Перкутанная нефролитотомия PCNL, которая была описана как «дырка в талии», предполагает проделывание небольшого отверстия в талии, толщиной с ручку, через кожу к почке и удаление камня с помощью нефролитотома или уретероскопа под прямым зрением. Минимально инвазивное лечение. Гольмиевый лазер, пневмобаллистика и ультразвук — наиболее часто используемые устройства для литотрипсии. Эта процедура может быть выполнена в один этап для большинства пациентов с ПКНЛ, т.е. все камни удаляются в момент фрагментации в ходе одной операции.
Перкутанные нефрологические методики используются для диагностики и лечения заболеваний почечной лоханки, чашечек и верхних мочеточников через чрескожный тазовый доступ и являются важной частью эндолюминальной урологии.
Преимуществами PNL перед открытой операцией являются: возможность обнаружить камни под прямым зрением, раздробить и удалить их; возможность раздробить камни за одну операцию и удалить их все за один раз; возможность остановить и поставить операцию в любой момент; возможность лечить камни в сочетании с ESWL; меньшие повреждения, чем при открытой операции, и меньшие, чем при повторной ESWL.
Показания к применению
1. показанием к чрескожной нефролитоскопии являются все виды камней почек и верхних мочеточников. Перкутанная нефролитоскопия предпочтительнее для следующих случаев.
1. почечные камни размером более 62,5 px, особенно литые камни.
2, сложные почечные камни, симптоматические дивертикулярные камни в почечных чашечках, камни внутрипочечного типа с комбинированным стенозом лоханки и др.
3. цистиновые камни, камни из моногидрата оксалата кальция, при которых ESWL неэффективна.
2. стеноз верхнего сегмента или соединения мочеточников.
3. удаление инородных тел из почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника.
Предоперационная подготовка
1. четкая диагностика: внутривенная урография, чтобы понять структуру почечной лоханки и чашечек и выбрать наиболее подходящую пункцию для чашечек. Ретроградная ангиография или гидрография, если пораженная сторона не видна.
2. исключить противопоказания: у тех, чья системная функция не переносит процедуру, и у тех, кто имеет склонность к кровотечениям, чтобы контролировать стабильность.
3. Лечение инфекции мочевыводящих путей: используйте чувствительные антибиотики для пациентов с ненормальным предоперационным анализом мочи и лихорадкой. При подозрении на скопление гноя в почках сначала выполняют пункцию и дренирование, контролируют, а затем оперируют на II этапе.
Анестезия, положение тела, интраоперационные препараты
1. Анестезия: простая нефростомия может быть выполнена под местной анестезией, а при ПНЛ I стадии используется эпидуральная анестезия для обеспечения продолжительности операции и облегчения задержки дыхания пациента. Во время чрескожной нефролитоскопии положение пациента часто меняется, и уровень поясничной анестезии нестабилен, кроме того, поясничная анестезия оказывает большое влияние на артериальное давление.
2. Положение: После анестезии пациента сначала укладывают в литотомическое положение, мочеточниковый катетер F5-7 и мочевой катетер оставляют на месте. Назначение мочеточникового катетера: 1) повышение давления в почечной лоханке путем введения воды для успешной пункции почки; соответствующее введение контрастного вещества позволяет визуализировать целевые чашечки и направлять направление пункционной иглы; 2) служить маркером для идентификации мочеточника почечной лоханки; 3) предотвращать попадание литотрипсии в мочеточник во время литотрипсии; 4) облегчать выход литотрипсии из операционной оболочки путем нагнетания давления в катетере и введения воды. Пункция почки и оперативное положение: положение лежа с приподнятым животом.
3. интраоперационное медикаментозное лечение: профилактическое применение антибиотиков. Проведите литотрипсию 1 — 2kU, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение. Дайте прометазин 25 мг и дексаметазон 5 мг для лечения озноба пациента.
Метод работы
Ключом к ПНЛ является создание и поддержание приемлемого чрескожного нефростомического доступа. Микроскопическое определение направления почечной лоханки, чашечек и мочеточника также важно для поиска камней. В этом случае важно иметь эффективный метод литотрипсии для извлечения камней.
1. Выбор целевых почечных чашечек: Выбор пунктируемых почечных чашечек должен быть сформулирован в соответствии с конкретной ситуацией с камнем и почечной лоханкой и чашечками. Принцип: Лучше всего выбирать заднюю группу нижних почечных чашечек. После пункции нижних чашечек можно лечить камни в нижних чашечках, почечной лоханке, средних и верхних чашечках; после пункции средних чашечек можно лечить камни и стеноз ПЖ в средних чашечках, почечной лоханке, верхних и нижних чашечках и верхнем отделе мочеточника. Путь пункции проходит от латеральной границы почки задним ходом в почечную паренхиму и вдоль оси чашечек в чашечки. Избегайте прямой пункции почечной лоханки без прохождения через синусные пути почечной паренхимы, что чревато экстравазацией перфузата, приводящей к смещению почки, изменению траектории фистулы и операционной неудаче. В послеоперационном периоде возможно образование мочевых кист.
