Простатит — одно из самых распространенных заболеваний у взрослых мужчин. Хотя это заболевание не представляет непосредственной угрозы для жизни, оно оказывает серьезное влияние на качество жизни пациентов. В то же время, большое количество пациентов и высокая стоимость лечения ложатся огромным финансовым бременем на государственные службы здравоохранения. Патогенез и патофизиология простатита изучены недостаточно хорошо, поэтому многие врачи затрудняются в клиническом лечении простатита. Важно стандартизировать понимание простатита, определение тяжести заболевания, выбор лечения и оценку его эффективности. Урологическое отделение Китайской медицинской ассоциации привлекло соответствующих экспертов для завершения издания 2007 года «Руководства по диагностике и лечению простатита в Китае», основанного на данных доказательной медицины в стране и за рубежом, со ссылкой на Campbell¢s Urology, Wu Jieping Urology и соответствующие зарубежные руководства, а также в связи с реальной клинической ситуацией в Китае. После двух лет продвижения и применения, с учетом мнений и предложений коллег со всего мира и добавления новой доказательной медицинской информации, Руководство по диагностике и лечению простатита было пересмотрено.
1. Обзор
(1) Понятие и классификация
Острый простатит — это острая инфекция предстательной железы с явными симптомами инфекции нижних мочевых путей и системными симптомами, такими как озноб, лихорадка и миалгия, а также повышенное количество лейкоцитов и даже гнойных клеток в моче и жидкости предстательной железы.
Хронический простатит — это группа заболеваний, характеризующихся болью или дискомфортом в области малого таза и аномальным мочеиспусканием, вызванным действием патогенных микроорганизмов или (и) некоторых неинфекционных факторов.
Патогенез и патофизиологические изменения хронического простатита изучены недостаточно хорошо. В настоящее время считается, что хронический простатит — это клинический синдром, состоящий из группы заболеваний со своей уникальной этиологией, клиническими особенностями и исходом.
a. Традиционная классификация
Meares-Stamey «метод четырех чашек» классификации простатита был первым стандартизированным методом классификации простатита путем сравнения исходной мочи (опорожненный мочевой пузырь один, VB1), промежуточной мочи (опорожненный мочевой пузырь два, VB2), простатического секрета (выраженный простатический секрет, EPS) и массажа простаты. Метод использовался для классификации простатита на острый бактериальный простатит (ОБП), хронический бактериальный простатит (ХБП) и хронический небактериальный простатит (ХНП) путем сравнения количества лейкоцитов и результатов бактериальной культуры в четырех чашках с мочой из первого мочевого пузыря (VB1), второго мочевого пузыря (VB2), выраженного простатического секрета (EPS) и третьего мочевого пузыря (VB3). Классификация простатита на острый бактериальный простатит (ОБП), хронический бактериальный простатит (ХБП), хронический небактериальный простатит (ХНП) и простатодинию (ПД) отражает прошлую практику рассмотрения простатита как инфекции.
Эта классификация отражает прежнее понимание инфекции как основной причины простатита.
b. Новая классификация
В 1995 году Национальные институты здравоохранения (NIH) разработали новую классификацию, основанную на фундаментальных и клинических исследованиях простатита того времени.
Тип I: эквивалентен традиционной классификации АБП, с острым началом лихорадочного заболевания, стойкой и выраженной инфекцией нижних мочевых путей, повышенным количеством лейкоцитов в моче и положительными культурами крови или мочи.
Тип II: эквивалентен ХБП в традиционном методе классификации и составляет приблизительно 5-8% случаев хронического простатита. Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, продолжающиеся более 3 месяцев, повышенное количество лейкоцитов в крови EPS/semen/VB3 и положительные результаты бактериальных посевов.
Тип III: синдромы хронического простатита/хронической тазовой боли (CP/CPPS), эквивалентные CNP и PD в традиционной классификации, является наиболее распространенным типом простатита и составляет более 90% случаев хронического простатита. Основным проявлением является длительная и рецидивирующая тазовая боль или дискомфорт продолжительностью более 3 месяцев, которая может сопровождаться мочевыми симптомами различной степени выраженности и сексуальной дисфункцией и может серьезно влиять на качество жизни пациента; отрицательные результаты бактериального посева EPS/semen/VB3.
