Аннотация Цель.
Изучить и проанализировать причины опущения стопы после операции MED. МЕТОДЫ: Ретроспективный анализ диагностики и процесса лечения 7 пациентов с падением стопы после операции MED. Результаты: боль в пояснице и ногах и сенсорное онемение у семи пациентов значительно уменьшились или исчезли, а пролапс стопы восстановился после 3-6 месяцев питания нервов и функциональных упражнений для пораженных конечностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Интраоперационное растяжение корешка поясничного 5 нерва во время операции MED и стимуляция корешка поясничного 5 нерва различными факторами являются ключом к птозу стопы.
Микроэндоскопическая система поясничной дискэктомии (процедура MED) для лечения грыжи поясничного диска в последние годы быстро внедряется в Китае благодаря своим многочисленным преимуществам, таким как меньшая травматичность, меньшее кровотечение, более короткий постельный режим и пребывание в больнице, а также более быстрое восстановление. Однако дискоскопия имеет меньшее поле зрения и ограниченное операционное пространство, чем традиционная открытая хирургия, и если операция проводится неаккуратно, может произойти повреждение нервного корешка и нерва cauda equina, что приведет к серьезным последствиям, таким как дисфункция мочеиспускания и кала, сенсорные и двигательные нарушения нижних конечностей. 7 пациентов с падением стопы после МЭД были госпитализированы с апреля 2006 года по апрель 2011 года и были проанализированы и обобщены.
Данные и методы
Общие данные: В этой группе было семь пациентов, включая четырех мужчин и трех женщин; их возраст варьировался от 19 до 58 лет, в среднем 38,5 лет. Сегменты диска выступали, L4/5? выступал в одном случае, L5/S1 выступал в одном случае, и L4/5? и L5/S1 выступали в пяти случаях. Все пациенты этой группы имели типичные клинические проявления и признаки грыжи поясничного диска, подтвержденные КТ или МРТ, и не имели предоперационного пролапса стопы. Двое из них прошли предоперационное лечение нехирургическими методами, такими как массаж, китайская травяная медицина и ошпаривание.
Хирургический подход.
До операции, основываясь на общих анатомических ориентирах промежутка между поясничными 4/5 остистыми отростками, поясничный отдел позвоночника сначала позиционировался с помощью иглы 12 калибра, а затем выполнялась фронтальная и боковая рентгенография поясничного отдела позвоночника, причем для точного позиционирования необходимо, чтобы позиционирующая игла находилась на контралатеральной стороне хирургического разреза и была точечной или почти точечной на фронтальной рентгенограмме и перпендикулярной позвоночнику на боковой рентгенограмме. После успешной эпидуральной анестезии пациента укладывают в положении лежа на спинальный операционный стол, а простыни регулярно дезинфицируют. На уровне ламинарного пространства на соответствующей стороне поражения, рядом со средней линией, делается небольшой разрез 0,5 см, с помощью зонда прощупывается нижний край верхней пластинки поражения, и в этом центре делается продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и пояснично-дорсальной фасции длиной около 1,6 см, чтобы отделить мышцы до поверхности ламинарного пространства. Дилатационная канюля и трубка рабочего канала вводятся последовательно, при этом смотровой канал располагается у нижнего края верхней пластинки и суставного отростка не более 1/2 канала, который фиксируется свободной рукой.
Остатки мягких тканей удаляются с поверхности ligamentum flavum в операционном поле с помощью пульпарных щипцов и электроножа, чтобы обнажить нижний край верхней пластинки и ligamentum flavum в межпозвоночном пространстве, а эндоскоп устанавливается и настраивается для фокусировки и поля зрения. Связку удаляют копьевидным пинцетом, а латеральную подкожную ямку расширяют для выявления нервных корешков, если имеется сочетание стеноза латеральной подкожной ямки. Нервные корешки и дуральный мешок отделяются и оттягиваются с помощью крючковидного отсасывающего устройства, чтобы обнажить межпозвоночный диск, рассечь фиброзную оболочку и удалить пульпозное ядро с помощью тазовых щипцов. После подтверждения того, что компрессия нервного корешка полностью устранена, поле орошается, вводится фибриноген или глутамат натрия для предотвращения спаек нервов, трубка рабочего канала удаляется и разрез зашивается.
Предоперационное и послеоперационное ведение: применение антибиотиков в плановом порядке за 1 час до операции и в течение 3-5 дней после операции. 250 мл маннитола в сочетании с дексаметазоном 5 мг вводится в плановом порядке в течение 3 дней после операции. Ранняя активность в постели не рекомендуется. Упражнения для поднятия прямых ног начинают выполнять в постели через 6 часов после операции. Функциональные упражнения для мышц поясницы и спины начинают выполнять через 3 дня после операции, а поясничный корсет надевают для активности в постели через 5-7 дней.
Прогноз
У всех семи пациентов с падением стопы в этой группе была I стадия заживления хирургического разреза, без инфекции межпозвоночного пространства, утечки спинномозговой жидкости, разрыва нервного корешка или утечки пульпозного ядра. Послеоперационное наблюдение составило от 3 месяцев до 2 лет. У 7 пациентов наблюдалось значительное уменьшение или исчезновение боли в пояснице и ноге и сенсорного онемения, а опущение стопы прошло после 3-6 месяцев питания нервов и функциональных упражнений для пораженных конечностей.
