандха — единственные противоинфекционные факторы, которые взаимодействуют с комбинированными оральными контрацептивами. Они усиливают метаболизм комбинированных пероральных контрацептивов через путь цитохрома p450 (CYP)3A4. Нет данных о взаимодействии между антибиотиками, обычно используемыми для лечения акне вульгарис, и комбинированными пероральными контрацептивами. Некоторые противоэпилептические препараты, включая карбамазепин и фенитоин натрия, также взаимодействуют через CYP
3A4 и комбинированные оральные контрацептивы, что увеличивает частоту неудач комбинированных оральных контрацептивов.
Как я назначил комбинированные оральные контрацептивы для лечения акне
Хотя комбинированные оральные контрацептивы могут быть эффективными в лечении акне и дают пациентам много преимуществ, они редко используются в качестве монотерапии. По моему опыту, их часто сочетают с топическими ретиноидами, топической перекисью бензоила и антибиотиками. Как правило, комбинированные оральные контрацептивы назначают только после того, как акне не удалось вылечить обычными методами. Любая женщина, при отсутствии известных противопоказаний, может добавить комбинированный оральный контрацептив. Я использую комбинированные оральные контрацептивы у женщин, которые хотят использовать противозачаточные средства или отрегулировать свой менструальный цикл.
У других женщин и девочек-подростков я использую комбинированные оральные контрацептивы, когда
(1) Традиционные методы лечения неэффективны в борьбе с акне.
(2) акне носит циклический характер и совпадает с менструальным циклом
(3) пациентка жалуется на слишком жирную кожу и/или рассматривает возможность комбинированной терапии с изотретиноином. Большинство таких пациенток не имеют клинически значимого избытка андрогенов и не нуждаются в лабораторной оценке перед началом приема комбинированного орального контрацептива. Женщины со значительным избытком андрогенов, включая гирсутизм и нерегулярные менструации, требуют лабораторного обследования перед началом приема комбинированных пероральных контрацептивов. Исходные лабораторные показатели включали свободный и общий тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат, ЛГ и фолликулостимулирующий гормон.
Заключение
Комбинированные оральные контрацептивы являются важным дополнительным средством лечения акне у всех женщин, у которых нет известных противопоказаний. Ее полный антиандрогенный эффект эффективен для улучшения акне и обеспечивает множество других преимуществ для пациенток. Как и в случае с любым другим лекарством, существуют потенциальные побочные эффекты, связанные с применением комбинированных оральных контрацептивов. Изучая потенциальные риски/полезные эффекты и подбирая подходящих пациентов, дерматологи должны стать экспертами в назначении этих препаратов. При правильном применении комбинированные оральные контрацептивы могут быть эффективными, безопасными и легко переносимыми препаратами для лечения вульгарных угрей.
Должны ли дерматологи назначать гормональные контрацептивы при акне? Ответ абсолютно положительный.