На основании результатов рутинного микроскопического исследования ЭПС/семена/VB3, тип можно разделить на два подтипа IIIA (воспалительный ХПН) и IIIB (невоспалительный ХПН): пациенты типа IIIA имеют повышенное количество лейкоцитов в ЭПС/семена/VB3; пациенты типа IIIB имеют лейкоциты в ЭПС/семена/VB3 в пределах нормы. На подтипы IIIA и IIIB приходится около 50% случаев.
Тип IV: бессимптомный воспалительный простатит (AIP). Субъективные симптомы отсутствуют, а имеются лишь признаки воспаления при обследовании простаты (ЭПС, сперма, биопсия ткани простаты и патология образцов простатэктомии и т.д.).
Помимо добавления бессимптомного простатита, данная классификация также объединяет традиционную классификацию ХНП и ПД в одну категорию, отражая новое понимание хронического простатита (тип III) как клинического синдрома. Кроме того, разделение типа III на две подкатегории, воспалительную (IIIA) и невоспалительную (IIIB), не приравнивает эти две подкатегории к CNP и PD, поскольку классификация расширена от EPS до EPS/seminal fluid/VB3 leukocyte counts. Изменение в понимании хронического простатита и новая классификация привели к изменению стратегии лечения в сторону улучшения симптомов и более целенаправленного подхода к различным подкатегориям. По данным Международной сети сотрудничества по простатиту (IPCN), после трех лет клинического использования эта классификация является значительным улучшением по сравнению с традиционной классификацией и имеет определенную клиническую значимость, но все еще имеются недостатки, которые требуют дальнейшего совершенствования.
(2) Эпидемиология
Простатит — распространенное заболевание у взрослых мужчин. Доказано, что примерно 50% мужчин в какой-то момент своей жизни будут страдать от простатита. Некоторые случаи простатита могут серьезно влиять на качество жизни пациентов и оказывать значительное экономическое бремя на здравоохранение.
a. Заболеваемость
Пациенты с простатитом составляют 8-25% урологических амбулаторных больных.
Распространенность в общей популяции: Распространенность простатита значительно варьируется в литературе из-за различных используемых эпидемиологических методов и структуры населения, выбранного для исследования. В Америке распространенность простатита у мужчин в возрасте 20-79 лет колеблется от 2,2% до 16,0%, в Европе — 14,2% у мужчин в возрасте 20-59 лет, а в различных странах и регионах Азии — от 2,7% до 8,7% у мужчин в возрасте 20-79 лет.
Распространенность гистологического воспаления: последние исследования показали, что частота обнаружения гистологического воспаления в пункционных или хирургических образцах BPH составляет от 49,5% до 100%.
Распространенность при вскрытиях: Согласно отчетам о вскрытиях, распространенность простатита составляет от 24,3 до 44,0%.
b. Факторы, влияющие на развитие простатита
Простатит может поражать взрослых мужчин всех возрастов, но чаще встречается у взрослых мужчин в возрасте до 50 лет. Кроме того, возникновение простатита может быть связано с сезоном, диетой, сексуальной активностью, воспалением мочеполовых путей, доброкачественной гиперплазией предстательной железы или синдромом нижних мочевых путей, профессией, социально-экономическим статусом и психологическими факторами.
3. Этиология и патогенез
(1) Простатит типа I
Основным причинным фактором является патогенная инфекция. Он вызывается инфицированием предстательной железы вирулентными бактериями или другими патогенными микроорганизмами с низкой сопротивляемостью организма и быстрым ростом и размножением, в основном заражением через кровоток и ретроградной инфекцией через уретру. Основными возбудителями являются Escherichia coli, затем Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas spp. В большинстве случаев это инфекции, вызванные одним возбудителем.
