С развитием индустриального общества число пациентов с электротравмой растет с каждым годом. Электротравмы уникальны, имеют вход и выход, сопровождаются повреждениями сосудов, вторичным тромбозом и т.д., что может легко вызвать углубление раны и обнажение глубоких тканей, что приводит к высокой частоте ампутаций и смертности. С 2009 г. мы пытаемся использовать свободную пересадку переднебокового бедренного лоскута для закрытия глубокой раны при электротравме на ранней стадии и добились хороших клинических результатов, которые представлены ниже. 1. Объекты и методы 1.1. Клинические данные В этой группе было 12 пациентов, из них 10 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 32 до 60 лет. Травмирующий ток был от 1000 до 10000 В. Места глубокой травмы: голова, запястье, дорсум стопы, коленный сустав и т.д., все травмы III-IV степени. Площадь дефекта составляла от 225×400 до 625×250 мм. Все пациенты поступили в наше отделение сразу после травмы. 1.2. Хирургическое лечение Операция проводилась в два этапа, включающих одноэтапную некрэктомию и двухэтапное восстановление свободным лоскутом. После поступления пациентов в стационар и проведения плановой противошоковой терапии и регидратации в течение 24-48 часов им проводилась экстренная некрэктомия, а через 3-5 дней после операции, в зависимости от состояния травмы, при неглубокой травме выполнялась пересадка кожи тонкой и средней толщины, а при глубокой травме с обнажением костных или сухожильных тканей — восстановление свободного переднелатерального лоскута бедра. 1.2.1, дебридмент: многократно промыть и промокнуть рану 3,O% перекисью водорода, 1 г/л хлоргексидина и физиологическим раствором, продезинфицировать и расправить полотенце. В соответствии с порядком: снаружи внутрь, с поверхности внутрь, удалите некротические ткани. Поскольку повреждение тканей при электротравме характеризуется небольшим устьем и большим основанием, многослойным некрозом, т.е. некроз часто бывает глубоким и обширным, а некротическая ткань часто существует попеременно с нормальной, поэтому необходимо тщательно расширить рану и исследовать более глубокие ткани. Необходимо тщательное удаление некротических тканей и сохранение интерстициальной ткани. Необходимо сохранить нервную и сухожильную ткани с хорошей непрерывностью. Интраоперационное внимание уделяется исследованию крупных кровеносных сосудов для понимания их проходимости и степени повреждения, что закладывает основу для второго этапа восстановления свободного лоскута. После очищения раны на травму накладывают аллотрансплантат, пробивая отверстия в коже, и проводят постоянную аспирацию VSD под отрицательным давлением. 1.2.2. Реконструкция переднебокового бедренного свободного лоскута: на втором этапе операции сначала оценивают травму и состояние сосудов реципиентной области. Далее удаляли отсроченные некротические ткани, на основании чего исследовали сосуды в пораженной области и рассекали их проксимально до нормального сегмента. Вырезали образцы тканевых лоскутов в соответствии с размерами и формой травматического дефекта и отмечали место сосудистого анастомоза. Приняв за ось среднюю точку линии между наружным краем переднего верхнего подвздошного гребня и наружным верхним углом надколенника, эту линию использовали в качестве оси, а лоскут конструировали и увеличивали соответствующим образом по сравнению с образцом ткани. Сначала разрезали кожу по медиальному краю лоскута, глубокую сторону широкой фасции поднимали медиально, обычно от двух до четырех кожных ветвей проникали через латеральную мышцу или мышечную щель, для освобождения выбирали самую толстую кожную ветвь, отделяли нисходящую ветвь артерии ротаторной манжеты вверх для поиска нисходящей ветви артерии ротаторной манжеты и, насколько возможно, сохраняли верхушку сосуда, чтобы анастомоз находился в здоровых тканях. В зависимости от размера дефекта тканей и основания раны лоскут может быть отсечен с частью латеральной мышцы бедра для заполнения мертвого пространства. Если дефект тканей небольшой, то лоскут проводится не через мышцу, а только через одну или две чрескожные ветви, формируя чрескожный лоскут. Вены тканевого лоскута анастомозируют конец в конец с венами реципиента, а артерии — конец в конец, насколько это возможно для обеспечения дистального кровотока. Соотношение артерий и вен составляет 1:2, а при тяжелых повреждениях сосудов и больших дефектах возможно соединение и анастомозирование нижней подкожной вены. Используйте кожный лоскут для укрытия травмированной кости, сухожилия, капсулы сустава и других структур. Если травма слишком велика и не может быть полностью закрыта, то необходимо выполнить дополнительную пересадку кожи. Донорская область восстанавливалась прямым швом или кожным трансплантатом средней толщины. После операции пораженные конечности фиксировали в гипсе, применяли антикоагулянты — низкомолекулярную декстрозу и поповину. 2, результаты 2.1 У данной группы пациентов после операции все лоскуты прижились, сосудистых кризов не было. 2 случая инфицирования подкожных лоскутов, после повторной очистки, постоянного промывания антимикробным раствором после заживления. Остальные пациенты были выписаны из стационара с одномоментным заживлением. При наблюдении через 3-24 месяца цвет и текстура лоскутов были хорошими. 2 пациентам была проведена операция по удалению лоскутов из-за их вздутия, у остальных пациентов внешний вид был приемлемым. За исключением одного пациента с тяжелой травмой конечности, остальные пациенты достигли ожидаемых результатов по форме и функциональному восстановлению донорской и реципиентной областей. 