Ретроградный сосудистый лоскут, дренирующий малоберцовый нерв, для восстановления дефектов кожи пятки
I. Анатомия применения
Гастроцнемиус нерв является кожным нервом, и его питательные сосуды снабжают кровью окружающую кожу в дополнение к самому нерву. Проксимальный конец берет начало от малоберцовой артерии. Дистально она образует богатый анастомоз с малоберцовой и задней большеберцовой артериями. Это обеспечивает анатомическую основу для использования ретроградного лоскута.
II. Конструкция заслонки
1. линия: линия между средней точкой наружной лодыжки и ахилловым сухожилием и средней точкой запястной ямки — это ось (т.е. ход малоберцового нерва).
2. точка: 5-7 см выше лодыжки в качестве осевой точки. Это место, где питательные сосуды малоберцового нерва образуют анастомоз с малоберцовой артерией на лодыжке.
Поэтому ось следует переместить к месту кровотока, а ось — на линию между осью и средней точкой нижней границы сонной ямки, чтобы обеспечить приток крови к лоскуту. В зависимости от размера ремонтируемой раны и длины наконечника, лоскут должен быть сконструирован по обе стороны от оси. В зависимости от формы и размера раны
Лоскут конструируется на донорской оси в соответствии с формой и размером раны. Размер лоскута должен быть примерно на 10-15% больше размера раны, а донорская зона лоскута должна располагаться в проксимальной и средней части задней икры. Можно вырезать максимум 16 см х 9 см.
C. Вырезание лоскута
Использование пневматического жгута, без или с частичным изгнанием крови, облегчает идентификацию малой подкожной вены. Лоскут удаляется ретроградным методом
Проксимальный конец лоскута надрезается до глубокого фасциального слоя, чтобы обнажить проксимальный конец гастроцнемиального нерва и его питательные сосуды, затем кожа с обеих сторон лоскута надрезается до глубокого фасциального слоя, перевязывается проксимальный конец гастроцнемиального нерва и его питательные сосуды, а также малая подкожная вена, и лоскут отделяется из-под глубокой фасции по направлению к верхушке.
Поднимите заслонку. Следите за тем, чтобы не отделить фасцию от кожи при фиксации. Кожа между лоскутом и точкой вращения надрезается на проксимальном конце лоскута, и лоскут отделяется под дермой на ширину примерно 2-3 см с каждой стороны.
Подкожная жировая клетчатка и глубокая фасция сохраняются внутри наконечника, а осью служит медиальный гастроцнемиальный нерв и его сосудистый тракт.
Следите за положением анастомотической ветви вблизи точки поворота, чтобы избежать травмы. В верхней части средней конечности малоберцовый нерв делится на медиальный и латеральный малоберцовые кожные нервы, которые находятся на расстоянии около 3 см друг от друга, причем медиальный малоберцовый кожный нерв проходит в глубокой фасции.
Когда площадь лоскута мала, латеральный гастроцнемиус нерв может не включаться в лоскут или его верхушку, что формирует ретроградный лоскут с фасциальной верхушкой трофических сосудов гастроцнемиус нерва, который переносится в реципиентную область через открытый туннельный лоскут.
IV. Хирургические точки и меры предосторожности
1. увеличить ширину фасциальной верхушки лоскута не менее чем до 3-4 см, так как вокруг лодыжки проходят три артерии и сопутствующие венозные ветви, включая переднюю большеберцовую, заднюю и малоберцовую артерии, которые образуют сосудистую сеть вокруг лодыжки.
Это увеличивает ширину верхушки, что увеличивает количество сосудов в ней, тем самым обеспечивая артериальное кровоснабжение лоскута и облегчая венозный возврат.
2. убедитесь, что наконечник свободен, откройте туннель и выберите соответствующее направление вращения и точку вращения в соответствии с расположением раны, чтобы предотвратить скручивание наконечника.
3. избегайте давления на кончик при упаковке имплантата донорской раны и послеоперационной повязки.
4.Предотвратить растяжение кончика, а фасциальный кончик лоскута сделать длиннее, чтобы предотвратить растяжение и не подвергать опасности кровоснабжение лоскута.
5. убедитесь, что высота точки вращения наконечника для предотвращения повреждения перфоратора малоберцовой артерии слишком низкая, что может повлиять на кровоснабжение. Вышеуказанные меры позволили выкроить более крупный трофический сосудистый лоскут ретроградного малоберцового нерва, что обеспечило больший диапазон восстановления лоскута
Лоскут можно обрезать до большего размера, что позволяет преодолеть бытовавшее ранее мнение, что лоскут нельзя обрезать до большего размера и он ограничен в применении.
6. осью вращения лоскута является линия между средней точкой наружной лодыжки и ахиллова сухожилия и средней точкой N-образной ямки.
7. точка ротации ретроградного лоскута не должна быть ниже 5 см над наружной лодыжкой.