(2) Простатит II типа
Патогенными факторами также являются в основном патогенные инфекции, но организм более устойчив или/и возбудитель менее вирулентен, при этом основными возбудителями являются ретроградные инфекции, в основном Staphylococcus, затем Escherichia coli, Corynebacterium и Enterococcus. Камни предстательной железы и рефлюкс мочи могут играть важную роль в сохранении патогенных микроорганизмов и рецидиве инфекции.
(3) Простатит III типа
Этиология сложна и широко обсуждается: это может быть сочетание этиологий, одна или несколько из которых играют ключевую роль, или ряд различных заболеваний, которые трудно идентифицировать, но которые имеют одинаковые или похожие клинические проявления, или даже заболевания, которые были вылечены, но повреждения и патологические изменения, которые они вызывают, продолжают действовать независимо. Большинство ученых считают, что основной причиной может быть сочетание патогенной инфекции, воспаления и аномальной нервно-мышечной активности тазового дна.
a. Патогенные инфекции
Хотя при обычном бактериологическом исследовании не было выделено никаких патогенов, некоторые специфические патогены, такие как анаэробные бактерии, L-образные амебы, нанобактерии или Chlamydia trachomatis и микоплазма, все же могут быть вовлечены в процесс. Некоторые исследования показали, что частота обнаружения местной прокариотической ДНК у такого типа пациентов может достигать 77%; некоторые клинические «асептические» простатиты, которые преимущественно являются хроническими, рецидивирующими или обостренными, могут быть связаны с этими патогенами. Другие патогены, такие как паразиты, грибы, вирусы, трихомонады и Mycobacterium tuberculosis, также могут быть важными факторами в патогенезе этого типа, однако достоверных доказательств и единого мнения на сегодняшний день не существует.
b. Дисфункция мочеиспускания
Некоторые факторы вызывают чрезмерное сокращение уретрального сфинктера, что приводит к обструкции выхода мочевого пузыря и образованию остаточной мочи, в результате чего моча стекает обратно в простату, что не только заносит патогенные микроорганизмы в простату, но и непосредственно раздражает простату и вызывает асептический «химический простатит», вызывая аномальное мочеиспускание и боль в области таза.
У многих пациентов с простатитом наблюдаются различные уродинамические изменения, такие как снижение скорости потока мочи, функциональная обструкция мочевых путей и дисфункция детрузорно-уретрального сфинктера. Эти функциональные отклонения могут быть только клиническим феноменом, и их природа может быть связана с различными лежащими в основе патогенными факторами.
c. Психосоматические факторы
Исследование показывает, что более половины пациентов с персистирующим простатитом имеют значительные изменения психосоциальных факторов и черт личности. Фактически, вы найдете множество людей, которые не в состоянии получить хорошую сделку по многим вещам. Эти изменения психических и психологических факторов могут вызвать дисфункцию растительных нервов, приводящую к нервно-мышечной дисфункции задней уретры, что приводит к боли в области таза и дисфункции мочеиспускания; или они могут вызвать изменения в функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и повлиять на сексуальную функцию, еще больше усугубляя симптомы, а устранение психического напряжения может привести к облегчению или излечению симптомов. Однако неясно, являются ли психосоматические изменения непосредственной причиной или вторичным проявлением.
d. Нейроэндокринные факторы
Пациенты с болью в предстательной железе часто подвержены колебаниям частоты сердечных сокращений и артериального давления, что позволяет предположить, что это может быть связано с вегетативными реакциями. Местная патологическая стимуляция простаты и уретры вызывает спинальные рефлексы через афферентные нервы простаты, активируя астроциты в поясничном и крестцовом мозге, а нервные импульсы передаются через генитофеморальный и подвздошный нервы. Это приводит к аномальной активности мышц промежности и тазового дна и связанной с этим отсылающей боли в других областях, помимо простаты.
e. Аномальный иммунный ответ
Считается, что простатит может быть аллергической воспалительной реакцией или аутоиммунным заболеванием. Предстательная железа производит определенные антигены белков семенной плазмы, такие как ПСА, которые могут действовать как аутоантигены; остаточные обломки или некротические ткани патогенов также могут действовать как антигены, стимулируя организм к выработке антител, которые могут вызвать иммунный ответ в предстательной железе, приводя к отложению комплексов антиген-антитело, что приводит к ряду клинических проявлений.