2. Процедура пункции: Место прокола кожи обычно выбирается на расстоянии 10-300 пкс от позвоночника, 12 ребер ниже или 11 ребер между задней аксиллярной линией. Место и направление пункции сначала определяются под рентгеноскопией/b-ультразвуком. В месте прокола на коже делается небольшой разрез. Пункционная игла входит в почечную брюшину и движется вверх и вниз при дыхании, в этот момент она продвигается еще на 1,5-50 пкс, чтобы войти в почечные чашечки с вытекающей мочой. Через пункционную иглу направляющая проволока вводится в почечные чашечки, лоханку и мочеточник. Мягкая часть передней части направляющей проволоки должна полностью войти в почечную лоханку. В противном случае дилататор невозможно правильно направить в почечные чашечки. Дилататор используется для того, чтобы шаг за шагом провести направляющую проволоку до нужного диаметра трубки. Направление движения расширителя должно совпадать с направлением ввода пункционной иглы. Глубина введения расширителя не должна превышать глубину введения пункционной иглы. После дилатации операционный нож помещается в почечные чашечки.
3. метод литотрипсии: камень обычно ломают по краю, чтобы его можно было легко разбить на кусочки и промыть перфузионной жидкостью. После дробления тазовой части литого камня камень можно переместить в таз, проводя камнем по краю чашечки.
4. метод извлечения камней: мелкие камни выходят вместе с промывной жидкостью, более крупные камни зажимаются щипцами для удаления инородных тел.
Послеоперационное лечение
1. общее лечение
В конце операции через фистулу устанавливается трубка D-J, а нефростомическая трубка остается на месте. При сильном интраоперационном кровотечении фистулу следует зажать, чтобы облегчить гемостаз. Послеоперационный постельный режим, внимание на наличие чрезмерной кровопотери или водопоглощения, своевременное ведение и применение антибиотиков.
2. лечение остаточных камней
1. при остаточных камнях, которые могут быть выведены через синусовый тракт, удалите камень через 5-7 дней на этапе II.
2. При небольших камнях, которые нелегко извлечь через синусовый тракт, выполните ESWL.
3. крупные остаточные камни, которые не могут быть легко извлечены через синусовый канал, могут быть литотрированы путем пункции второго канала.
4. остаточные цистиновые и мочекислые камни, литотрипсия через фистулу.
3. Лечение свища
Фистула устанавливается на нужную глубину или используется баллонный катетер для облегчения ее поддержания. в течение 1 недели фистула смещается и ее трудно извлечь, поэтому ее следует ретубировать. более 1 недели фистула смещается и часто может быть извлечена через исходный синусовый тракт в это время.
Удаление фистулы: Если процедура на этапе II прошла успешно и фистула зажата в тот же день на 1 день, пациент может быть удален, если нет лихорадки, боли в спине или экстравазации мочи. Фистула остается на месте в течение 3-4 дней после операции I этапа, чтобы остановить кровотечение.
Осложнения и их лечение
1. кровотечение: является распространенным осложнением чрескожной нефролитоскопии I стадии. Интраоперационное кровотечение из почечной паренхимы можно контролировать путем сдавливания операционной оболочкой. Если интраоперационное кровотечение сильное, процедуру следует остановить и сжать баллонным катетером. Если кровотечение сильное и требует переливания крови, или если кровотечение плохо контролируется, проведите селективную эмболизацию почечной артерии или даже открытое хирургическое вмешательство, если это необходимо.
2. перфорация почечной лоханки: слишком сильное движение инструмента может легко вызвать ее, для уточнения можно ввести контраст. При обнаружении перфорации почечной лоханки операцию немедленно прекращают, устанавливают мочеточниковые стент-трубки и нефростомические трубки, получают адекватный дренаж и проводят лечение камней на II этапе.
3. дилюционная гипонатриемия: вызвана чрезмерным поглощением воды. Остановите операцию, срочно проверьте электролиты, дайте гипертонические соли, диурез, кислород и т.д.
4. Скопление гноя в периренальной области: профилактика. Предоперационная подготовка должна быть адекватной, а послеоперационный мочеточниковый катетер и нефростомическая трубка должны оставаться открытыми.
5. Травмирование соседних органов: 11 межреберных проколов могут повредить плевру, чего можно избежать, используя пункцию под контролем УЗИ. Если у пациента обнаружен пневмоторакс, немедленно прекратите процедуру и проведите лечение в соответствии с принципами лечения пневмоторакса. Травма кишечного канала часто эффективно лечится консервативно.