[Аннотация] Цель Обобщить хирургический опыт нейроэндоскопического лечения гипертензивных желудочковых кровоизлияний. Методы В сочетании с самодельными нейроэндоскопическими хирургическими инструментами 22 случая гипертензивного желудочкового кровоизлияния были пролечены нейроэндоскопическим методом. Результаты показали, что скорость удаления гематомы из желудочка составила более 90% (в среднем 92,7%) на КТ черепа через 24 часа после операции; вторичных кровоизлияний не было, внутричерепной инфекции и гидроцефалии не было. Оценка по шкале исходов Глазго (GOS) через 6 месяцев после операции составила 5 в 9 случаях, 4 в 8 случаях, 3 в 3 случаях, 2 в 1 случае и 1 в 1 случае. Заключение Нейроэндоскопия в сочетании с самодельными вспомогательными инструментами для удаления вентрикулярного кровоизлияния имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, прямой обзор и высокая скорость удаления гематомы, что позволяет снизить количество осложнений и значительно улучшить прогноз пациента. Ву Чуньфу, отделение хирургии, Больница традиционной китайской медицины Уси
Ключевые слова】вентрикулярное кровоизлияние, гипертония, нейроэндоскопия, хирургия
Эндоскопическая хирургия гипертензивного внутрижелудочкового кровоизлияния с использованием самодельного оборудования с нейроэндоскопом
WU Chun-fu, LU Hua, ZHU Ai-hua, XU Jie.
Отделение нейрохирургии, Китайская медицинская больница Уси, Уси, Цзянсу 214001, Китай; Отделение нейрохирургии, Третья больница Уси, Уси 214041, Китай.
[Аннотация] Цель Обобщить опыт нейроэндоскопической хирургии гипертензивных внутрижелудочковых кровоизлияний. Нейроэндоскопия была применена для лечения 22 случаев внутрижелудочкового кровоизлияния с использованием самодельного оборудования с нейроэндоскопом. Во всех случаях не было внутричерепной инфекции после операции и вторичного кровоизлияния. Через три месяца гидроцефалии не было. Все пациенты наблюдались в течение шести месяцев. Согласно GOS, результат был отличным в 9 случаях, хорошим в Заключение Нейроэндоскопическая хирургия с использованием самодельного оборудования для нейроэндоскопа при вентрикулярном кровоизлиянии является минимально инвазивной и эффективной процедурой с прямым зрением, низким уровнем осложнений и эффективной эвакуацией кровоизлияния. Она также дает хорошие неврологические результаты.
Это также приводит к хорошим неврологическим исходам. [Ключевые слова】Вентрикулярное кровоизлияние, гипертония; Нейроэндоскоп; Хирургия
Вентрикулярное кровоизлияние (IVH) имеет острое начало, часто с ранним появлением симптомов гипоталамуса и ствола мозга, и большинство умирает быстро. С января 2006 года по май 2009 года 22 случая гипертензивного желудочкового кровоизлияния были вылечены с помощью простой нейроэндоскопии в сочетании с самодельным эндоскопическим прозрачным катетером, монополярным электрокоагуляционным отсасывающим устройством и фиксирующим устройством с удовлетворительными результатами.
Данные и методы
I. Общая информация
В этой группе было 22 пациента, 14 мужчин и 8 женщин; возраст варьировался от 35 до 72 лет, в среднем 53,8 года; у всех была гипертония; оценка по шкале GCS была 5-6 баллов в 5 случаях, 7-9 баллов в 11 случаях, 10-12 баллов в 4 случаях, 13-15 баллов в 2 случаях; метод оценки Graeb: 1 балл — одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние, 2 балла — менее половины бокового желудочка, 3 балла — более, 4 балла — весь желудочек и 4 балла — двустороннее. Общая оценка составила 12 баллов, при этом 1 балл давался за гематому в третьем и четвертом желудочках без дилатации желудочков и 2 балла — за дилатацию желудочков. Объем гематомы рассчитывался по формуле Тада. В 7 случаях первичного вентрикулярного кровоизлияния оценка по шкале Graeb составила от 4 до 8 баллов в 2 случаях и от 9 до 12 баллов в 5 случаях. В 15 случаях вторичного вентрикулярного кровоизлияния оценка по Граебу была от 4 до 8 баллов в 5 случаях и от 9 до 12 баллов в 10 случаях. Было 6 случаев кровоизлияния в базальные ганглии объемом 5-10 мл, 5 случаев — 11-15 мл, 4 случая кровоизлияния в таламус, 2 случая — 3-5 мл и 2 случая — 6-8 мл.