В ходе последних исследований было установлено, что у некоторых пациентов с хроническим простатитом наблюдается значительное снижение ВБД и значительное повышение уровня иммуноглобулинов в жидкости предстательной железы, а также эффективность лечения иммуносупрессивными препаратами.
f. Теория окислительного стресса
В нормальных условиях производство, утилизация и удаление свободных радикалов кислорода в организме находятся в динамическом равновесии. У пациентов с простатитом чрезмерное производство или/и сжигание свободных радикалов кислорода относительно снижено, что приводит к снижению реакции на окислительный стресс и увеличению продуктов или/и побочных продуктов окислительного стресса, что также может быть частью патогенеза.
g. Факторы, связанные с заболеваниями органов малого таза
Тот факт, что у некоторых пациентов с простатитом часто наблюдается расширение венозного сплетения вокруг простаты, геморрой и варикозное расширение вен в семенном канатике, позволяет предположить, что у некоторых пациентов с хроническим простатитом могут быть симптомы, связанные с венозным застоем в тазу и застоем крови, что также может быть причиной упорного лечения. У некоторых пациентов с клиническим диагнозом хронического простатита причиной может быть также интерстициальный цистит.
(4) Простатит IV типа
Он часто встречается при отсутствии клинических признаков и симптомов и нередко обнаруживается при обследовании на другие сопутствующие заболевания.
(5) Предрасполагающие факторы для развития простатита
Наиболее важными триггерами развития простатита являются: курение, употребление алкоголя, острая пища, неправильная сексуальная активность, длительная застойная нагрузка на простату, вызванная сидячей работой и хроническим сжатием мышц тазового дна, холод, усталость и т.д., что приводит к снижению сопротивляемости организма или идиосинкразии.
4. Диагностика
(1) Принципы диагностики
Диагноз простатита рекомендуется ставить в соответствии с типированием NIH.
Тип I: Диагноз ставится в основном на основании анамнеза, физического обследования и результатов бактериального посева крови и мочи. Ректальное обследование пациента обязательно, но массаж простаты противопоказан. Перед применением антибиотикотерапии следует провести посев мочи или крови на средней стадии заболевания. Если состояние пациента не улучшается после 36 часов стандартного лечения, рекомендуется трансректальное УЗИ и другие исследования для комплексной оценки патологии нижних мочевых путей и уточнения наличия абсцесса простаты.
Типы II и III (хронический простатит): требуется подробный анамнез, тщательное физикальное обследование (включая ректальное обследование), рутинное исследование мочи и жидкости для массажа простаты. Для оценки симптомов рекомендуется использовать индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI, см. Приложение I). Рекомендуется использовать «двухчашечный» или «четырехчашечный» метод локализации патогенов (см. Приложение IV).
Для диагностики и дифференциальной диагностики доступны следующие исследования: анализ спермы или бактериальный посев, простат-специфический антиген (ПСА), цитология мочи, трансабдоминальное или трансректальное УЗИ (включая измерение остаточной мочи), скорость потока мочи, уродинамика, КТ, МРТ, уретральная цистоскопия и пункционная биопсия простаты.
Тип IV: бессимптомный, выявляется при патологическом исследовании жидкости для массажа простаты (ЖМП), спермы, мочи после массажа простаты, биопсии ткани простаты и образцов простатэктомии.
(2) Методы диагностики
Специфические методы диагностики простатита включают
a. Клинические симптомы
При диагностике простатита необходимо собрать подробный анамнез, чтобы понять причины или провоцирующие факторы заболевания; характер, особенности, локализацию и степень боли и симптомов, таких как аномальное мочеиспускание; ход лечения и рецидивы; влияние заболевания на качество жизни; а также историю прошлого, личную историю и сексуальную жизнь.
