У клинических больных с гемипарезами иногда наблюдается необычное двигательное поведение — ипсилатеральное отталкивание (толкание), при котором пациент стремится оттолкнуть тело от невовлеченной стороны в любой позе.Davies описал этот синдром в 1985 году и назвал его синдромом толкания. Этот синдром не получил медицинского признания, и в литературе не хватает исследований, посвященных этой теме. В исследовании, проведенном Pedersen, Wandell и Jorgensen, было отмечено, что этот синдром отрицательно влияет на специфическое повреждение правой теменной доли, расположенной справа, но они обнаружили, что это не связано с этим. В этом же исследовании не было обнаружено значимой корреляции между ипсилатеральным подталкиванием и двумя перцептивными расстройствами, а именно латерализованным игнорированием и анозогнозией, поэтому необходимы дальнейшие исследования для изучения роли других дисфункций в ипсилатеральном подталкивании. Например, Pedersen, Wandell и Jorgensen предлагают изучить роль подкорковых сенсорных путей и релейных станций, а также влияние преувеличенной сенсорной обратной связи на пораженной стороне. Повреждение любого участка, участвующего в обработке сенсорной информации, может привести к дисфункции, когда афферентная информация необходима для координации пространственных движений. Инфаркты задней теменной области могут вызывать различные нарушения зрительного восприятия, а также латерализованное игнорирование и анозогнозию. В настоящее время считается, что гиппокамп также играет роль в пространственной ориентации, и если это так, то необходимо изучить результаты повреждения этой области. Первоначальное описание синдрома Пушера было основано исключительно на наблюдениях интернов. Чаще всего считается, что этот синдром связан с левосторонним гемипарезом и перцептивными нарушениями (особенно левосторонним пренебрежением), левосторонними нарушениями поля зрения с ипсилатеральной гемианопсией или без нее, схемой тела с образом тела и визуально-пространственными нарушениями. Хотя в ходе исследования не удалось установить, существует ли синдром толкания, ипсилатеральное подталкивание действительно существует. Причина его возникновения точно не установлена, но поведение «подталкивания» сохраняется и было обнаружено у 10% из 327 пациентов с инсультом, обследованных Pedersen, Wandell и Jorgensen. Тренировка походки у пациентов с ипсилатеральным подталкиванием представляет собой сложную задачу. При переходе из положения сидя в положение стоя некоторые пациенты быстро отклоняются от сиденья в сторону гемиплегии и падают, если их не подстраховать. Пересадка на сильную сторону очень трудна, так как они постоянно наклоняются с этой сильной стороны на противоположную. Хотя перекладывание на гемиплегическую сторону легче, оно более опасно из-за отсутствия двигательного контроля на этой стороне. Для предотвращения падения на ослабленную сторону требуется помощь при вставании. Вначале ходьба с помощью вспомогательного устройства, например ручной трости на сильной стороне, оказывается бесполезной, поскольку такие пациенты стремятся использовать трость, чтобы подтолкнуть себя к гемиплегической стороне. По-видимому, они не в состоянии активно перенести центр тяжести на здоровую сторону нижней конечности. Чем больше помощи оказывается пациенту (для предотвращения падения на гемиплегическую сторону), тем сильнее он толкается в сторону помогающего. Обучение походке основано на тех же принципах, которые обсуждались в разделе «Походка при атаксии». Тот факт, что пациенты должны заново научиться перемещать свой центр тяжести над опорной поверхностью в положении стоя, говорит о необходимости осознания того, что пациент теряет равновесие. Хотя Pedersen, Wandell и Jorgensen не обнаружили значимой корреляции между анозогнозией и ипсилатеральным отталкиванием, они предполагали связь только со слабостью конечностей и дефицитом поля зрения, но не с нарушениями равновесия. Самооценка пациентами расположения центра тяжести относительно опорной поверхности еще требует глубокого изучения. Авторы отметили, что эти пациенты смогли самостоятельно научиться балансировать, и это было подтверждено в исследовании Педерсена. Интересно, что данные, полученные Педерсеном, Ванделлем и Йоргенсеном, показали, что пациенты с ипсилатеральными упорами при поступлении имели более низкий индекс Бартела при выписке, чем пациенты без ипсилатеральных упоров. Кроме того, пациенты с ипсилатеральной тягой значительно дольше находились в стационаре и восстанавливались. Переучивание на поддержание равновесия при ходьбе действительно может быть пугающим заданием для пациентов с ипсилатеральными супинаторами. Пациентов поощряют к попыткам и разрешают совершать ошибки, чтобы мотивировать их к активному решению возникающих проблем. Трудность повторного обучения поддержанию равновесия при ходьбе осложняется и зависит от изменений в ощущениях, мышечной силе, двигательном контроле и постинфарктных контурах обратной связи. Наиболее важны визуальные и тактильные воздействия. Если пациент ходит по высокому коврику или столу, это может подсказать ему, куда следует перенести вес, чтобы избежать падения. Использование балансировочной перекладины не рекомендуется, пациент должен научиться использовать туловище для смещения веса с целью коррекции дисбаланса, а не просто хвататься за перекладину, чтобы оставаться в вертикальном положении. Как только пациент освоит контроль над туловищем, он может начать двигаться вперед, держась за костыли. Терапевтам не рекомендуется использовать ручную помощь для перемещения пациента. Это приведет лишь к тому, что пациент опрокинется на руки терапевта. Иногда слабость нижних конечностей мешает больному с синдромом толкателя научиться постуральному контролю и перемещению веса, поэтому Davies рекомендует использовать шину для удержания гемиплегического колена в разгибательном положении, пока пациент осуществляет активное перемещение веса во время функциональных действий стоя. Такая иммобилизация колена с помощью шины снижает частоту толчков, когда пациент находится в положении стоя. Существует мнение, что повышенная стабильность каким-то образом снимает страх пациента и дает терапевту время для точной оценки того, может ли пациент удерживать равновесие. Возможно, именно ограничение свободы движений позволяет пациенту сконцентрироваться на одном виде деятельности — перемещении веса — для достижения функциональных целей, не обращая внимания на нестабильное колено. На данном этапе просто необходимо рассмотреть, что уменьшает тенденцию к толчку и почему. Хотя для пациентов с ипсилатеральными толчками колена было предложено обучение ходьбе с использованием терапевтических методик, контролируемых исследований, подтверждающих их эффективность, не существует, и они основаны исключительно на этом и клиническом опыте других практикующих специалистов.