Два самодельных вспомогательных эндоскопических инструментария
Самодельные прозрачные эндоскопические катетеры (длина 4 см, 6 см, диаметр 8 мм, 10 мм), фиксирующие устройства и монополярный электрокоагуляционный отсос.
C. Приготовление искусственной спинномозговой жидкости
Для приготовления использовались: хлорид натрия 6,279 г, хлорид калия 0,216 г, хлорид кальция 0,353 г, хлорид магния 0,488 г, бикарбонат натрия 1,932 г, глюкоза 0,6 г, дисодиум гидроген фосфат 0,358 г, дистиллированная вода до 1 000 мл, приготовленная аптечным отделом больницы.
IV. Хирургический метод
Для лечения вентрикулярного кровоизлияния только с помощью нейроэндоскопии, из-за оккупационного эффекта гематомы в паренхиме мозга при вторичном вентрикулярном кровоизлиянии возникают некоторые трудности с обнажением мозолистого тела через ипсилатеральный поперечный продольный подход к мозолистому телу через передний боковой желудочек, а при первичном вентрикулярном кровоизлиянии используется поперечный корональный шов через передний боковой желудочек.
1. Первичное вентрикулярное кровоизлияние
Под общей анестезией голову укладывали в положение лежа с подъемом на 15°. При нейроскопии были разделены спайки между средней лобной долей и лобной костью головного мозга, выявлены двусторонние перикаллозальные артерии. Обнаружено белое мозолистое тело, сделан продольный разрез 1,5-2,0 см в передней 1/3 мозолистого тела для выявления кровавой спинномозговой жидкости. Эндоскоп был продвинут вперед, и с помощью монополярного электрокоагуляционного отсоса был удален сгусток крови из переднего рога бокового желудочка и тела. Эндоскоп продвигался для удаления тромба из передней части третьего желудочка, а угол прозрачного катетера изменялся для удаления тромба из третьего желудочка над акведуком среднего мозга путем соответствующего промывания искусственной спинномозговой жидкостью. После удаления гематомы из одного желудочка тромб удалялся из противоположного желудочка и межжелудочкового отверстия путем введения непосредственно под разделенным мозолистым телом. В одном случае была выполнена фистула дна третьего желудочка, так как акведук среднего мозга не был хорошо обнажен. После удаления гематомы желудочек промывали до тех пор, пока промывная жидкость не становилась прозрачной, костный лоскут вправляли на место, и череп закрывали слой за слоем. После операции трубка для наружного вентрикулярного дренажа обычно не устанавливалась. Люмбальную пункцию проводили в первый послеоперационный день.