Тип I: Начало заболевания часто внезапное, с общими симптомами, такими как озноб, лихорадка, усталость и слабость, сопровождаемые болью в промежности и надлобковой области, раздражением мочеиспускательного канала и затрудненным мочеиспусканием, или даже острой задержкой мочи.
Типы II и III: Клинические симптомы схожи: боль и аномальное мочеиспускание. Тип II может проявляться рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Тип III в основном проявляется болью в области таза, которая может отдавать в промежность, половой член, перианальную область, уретру, лобковую кость или пояснично-крестцовую область. Нарушения мочеиспускания могут включать ургентность, частоту, болезненное мочеиспускание и повышенную ноктурию. Качество жизни пациента снижается из-за хронической боли, которая остается без лечения и может включать сексуальную дисфункцию, тревогу, депрессию, бессонницу и потерю памяти.
Тип IV: отсутствие клинических симптомов.
Балл симптомов хронического простатита
В связи с относительным отсутствием объективных показателей для диагностики хронического простатита и множеством противоречий вокруг него, оценку симптомов рекомендуется проводить с помощью опросника NIH-CPSI, который состоит из 3 основных частей с 9 вопросами (баллы 0-43). Первая часть оценивает локализацию, частоту и выраженность боли и состоит из вопросов с 1 по 4 (0-21 балл); вторая часть оценивает выраженность дизурии и частоту мочеиспускания и состоит из вопросов с 5 по 6 (0-10 баллов); третья часть оценивает влияние на качество жизни и состоит из вопросов с 7 по 9 (0-12 баллов). Он был переведен на несколько языков и широко используется для оценки симптомов и исхода хронического простатита.
b. Физическое обследование
Для диагностики простатита необходимо провести тщательное физическое обследование, уделяя особое внимание мочеполовой системе. Осмотр нижней части живота, пояснично-крестцовой области, промежности, полового члена, наружного отверстия уретры, яичек, придатков и семенного канатика на наличие отклонений может помочь в диагностике и дифференциальной диагностике. Ректальное обследование имеет важное значение в диагностике простатита и помогает выявить патологии промежности, прямой кишки и неврологические заболевания или другие заболевания предстательной железы, а также получить ЭПС с помощью массажа простаты.
Тип I: Физикальное обследование может выявить давление в надлобковой области, дискомфорт и, в случаях задержки мочи, выпячивание мочевого пузыря на лобковой кости. Ректальное обследование может выявить увеличение простаты, болезненность, повышение местной температуры и неправильную форму. Массаж простаты противопоказан.
Ректальное исследование может выявить размер и текстуру простаты, наличие или отсутствие узелков, наличие или отсутствие давления и боли, напряжение мышц тазового дна, наличие или отсутствие давления в стенке таза, а также массаж простаты для получения ЭПС. мочи рекомендуется провести рутинный анализ и бактериальный посев мочи перед ректальным исследованием.
c. Лабораторные исследования
Обычное обследование ЭПС
Рутинное исследование ЭПС обычно проводится с помощью влажного мазка и микроскопического исследования с помощью гематокритной пластинки, причем последнее обеспечивает более высокую точность.
Нормальная ЭПС с <10 лейкоцитами ph="">10/HP и уменьшенным количеством лецитиновых везикул является диагностической. Количество лейкоцитов не коррелирует с тяжестью симптомов. Макрофаги, содержащие в цитоплазме такие компоненты, как фагоцитированные лецитиновые везикулы или обломки клеток, также характерны для простатита[9]. Когда простата инфицирована патогенами, такими как бактерии, грибки и трихомонады, эти патогены могут быть обнаружены в ЭПС.
Кроме того, ЭПС можно идентифицировать с помощью таких методов, как окрашивание по Граму, чтобы четко различать в ЭПС такие компоненты, как лейкоциты.
Если после массажа простаты не удается собрать ЭПС, не рекомендуется повторять массаж несколько раз, и пациента могут попросить сохранить мочу для анализа после массажа простаты.
Обычный анализ мочи и осадок мочи
Обычный анализ мочи и осаждение мочи являются дополнительными методами для исключения инфекций мочевыводящих путей и диагностики простатита.