2.2 Типичный случай Мужчина, 43 года, рабочий, был травмирован во время операции высоковольтным электрическим током напряжением 10 000 вольт, причем входом была правая верхняя конечность, а выходом — правая стопа. Правая верхняя конечность была полностью некротизирована, и через 24 часа после травмы была произведена ампутация. После дебридмента правой стопы были обнаружены сухожилия и кости. После 5 дней отсасывания отрицательного давления с помощью VSD был использован лоскут перфоратора правой переднелатеральной бедренной артерии размером около 25×300px, а реципиентным сосудом стала передняя большеберцовая артерия, которая была анастомозирована конец в конец и конец в конец, соответственно. После операции лоскут был полностью жизнеспособен. Как показано на следующем рисунке: 3. Обсуждение Электротравма — это выделение тепла при прохождении электрического тока в организме, которое вызывает некроз глубоких тканей, таких как мышцы, нервы, кровеносные сосуды и т.д., а иногда может также привести к повреждению сердца, почек и нервной системы. Травма, как правило, имеет вход и выход и имеет форму небольшого устья с большим основанием и карбонизированной поверхностью. Для нее часто характерны глубокие и обширные ожоги. Вследствие несоответствия организационного строения и электропроводности каждой части тела допустимости термического повреждения, а также различий в распределении электрического поля в разных частях тела при электротравме и разного сопротивления степени ожогов не одинаковы. Причиной прохождения тока через место ожога является «сегментарный» и мышечный «сальникоподобный» некроз, «рукавоподобный» некроз вокруг кости и другие сложные и разнообразные проявления, вызванные местным повреждением кровеносных сосудов Местное повреждение сосудов, вызванное электрическим током, в дальнейшем вызывает ишемический некроз кровоснабжающих тканей, а после отслоения некроза мягких тканей раневая поверхность углубляется, что приводит к обнажению глубоких тканей, что увеличивает трудности лечения. Травматическая дебридментация является ключевым этапом в лечении электротравмы, а разумные сроки дебридментации и оценка объема дебридмента имеют большое значение для прогноза. Из-за особенностей прогрессирующего некроза трудно определить объем некроза на ранней стадии электротравмы, поэтому часто выбирают дебридмент через 6-12 дней после травмы. Однако из-за поздних сроков нередко возникает местное инфицирование и разложение тканей, углубление раны и системные осложнения. В наших случаях мы предпочитали проводить раннюю некрэктомию, когда жизненные показатели пациента были стабильными, обычно через 24-48 часов после травмы. На основе удаления явных некротических тканей при первой травматической дебридэктомии максимально сохраняли жизнеспособные сухожилия, сосуды, нервы и другие интерстициальные ткани, чтобы создать условия для сохранения местных функций. Из-за раннего расширения раны степень некроза иногда трудно полностью определить интраоперационно. Поэтому после первой дебридментации рану закрывали аллотрансплантатом кожи плюс дренаж VSD. Аллотрансплантат кожи, являясь хорошей биологической повязкой, может эффективно защищать ткани, создавать благоприятные условия для их восстановления и уменьшать некроз тканей, вызванный использованием неподходящих покровных материалов. Дренаж с отрицательным давлением VSD может улучшить местное кровообращение за счет отрицательного давления, эффективно адсорбировать и удалять разжиженные некротические ткани, а также играть определенную роль в дебридменте. В данной группе случаев перед укрытием свободным лоскутом необходимо было провести плановое удаление некротических тканей. Поскольку границы некроза в основном очищались примерно через 3-5 дней после первой операции, это позволило компенсировать недостаточность первой дебридментации и избежать потери нормальных тканей, вызванной чрезмерной дебридментацией. Впервые переднелатеральный бедренный лоскут был предложен Сюй Дачуанем и др. в 1983 г., а в 1984 г. Луо Лисянь первым сообщил о его клиническом применении для успешного восстановления дефектов тканей. Преимуществами этого лоскута являются более длинные сосудистые кончики, более толстый калибр сосудов, проведение переднелатерального кожного нерва бедра, большая площадь рассечения, отсутствие жертвы крупных сосудов конечности и удобное интраоперационное положение. Из-за широкого спектра показаний он также известен как «универсальный лоскут». В связи с сочетанием обширного повреждения кожи и мягких тканей часто невозможно использовать локальное восстановление лоскута, при квалифицированной технологии микрососудистого анастомоза свободный лоскут является более гибким выбором, область и диапазон восстановления более обширны. Ранняя реконструкция свободным лоскутом способствует восстановлению интерстициальных тканей, предотвращает вторичное инфицирование и максимально восстанавливает функцию конечности. Важным фактором успешного применения свободного лоскута является выбор места анастомоза кровеносных сосудов в пораженной области. В связи с тяжелым локальным повреждением сосудов при электротравме часто возникает необходимость в выполнении высокого анастомоза, поэтому лоскут должен иметь длинную сосудистую верхушку. Длинный сосудистый кончик лоскута также способствует наложению анастомоза на хорошо рельефное тканевое ложе, что позволяет избежать воспалительного раздражения тканей в месте повреждения и тем самым снизить вероятность возникновения сосудистых кризов. Из-за сильного повреждения сосудов током и повышенной вероятности тромбообразования сосуды в реципиентной зоне при их выборе должны быть тщательно разделены проксимально, а интима тщательно просматривается под микроскопом. Сосуды с поврежденной интимой или отделенные от брыжейки должны быть дополнительно отделены выше, а если сосудистый дефект большой, то могут быть использованы аутологичные трансплантаты подкожных вен и другие методы. В заключение следует отметить, что после электротравмы необходимо стремиться к ранней и многократной дебридментации, а свободная пересадка переднебокового бедренного лоскута является эффективным методом закрытия глубоких ран.