Перед операцией тщательно отметьте ось вращения и точку вращения генцианвиолетом, измерьте расстояние от точки вращения до раны, а также измерьте длину верхушки лоскута, место и размер лоскута, который должен быть на 0,5 — 1 см больше фактического дефекта.
8. верхушку срезают с некоторым количеством фасции (2 — 3 см), чтобы не повредить питательные сосуды. Безопаснее использовать открытый трансфер, следя за тем, чтобы не оказывать давления на кончик, и при необходимости трансплантацию кончика.
9. при выкраивании лоскута кожу, подкожную клетчатку и фасцию следует вырезать вместе, а фасцию и кожу периодически сшивать, чтобы предотвратить их разделение. Проксимальный конец лоскута должен быть перевязан для отсечения малой подкожной вены и срединного малоберцового кожного нерва.
V. Предоперационное и послеоперационное ведение
Максимально соблюдайте принципы сосудистой хирургии и воздержитесь от курения в течение 2 недель до операции. Приподнимите пораженную конечность после операции, чтобы улучшить рефлюкс. Держите пораженную конечность в тепле, чтобы предотвратить спазм мелких сосудов. В течение 3 недель после операции запретите деятельность на земле, бросьте курить и т.д., все это способствует приживлению лоскута.
VI. Послеоперационный уход
1.Послеоперационный уход: после операции затормозить пораженную конечность и поднять ее на 20 см выше уровня сердца; запретить больной конечности свисать вниз на край кровати; принять плоское положение для переноса дорсального и плантарного лоскутов; принять положение на здоровом боку для переноса медиального и надмыщелкового лоскутов; принять положение на боку для переноса пяточного лоскута.
2, уход за лоскутом: наблюдение за кровотоком: после переноса лоскута капилляры лоскута наполнились и расширились, цвет кожи был слегка красным по сравнению с кожей донора, лоскут был слегка опухшим, реакция наполнения капилляров была быстрой, время 1~2 секунды, натяжение кожи было умеренным, были видны кожные линии. Измерение температуры кожи: температура кожи является одним из показателей хорошего или плохого кровообращения в капиллярном русле. Температуру кожи следует измерять через регулярные промежутки времени, позиционировать и сравнивать с температурой кожи фиксированной части здоровой конечности, учитывая также влияние комнатной температуры, местной температуры окружающей среды и размера лоскута на температуру кожи, и останавливать инфракрасный свет на 2-3 минуты при измерении. Кровоток лоскута и температура кожи должны регистрироваться каждый час в течение 3 дней после операции и могут быть прекращены через 2 недели после операции.
3.Наблюдение и лечение сосудистого криза: сосудистый криз в основном возникает через 6-72 часа после операции, поэтому необходимо своевременное наблюдение и раннее лечение. ①Вазоспазм: холод, никотин и боль могут привести к вазоспазму лоскута. Поэтому после операции применяют облучение лампой для местного согревания при температуре 25-30°C в течение 10-14 дней; усиление антикурительного воспитания, своевременное введение анальгетика для снятия боли; 1 внутримышечная инъекция мака 30 мг каждые 6 часов для расширения кровеносных сосудов. Артериальный криз: бледный или серый цвет лоскута, сухая ткань лоскута без напряжения, задержка или отсутствие времени наполнения капилляров, температура лоскута более чем на 3°C ниже нормальной кожи, медленное кровотечение из иглы, темно-красный цвет или отсутствие оттока крови — артериальный криз. Если причина кроется в сдавливании верхушки сосуда, необходимо своевременно скорректировать положение, чтобы снять сдавливание; если кровоснабжение неадекватно из-за деформации верхушки сосуда, следует немедленно сообщить хирургу для проведения хирургического исследования. (iii) Венозный криз: если лоскут имеет пурпурно-красный цвет, высокое напряжение, быстрое время заполнения капилляров, рассеянные волдыри, активное кровотечение из иглы, изменение цвета от темно-красного до ярко-красного после кровотечения и усиление локализации кровотечения, то это венозный криз. В первую очередь необходимо следить за наложением повязки, если причиной является слишком тугая повязка, ее следует немедленно ослабить, чтобы конечность была помещена в положение, при котором сосудистый кончик расслаблен; если натяжение лоскута слишком велико, следует снять некоторые швы на краю лоскута в стороне от кончика и проводить капельное лечение кровью, пока натяжение не вернется к норме; если кровотечение по краю кожи незначительное и есть тенденция к естественной остановке кровотечения без нарушения кровообращения, можно продолжать наблюдение.
4. уход за донорской областью: в течение 15 дней после наложения повязки на область забора кожи наблюдайте, не ослабла ли повязка и не спадает ли она, не сочится ли из раны кровь и жидкость, нет ли признаков инфекции, таких как неприятный запах, и нормальная ли на ощупь кожа.