Бактериологическое исследование
1) Необходимо провести микроскопию пятен I типа, анализ бактериальной культуры и чувствительности к лекарственным препаратам мочи средней порции, а также анализ культуры крови и чувствительности к лекарственным препаратам.
2) Хронический простатит (типы II и III) Рекомендуется проведение теста «двухчашечного» или «четырехчашечного» патогенного локуса.
»Метод четырех чашек»: В 1968 году Meares и Stamey[6] предложили использовать последовательный сбор сегментарной мочи и ЭПС для отдельной культуры («метод четырех чашек») для дифференциации инфекций уретры, мочевого пузыря и простаты у мужчин. Инфекции.
»Метод двух чашек»: Метод четырех чашек является сложным, трудоемким и дорогостоящим и часто рекомендуется в клинической практике. Метод «двух чашек» проводится путем получения мочи до и после массажа простаты для микроскопического исследования и бактериальной культуры.
d. Другие тесты на патогены
1) Методы обнаружения Chlamydia trachomatis (Ct) включают культуральный метод, метод иммунофлуоресценции, метод иммунопермеации золотым пятном, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и лигазную цепную реакцию (ЛЦР). Культуральный метод выявляет только живые Ct и не рекомендуется для клинического использования из-за стоимости, времени и технического уровня. В настоящее время для выявления нуклеиново-кислотного компонента Ct с высокой чувствительностью и специфичностью используются методы ПЦР и ЛЦР.
Основными микоплазмами, которые могут вызвать инфекцию предстательной железы, являются Ureaplasma urealyticum (Uu) и Mycoplasma hominis (Mh). Культура является золотым стандартом для выявления Uu и Mh и, в сочетании с тестированием на чувствительность к лекарственным препаратам, полезна для клинической диагностики и лечения; иммунологические тесты и методы амплификации нуклеиновых кислот также используются для выявления микоплазм.
Поскольку Chlamydia trachomatis и микоплазма также могут присутствовать в мужской уретре, рекомендуется сначала взять мазок из уретры, а после исключения уретральной инфекции провести исследование ЭПС для дальнейшего уточнения наличия инфекции простаты.
Кроме того, другие патогены в ЭПС, такие как грибы, выявляются с помощью прямой микроскопии мазка и выделенной культуры; вирусы обычно выявляются с помощью культуры ткани простаты или методом ПЦР.
(5) Другие лабораторные исследования
У пациентов с простатитом могут наблюдаться отклонения в качестве спермы, такие как лейкоцитоз, неразжижение спермы, гематоспермия и снижение качества спермы. Повышение ПСА также может наблюдаться у некоторых пациентов с хроническим простатитом [28]. Цитология мочи имеет значение для дифференциации его, например, от carcinoma in situ мочевого пузыря.
d. Инструментальные тесты
(1) УЗИ: Хотя при ультразвуковом исследовании у пациентов с простатитом можно выявить неравномерную эхогенность предстательной железы, камни или кальцификаты в предстательной железе и расширенное перипростатическое сплетение, все еще не хватает специфических ультразвуковых данных для диагностики простатита, и невозможно использовать УЗИ для стадирования простатита. Однако УЗИ может дать более точную картину состояния почек, мочевого пузыря и остаточной мочи у пациентов с простатитом и может быть полезно для исключения органических поражений мочевыводящих путей. Трансректальное УЗИ ценно для выявления поражений простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, а также для диагностики и дренирования абсцессов простаты.
(2) Уродинамика: (1) скорость потока мочи, которая может дать общее представление о состоянии мочеиспускания пациента и помочь дифференцировать простатит от нарушений, связанных с мочеиспусканием; (2) инвазивная уродинамика, которая, как было показано, позволяет выявить обструкцию выхода мочевого пузыря, функциональную обструкцию уретры, гипорефлексию детрузора мочевого пузыря или нестабильность детрузора у пациентов с простатитом. Дисфункция уретры. Если есть клинические подозрения на любую из этих дисфункций мочеиспускания или если имеются значительные отклонения в скорости потока мочи и остаточной мочи, для уточнения диагноза может быть показано инвазивное уродинамическое исследование.