2. Вторичное желудочковое кровоизлияние
Все 15 пациентов были прооперированы под общей анестезией через кровоизлияние в боковой желудочек со стороны переднего рога. Делался разрез кожи длиной около 3 см за 2 см до коронального шва и 2,5 см по парастернальной средней линии, череп просверливался и расширялся до костного окна диаметром 2 см. Эндоскоп был продвинут для удаления кровяного сгустка из переднего рога бокового желудочка и тела. Во время этой процедуры обращали внимание на возможное прилипание гематомы к сосудистому руслу хороидного сплетения, и более твердые тромбы не нужно было удалять насильно, чтобы избежать травмы. После частичного удаления вентрикулярной гематомы гематома была аспирирована искусственной спинномозговой жидкостью с промыванием, чтобы выявить межжелудочковое отверстие, и гематома была осторожно аспирирована из межжелудочкового отверстия. В 3 случаях темно-красная гематома в боковом желудочке (односторонняя) была удалена, а в 10 случаях двусторонней вентрикулярной гематомы с гематомой третьего желудочка гематома была удалена из межжелудочкового отверстия. В 10 случаях двусторонней вентрикулярной гематомы с гематомой третьего желудочка была удалена гематома межжелудочкового отверстия. В двух случаях с двусторонними вентрикулярными гематомами после удаления двусторонних вентрикулярных и третьестепенных гематом была выполнена третья вентрикулостомия, так как не был виден акведук среднего мозга. Интраоперационное активное кровотечение было остановлено с помощью монополярной электрокоагуляции после того, как компрессия мозговой ватой или желатиновой губкой оказалась неэффективной. После удаления гематомы желудочек промывали до тех пор, пока промывная жидкость не стала прозрачной. Была установлена эндоскопическая внежелудочковая дренажная трубка. Внежелудочковая дренажная трубка была удалена через 24-72 часа после операции в соответствии с результатами КТ черепа.
Результаты
Процент очищения желудочковой гематомы составил более 90% (в среднем 92,7%) на 24-м часу послеоперационного просмотра КТ черепа; вторичных кровоизлияний и внутричерепной инфекции обнаружено не было; гидроцефалии не было в течение 3 месяцев после операции.
Через 6 месяцев после операции оценка GOS составила 5 в 9 случаях, 4 в 8 случаях, 3 в 3 случаях, 2 в 1 случае и 1 в 1 случае (умер от поздней грыжи мозга).
Типичный случай 1: мужчина, 56 лет, поступил в больницу в экстренном порядке через 2 часа после начала заболевания, КТ показала двусторонние вентрикулярные слепки, и простая нейроэндоскопическая операция была проведена в экстренном порядке после поступления. Типичный случай 2: Женщина, 63 года, поступила в больницу через час после начала заболевания, КТ показала двусторонние желудочки со слепками третьего желудочка, после поступления была проведена экстренная нейроэндоскопическая операция.
1A: предоперационная КТ показала двусторонние слепки желудочков, 2B: через 24 часа после операции КТ черепа показала полное очищение гематомы, была видна дренажная трубка; 2A: предоперационная КТ показала двустороннее кровоизлияние в желудочки и третий желудочек с обструктивной гидроцефалией, 2B: через 24 часа после операции гематома была полностью очищена, желудочек был пневматизирован.
Рис.1 КТ изображения до и после операции типичного случая 1; Рис.2 КТ изображения до и после операции типичного случая 2
Рис.1 КТ-изображение до и после операции типичного пациента 1 Рис.2 КТ-изображение до и после операции типичного пациента 2
Обсуждение
Гипертензивное вентрикулярное кровоизлияние вызывает давление на перивентрикулярные ткани и влияет на циркуляцию спинномозговой жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления. Вторичные патологические изменения включают влияние метаболитов гематомы на нейрометаболизм головного мозга, формирование новых мембранных структур в желудочковой системе и вторичную гидроцефалию [1]. Цель операции — как можно быстрее удалить внутрижелудочковую кровь, снизить внутричерепное давление, уменьшить давление в желудочках и открыть циркуляцию спинномозговой жидкости [2]. Наружное дренирование путем пункции желудочков в сочетании с лизирующей терапией урокиназой улучшает состояние при одностороннем скоплении крови в желудочках и в некоторых случаях двустороннего скопления крови в желудочках, но оно не может непосредственно удалить скопление крови в третьем и четвертом желудочках, не может восстановить циркуляцию спинномозговой жидкости за короткий период времени и имеет низкую эффективность при кровоизлиянии в желудочки с острой обструктивной гидроцефалией. Долгосрочная интравентрикулярная трубка с большой вероятностью может вызвать внутричерепную инфекцию. Нейроэндоскопия имеет преимущества минимальной инвазивности и прямого обзора при лечении вентрикулярного кровоизлияния [3-5]. Нейроэндоскопия позволяет полностью удалить двустороннюю вентрикулярную и третью внутрижелудочковую гематому, особенно гематому в кондуите среднего мозга, и при необходимости выполнить третью вентрикулостомию, чтобы открыть путь циркуляции спинномозговой жидкости и уменьшить послеоперационные осложнения [6]. Нейроэндоскопическое лечение вентрикулярного кровоизлияния соответствует хирургическим принципам вентрикулярного кровоизлияния, что позволяет полностью удалить внутрижелудочковую гематому, быстро снизить внутричерепное давление, открыть циркуляцию спинномозговой жидкости и снять острую обструктивную гидроцефалию.