Обсуждение
Опущение стопы в основном связано с параличом передней большеберцовой, малоберцовой, разгибательной и разгибательной дигитаторной длинных мышц, вызванным травмой корешка поясничного 5 нерва. Поясничный 5 нервный корешок берет начало на уровне поясничного 4-5 межпозвоночного диска и его верхнего и нижнего краев и выходит из межпозвоночного отверстия в косом и нижнем направлении. Он прилегает к задней наружной части межпозвоночного диска в позвоночном канале и подвержен компрессии и травмам. Нормальный нервный корешок круглый, диаметром 2-3 мм и симметричный с обеих сторон [1]. Таким образом, интраоперационная травма растяжения корешка поясничного 5 нерва во время операции MED и раздражение корешка поясничного 5 нерва различными факторами являются ключевыми факторами, вызывающими опущение стопы.
Микроэндоскопическая поясничная дискэктомия (MED) выполняется в специфическом узком рабочем канале, и оператор должен перейти от предыдущей хирургии прямого зрения к эндоскопической хирургии позвоночника. Подтверждение микроскопической ориентации, идентификация тканевых структур и уменьшение величины оперативного пространства — все это влияет на результат процедуры. Это требует от хирурга предыдущего опыта в рутинной открытой хирургии поясничного отдела позвоночника и тщательного изучения данных визуализации для определения наличия местных анатомических изменений, характеристик и расположения поражения, прежде чем выбрать подходящее время для операции, принимая во внимание клинические симптомы и признаки пациента. Поэтому хирург MED должен обладать опытом открытой хирургии поясничного отдела позвоночника и микрохирургическими навыками.
При проведении операции MED изменения в местной анатомии пациента будут влиять на доступ к позвоночному каналу и результат процедуры. К распространенным состояниям, влияющим на доступ к позвоночному каналу, относятся развитие или гиперпластическая коалесценция межпозвоночных бугорков, чрезмерная толщина пластинки позвонка, выступающие диски вблизи пластинки позвонка и затруднение доступа к позвоночному каналу при наклоне поперечного сечения пластинки позвонка. У значительного числа пациентов спинной отросток смещен в сторону грыжи диска, поэтому для вертикального доступа необходимо удалить большую часть суставных сочленений, иначе для входа придется наклонить доступ более чем на 30°, а канал нервного корешка становится слепой зоной, которую невозможно исследовать и расширить, и нервные корешки могут быть легко вытянуты за среднюю линию и повреждены.
У некоторых пациентов с грыжами поясничных дисков, которые существуют давно и лечились до операции различными неоперативными методами, в разной степени выражены спайки между грыжей и твердой мозговой оболочкой нервного корешка, а также между твердой мозговой оболочкой и ligamentum flavum. Поэтому после входа в позвоночный канал операцию следует проводить осторожно, избегая насилия. Интраоперационные манипуляции должны быть направлены на то, чтобы избежать натяжения и раздражения нервных корешков поясничного отдела 5, расположенных вблизи спинного отростка в позвоночном канале, а операция в позвоночном канале всегда должна быть сосредоточена на нервных корешках, с декомпрессией нервных корешков спереди, сзади и латерально[2].
При удалении части связки Флавум для расширения обзора, после рассечения пластинки, удалите латеральную связку Флавум, отделяя ее, обращая внимание на отделение нервного корешка, который сдавлен выступающим диском и прилип к связке Флавум; для расширения латерального корешкового канала, отделите латеральную твердую мозговую оболочку от головы до хвоста, используйте нейропротектор и кусочки ваты, чтобы вытянуть нервную ткань медиально, затем удалите остатки связки Флавум и пролиферирующий суставной выступ; обратите внимание на направление ретракции нервного корешка, избегайте слишком длинной ретракции и Корешок нерва не должен вытягиваться за среднюю линию[3], а вытягивание нервного корешка должно проводиться с прерывистым расслаблением, чтобы кровоток к нервному корешку не блокировался слишком долго в процессе вытягивания.
Вены в позвоночном канале богаты кровеносными сосудами, а выступающее ядро пульпоз, с одной стороны, и брюшное давление в положении лежа — с другой, часто приводят вены в состояние гнева, которые легко повреждаются и кровоточат во время операции. Твердая мозговая оболочка выталкивается с помощью нервного стриппера, а нервный корешок защищается. Для непрерывной электрокоагуляции следует использовать не биполярную электрокоагуляцию, а каутерию «клик», и промывание физраствором должно проводиться быстро после электрокоагуляции, чтобы избежать ожога нервного корешка и затруднить восстановление [4].
Большое количество послеоперационной крови не может диффундировать или абсорбироваться через мягкие ткани и может раздражать твердую мозговую оболочку и нервные корешки в эпидуральном пространстве, что приводит к обширным рубцам и спайкам в поздних отделах позвоночного канала. Кроме того, чтобы избежать послеоперационного скопления крови, вызывающего образование рубцовых спаек в позвоночном канале, полость травмы должна быть тщательно гемостатирована и промыта в конце операции, а для обеспечения беспрепятственного дренажа и раннего послеоперационного движения нижних конечностей может быть установлена дренажная трубка. Это показывает, что интраоперационное кровотечение, послеоперационный сбор крови и рубцовые спайки в хирургии MED также имеют тенденцию создавать компрессию и раздражение нервных корешков.
Падение стопы — относительно редкое осложнение операции MED, и ее функция обычно полностью восстанавливается, если не вызвана разрывом нервного корешка. При птозе стопы, вызванном интраоперационным натяжением нервных корешков или раздражением нервных корешков вследствие кровотечения или спаек, следует уделять большое внимание питанию нервов и функциональным упражнениям, чтобы способствовать функциональному восстановлению, так как это вызовет неудобства в повседневной жизни пациента и может привести к конфликту между врачом и пациентом.