(3) Цистоуретроскопия
Цистоуретроскопия является инвазивным исследованием и не рекомендуется для пациентов с простатитом. В определенных обстоятельствах, например, при наличии у пациента гематурии, значительных отклонений в анализе мочи и других анализах, позволяющих предположить поражение цистоуретральной системы, для уточнения диагноза может быть проведена цистоуретроскопия.
e. КТ и МРТ
КТ и МРТ потенциально полезны для выявления поражений органов малого таза, таких как семенные пузырьки и семявыносящие протоки, но диагностическая ценность самого простатита остается неясной.
(3) Дифференциальный диагноз
Простатит III типа не имеет объективной и специфической диагностической основы. Клинический диагноз следует дифференцировать от заболеваний, которые могут вызывать боль в области таза и аномальное мочеиспускание, а у пациентов с преимущественно аномальным мочеиспусканием следует уточнить наличие или отсутствие обструкции выхода мочевого пузыря и нарушения функции мочевого пузыря. К заболеваниям, которые необходимо дифференцировать, относятся: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, заболевания придатков яичек и семенного канатика, гиперактивный мочевой пузырь, нейрогенный мочевой пузырь, интерстициальный цистит, аденоцистит, заболевания, передающиеся половым путем, опухоли мочевого пузыря, рак предстательной железы, аноректальные заболевания, заболевания поясничного отдела позвоночника, центральная и периферическая нейропатия.
5.Лечение
(1) Принципы лечения
Лечение простатита должно быть комплексным.
Тип I: в основном антибиотики широкого спектра действия, симптоматическое лечение и поддерживающая терапия. Для тех, у кого наблюдается задержка мочи, может быть использована тонкая катетеризация или надлобковая цистостомия для отвода мочи.
Тип II: Лечение основано на пероральном приеме антибиотиков, причем чувствительные препараты выбираются курсом в 4-6 недель, в течение которых пациент должен проходить поэтапное обследование. Если лечение неудовлетворительное, можно использовать другие чувствительные антибиотики. Альфа-блокаторы могут быть использованы для улучшения симптомов мочеиспускания и боли. Ботанические препараты, НПВС и М-блокаторы также могут улучшить симптомы.
Тип IIIA: пероральные антибиотики могут назначаться на 2-4 недели, после чего принимается решение о продолжении лечения антибиотиками на основании отзывов об их эффективности. Для улучшения симптомов мочеиспускания и боли рекомендуются альфа-блокаторы, но также можно использовать НПВС, растительные препараты и М-блокаторы.
Тип IIIB: возможно лечение альфа-блокаторами, НПВС, растительными препаратами и М-блокаторами.
Тип IV: Как правило, лечение не требуется.
(2) Лечение
Тип I
Антибиотикотерапия простатита I типа является необходимой и неотложной. Антибиотики следует назначать сразу после постановки клинического диагноза или получения результатов посева крови или мочи. Первые антибиотики могут вводиться внутривенно, например, пенициллин широкого спектра действия, тройные цефалоспорины, аминогликозиды или фторхинолоны. После улучшения симптомов, таких как лихорадка, пациент может быть переведен на пероральный прием лекарств (например, фторхинолонов) в течение не менее 4 недель. Пациентам с более легкими симптомами также следует назначать антибиотики в течение 2-4 недель.
При остром бактериальном простатите с задержкой мочи для отвода мочи можно использовать надлобковую цистостому или тонкий катетер, но катетер не следует оставлять на месте более чем на 12 часов. В случае образования абсцесса может быть использована трансректальная тонкоигольная аспирация под контролем УЗИ, трансуретральная резекция простатического абсцесса или промежностная аспирация.