Нейроэндоскопический объектив имеет широкоугольное поле зрения с эффектом «рыбий глаз». Форма, размер и четкость объектов в поле зрения зависят от расстояния между объектом и объективом. Оператор должен вовремя отрегулировать соответствующее расстояние между эндоскопом и внутрижелудочковой гематомой, при этом гематома должна быть фиолетово-черной, а спинномозговая жидкость — светло-красной. Вентрикулярный доступ для удаления вентрикулярного кровоизлияния при острой обструктивной гидроцефалии может предшествовать наружному вентрикулярному дренажу. Вентрикулярный доступ должен осуществляться через недоминантное полушарие, насколько это возможно, при этом мозолистое тело должно быть рассечено не более чем на 2 см, а эндоскоп должен постепенно продвигаться в желудочек для надлежащей защиты важных внутрижелудочковых структур. Во время операции в один желудочек входят непосредственно под разделенным мозолистым телом или рассекают прозрачную перегородку над межжелудочковым отверстием, чтобы удалить тромб из контралатерального желудочка. Сгусток крови в передней части третьего желудочка удаляется через межжелудочковое отверстие, а искусственная спинномозговая жидкость промывается соответствующим образом путем изменения угла наклона прозрачного катетера для удаления сгустка крови в третьем желудочке выше среднего мозгового водопровода. Если средний мозговой проток не виден, для открытия циркуляции спинномозговой жидкости выполняется фистула дна третьего желудочка [7]. Интраоперационное давление промывания обычно выбиралось равным 1,47 кПа, а скорость промывания составляла 30-60 мл・м в-1. Промывная жидкость своевременно сливалась, чтобы предотвратить раздражение важных структур вокруг желудочков слишком быстрой промывкой, а плохой дренаж повышал внутричерепное давление. После удаления внутрижелудочковой гематомы дренажная трубка должна быть точно установлена под нейроэндоскопическим руководством, чтобы сократить время дренирования и снизить частоту обструкции дренажной трубки.
Нейроэндоскопический подход к лечению вентрикулярного кровоизлияния должен быть минимально инвазивным и повышать частоту удаления гематомы. Первичное вентрикулярное кровоизлияние, особенно в случаях двусторонних вентрикулярных слепков или полных вентрикулярных слепков, для удаления гематомы выполняется через латеральный вентрикулярный подход через передний свод мозолистого тела. Преимущества этого подхода в том, что он не требует разреза коры головного мозга, является минимально инвазивным, это короткий хирургический подход, на него не влияют вентрикулярные слепки, и он одновременно справляется с двусторонними вентрикулярными слепками. В случаях вторичного желудочкового кровоизлияния, односторонних желудочковых слепков и двусторонних желудочковых слепков гематома переднего желудочка удаляется передним подходом к боковому рогу желудочка с корональным швом. Преимущество этого подхода заключается в том, что оперативное расстояние относительно короткое, а эндоскоп направлен непосредственно в межжелудочковое отверстие, что облегчает проведение операции в межжелудочковом отверстии или в тройном желудочке [8], но этот подход нарушает целостность коры головного мозга и склонен к образованию рубцов после операции, что не позволяет легко обнаружить контралатеральное межжелудочковое отверстие.