Типы II и III
Клиническая прогрессивность хронического простатита не настолько явная, чтобы угрожать жизни и функции жизненно важных органов пациента, и не все пациенты нуждаются в лечении. Целью лечения хронического простатита является облегчение боли, улучшение симптомов мочеиспускания и повышение качества жизни.
a. Общее лечение
Положительный эффект оказывают санитарное просвещение, психологическое и поведенческое консультирование. Пациенты должны воздерживаться от алкоголя, острой и возбуждающей пищи, избегать задержки мочи, вести малоподвижный образ жизни, сохранять тепло и усилить физические нагрузки.
b. Лечение наркомании
Три наиболее часто используемых препарата — это антибиотики, альфа-блокаторы и нестероидные противовоспалительные анальгетики. Другие препараты также имеют различную степень эффективности в облегчении симптомов.
(1) Антибиотики Наиболее распространенным препаратом первой линии, используемым в клинической практике при лечении простатита, являются антибиотики, но только около 5% пациентов с хроническим простатитом имеют точно установленную бактериальную инфекцию.
Тип II: Выбор антибиотика основывается на результатах бактериальной культуры и способности препарата проникать в простату. Способность препарата проникать в простату зависит от степени ионизации, липолиза, связывания с белками, относительной молекулярной массы и молекулярной структуры. Антибиотиками выбора являются фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин и моксифлоксацин), тетрациклины (например, миноциклин) и сульфаниламиды (например, котримоксазол).
После постановки диагноза простатита курс лечения антибиотиками должен составлять 4-6 недель, в течение которых пациент должен оценивать эффективность. Если лечение неудовлетворительное, пациента могут перевести на другой чувствительный антибиотик. Интрапростатические инъекции антибиотиков не рекомендуются в качестве лечения.
Тип IIIA: Антибиотикотерапия в основном эмпирическая и основана на теории, что определенные патогены, которые обычно являются культурно-отрицательными, предположительно ответственны за этот тип воспаления. Поэтому пероральные антибиотики, такие как фторхинолоны, рекомендуются на 2-4 недели, после чего принимается решение о продолжении антибиотикотерапии на основании отзывов об эффективности. Продолжение приема антибиотиков рекомендуется только в том случае, если наблюдается определенное уменьшение клинических симптомов. Рекомендуемый общий курс лечения составляет от 4 до 6 недель. У некоторых пациентов из этой группы могут быть внутриклеточные возбудители, такие как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma lysis или Mycoplasma hominis, и их можно лечить пероральными антибиотиками, такими как тетрациклины или макролиды.
Тип IIIB: лечение антибиотиками не рекомендуется.
(2) Альфа-блокаторы необходимы для лечения простатита II/III типа, поскольку они расслабляют гладкие мышцы простаты и мочевого пузыря и улучшают симптомы и боль в нижних мочевых путях.
Выбор альфа-блокатора зависит от состояния пациента. Основными рекомендуемыми альфа-блокаторами являются доксазозин, нафтопидил, тамсулозин и теразозин. Контролируемые исследования показали различную степень улучшения симптомов мочеиспускания, боли и показателей качества жизни. Следует помнить о таких побочных эффектах, как головокружение и постуральная гипотензия, связанных с этими препаратами. Текущий мета-анализ исследований предполагает, что альфа-блокаторы могут быть более эффективны у пациентов с нелеченым или недавно диагностированным простатитом, чем у пациентов с хроническим, рефрактерным простатитом, что более длительные курсы лечения (от 12 до 24 недель) могут быть более эффективными, чем короткие курсы, и что менее селективные препараты могут быть более эффективными, чем более селективные препараты.
Альфа-блокаторы следует принимать не менее 12 недель. Альфа-блокаторы можно использовать в сочетании с антибиотиками для лечения простатита типа IIIA в течение не менее 6 недель.
(3) Нестероидные противовоспалительные анальгетики Нестероидные противовоспалительные анальгетики используются эмпирически для лечения симптомов, связанных с простатитом III типа. Их основная цель — облегчить боль и дискомфорт. На сегодняшний день только несколько рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований оценили эффективность этих препаратов. Контролируемые клинические исследования продемонстрировали эффективность целекоксиба в улучшении боли и других симптомов у пациентов с простатитом типа IIIA!