Гематома может легко загрязнить объектив во время традиционной нейроэндоскопической операции с использованием ножниц, но наш самодельный прозрачный эндоскопический катетер выполняет двойную роль автоматического ретрактора и эндоскопического рабочего канала, что увеличивает операционное пространство, делает операционное поле ясным и облегчает удаление гематомы под прямым зрением; в то же время, это предотвращает помутнение поля зрения, вызванное загрязнением гематомой эндоскопической головки. Самодельное фиксирующее устройство тесно связано с эндоскопическим катетером, поэтому операцию может выполнить один оператор [9]. Монополярное электрокоагуляционное отсасывающее устройство обладает как электрокоагуляционным, так и отсасывающим эффектом, и может использоваться для остановки гематомы в теле бокового желудочка и третьем желудочке одновременно с удалением гематомы. Многоугловая микроскопия должна использоваться для уточнения места кровотечения и обеспечения полного гемостаза, чтобы избежать повторного кровотечения из-за упущения.
Нейроэндоскопия в лечении гипертонического желудочкового литого кровоизлияния полностью отражает его преимущества, такие как операция прямого видения, минимальная инвазивность, короткое время операции и высокая эффективность [10], но удаление внутрижелудочкового кровоизлияния при нейроэндоскопии требует от оператора владения местной анатомией желудочков при нейроэндоскопии и наличия искусных микроскопических нейрохирургических техник и опыта, и применение нейроэндоскопии не должно проводиться чисто слепо во время операции, а показания к операции не должны быть расширены произвольно, иначе это может привести к серьезным травмам, вызванным медицинским вмешательством [11].
Справочная литература
[1] NOVAK Z, NADVORNIK P, CHRASTINA J, et al. Neuroendoscopic management of haematocephalus [J]. Bratisl Lek Listy, 2005, 106(3):114-118.
[2] LONGATTI PL,MARTINUZZI A,FIORINDI A,et,al. Нейроэндоскопическое лечение внутрижелудочковых кровоизлияний[J].Stroke, 35(2):e35-e38.
[3] ZHANG ZQ, LI XG, LIU YG, et al. Application of neuroendoscopy in the treatment of intraventricular hemorrhage [J].Cerebrovasc Dis, 2007, 24:91-96.
[4] Ge P.F., Luo Y.N., Fu S.L., et al. Удаление тяжелого первичного желудочкового кровоизлияния с помощью нейроэндоскопической техники с запертым отверстием [J]. Китайский журнал неврологии, 2007, 6(2):156-164.
[5] WANG KC, LEE JE, CHENCL, et al. Interhemispheric transcorpus callosal approach in the treatment of ventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus [J].Surg Neurol, 2006, 66(2):52-59.
[6] NISHIKAWA T, TAKEHIRA N, MATSUMOTO A, et al. Эндоскопическое лечение внутримозгового кровоизлияния с массивным желудочковым кровоизлиянием[J]. Серия международных конгрессов, 2004, 1259:265-271.
[7] YADAV YR, MUKERJI G, SHENOY R, et al. Endoscopic management of hypertensive intraventricular haemorrhage with obstructive hydrocephalus [J].BMC Neurology, 2007, 7(1):1-9.
[8] Wu CHF, Lu H, Liang JG, et al. Anatomy of a neuroendoscopic approach to lateral ventricular surgery [J]. Китайский журнал клинической анатомии, 2010, 28(3):262-264.
[9] Wu CHF, Lu H, Zhu A, et al. Нейроэндоскопическое лечение кровоизлияния в области базального ядра при гипертонии (с анализом 32 случаев) [J]. Китайский журнал микроинвазивной нейрохирургии, 2009, 14(4):165-167.
[10] Luo HH, Jing GJ, Li BS. Наблюдательная микроскопия в сочетании с вентрикулоскопией при гипертензивном кровоизлиянии в желудочки мозга[J]. Китайский журнал неврологии, 2009, 8(5):505-512.
[11] Shi W, Guo ZY, Wang RZ, et al. Indications for neuroendoscopic treatment of intracranial lesions [J]. Китайский журнал неврологии, 2009, 8(2):191-193.