Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — это заболевание, при котором вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) проникает в организм и уничтожает Т-лимфоциты, в основном хелперные Т-лимфоциты, в результате чего иммунная система пациента оказывается сильно подорванной и подверженной условно-патогенным инфекциям и, в редких случаях, злокачественным опухолям, которые могут привести к смерти. Это может привести к смерти.
Кроме того, обнаружение ВИЧ в крови свидетельствует лишь о том, что пациент инфицирован ВИЧ. Некоторые люди (60% ~ 70%), инфицированные ВИЧ, изначально протекают бессимптомно (бессимптомные носители); около 25% ~ 30%, в течение 3-5 лет, проявляют СПИД-ассоциированный комплекс (ARC), около 10% ~ 25% затем развивают типичный СПИД. Как правило, в течение 10 лет (до 15 лет) у 50-75% развивается СПИД. Из этого следует, что у большинства людей, инфицированных ВИЧ, болезнь не развивается на ранних стадиях и они являются просто носителями вируса.
Туберкулез является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у людей со СПИДом. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом 70% имеют внелегочный туберкулез и 30% — легочный туберкулез. Как и в случае с туберкулезом, большинство больных туберкулезом с сопутствующим СПИДом можно вылечить с помощью противотуберкулезного лечения, в то время как небольшое количество требует хирургического вмешательства, например, туберкулезный абсцесс грудной клетки, туберкулез позвоночника, туберкулез лимфатической системы и туберкулез кишечника в сочетании с кишечной непроходимостью. Хотя в литературе имеется много данных о хирургических вмешательствах у больных СПИДом, сведения о хирургических вмешательствах при туберкулезе в сочетании со СПИДом встречаются редко. Это может быть связано со многими факторами, такими как освоение хирургических показаний и отсутствие хирургического опыта.
I. Показания к операции и сроки проведения операции при туберкулезе в сочетании со СПИДом: Следует отметить, что у пациентов с туберкулезом в сочетании со СПИДом, которым требуется хирургическое вмешательство, необходимо учитывать не только показания к операции при туберкулезе, но и факторы СПИДа. Семьдесят процентов туберкулеза в сочетании со СПИДом — это внелегочный туберкулез. Показания к операции при внелегочном туберкулезе не являются исчерпывающими ни на международном, ни на отечественном уровне, и показания к операции варьируются от места к месту и от признака к признаку. Явными показаниями являются туберкулезный абсцесс грудной клетки, пневмоторакс, туберкулез позвоночника с параплегией или значительным неврологическим сдавлением или наличием большой мертвой кости или абсцесса, тотальный туберкулез суставов, самоизъязвленная почка, туберкулез лимфатической системы диаметром более 3 см, туберкулез кишечника с острой кишечной непроходимостью или кишечным свищом и пневмоторакс. Однако в случае комбинированного СПИДа показания к хирургическому лечению туберкулеза изменятся, и они могут быть более узкими, поскольку большее число пациентов или членов семьи пациента выберут консервативное лечение, а те туберкулезные поражения, которые причиняют пациенту физическую боль, например, затрудняют ходьбу, вызывают боль, лихорадку, стеснение в груди и т.д., заставят пациента активно выбирать хирургическое вмешательство. У всех 30 пациентов в этой группе был внелегочный туберкулез с поражением грудной клетки, легких, костей, почек, лимфы, печени, кишечного канала и т.д. Туберкулезные поражения в этих местах были неэффективны при использовании одних только лекарств, и в то же время причиняли боль и неудобства организму и жизни пациента, поэтому большинство пациентов были готовы подвергнуться операции. В пяти случаях туберкулезные поражения были обнаружены при биопсии лимфатических узлов.
Во-вторых, хирургические показания и сроки операции при сочетанном туберкулезе со СПИДом: При определении сроков операции следует учитывать фактор СПИДа. Количество CD4+ T-лимфоцитов является основным показателем для оценки иммунной функции, и хирургическое вмешательство у пациентов с ВИЧ/СПИДом должно проводиться в соответствии с абсолютным количеством CD4+, которое является наиболее четким показателем состояния повреждения иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов. Повышенное количество CD4+ T-лимфоцитов увеличивает риск операции, и частота послеоперационных инфекций также намного выше у пациентов с ВИЧ/СПИДом, чем у обычных людей. В целом, если количество CD4+ T лимфоцитов в норме, состояние питания удовлетворительное, и нет осложнений, они могут переносить различные крупные хирургические удары и быть подготовленными к хирургическому лечению в обычном режиме. Что касается пациентов с количеством CD4+ T лимфоцитов (200-400) /μL, если они все еще находятся в хорошем состоянии здоровья, они также могут переносить средние и крупные хирургические вмешательства. Если операция является единственным способом спасти жизнь пациента, количество CD4+ T-лимфоцитов у пациента может быть проигнорировано, и операция должна быть проведена как можно скорее.
Похоже, результаты этой группы не подтверждают эти выводы. Количество CD4+ Т-лимфоцитов в этой группе было <200 клеток/мкл в 17 случаях и <50 клеток/мк в 3 случаях, и ни у одного из них не было инфицирования разреза или осложнений с задержкой заживления. 2 случая замедленного заживления разреза могут быть связаны с неполным интраоперационным удалением туберкулезного поражения. Причиной смерти стали электролитные нарушения и дисбаланс питания. Хотя дооперационный уровень CD4+ составлял всего 6/μ, причина смерти не была связана со СПИДом, но была тесно связана с кишечной непроходимостью. Это говорит о том, что количество CD4+ Т-лимфоцитов не является единственным критерием для определения времени проведения операции при туберкулезе в сочетании со СПИДом. За исключением пациентов, которым была проведена экстренная операция, среди 10 пациентов с туберкулезом в сочетании со СПИДом, которым была проведена плановая операция, те, у кого количество CD4+ лимфоцитов было >200/μ, имели хорошее настроение, сон, цвет кожи и диету, и эти пациенты быстро восстановились после операции, что указывает на то, что инцизионная инфекция и другие осложнения были низкими, когда операция проводилась при количестве CD4+ >200/μ, и наоборот, если операция проводилась при количестве CD4+ <200 Однако, наоборот, если количество CD4+ <200/μ, инцизионная инфекция и другие осложнения могут быть невысокими. Это может быть связано с особенностями самого туберкулеза, временем проведения операции и выбором хирургического подхода. Однако при туберкулезе, который является хроническим заболеванием, очень мало пациентов с острым хирургическим вмешательством, данные нелегко собрать, и клинических случаев мало, поэтому насколько высок и насколько серьезен уровень осложнений при выполнении операции при очень низком количестве CD4+, еще требует дальнейшего изучения при большом объеме образцов. Предоперационный гематокрит и С-реактивный белок также влияют на сроки операции. Выбор хирургического подхода для оперативного лечения туберкулеза при СПИДе очень важен. Различные хирургические подходы доступны для различных характеристик поражения, и неправильный выбор хирургического подхода, очевидно, связан с послеоперационными осложнениями. Продолжительность предоперационной противотуберкулезной терапии, наличие или отсутствие симптомов туберкулезной токсичности у пациента, а также клинический опыт влияют на частоту послеоперационных осложнений при туберкулезе. Мы наблюдали значительно более высокую частоту послеоперационных осложнений среди хирургов, не болеющих туберкулезом, чем среди хирургов, болеющих туберкулезом. Туберкулезная септическая грудная клетка в нашей группе была первым случаем септической хирургии грудной клетки при сочетанном СПИДе, выполненным авторами. Должен ли хирургический подход при комбинированном СПИДе быть таким же, как при туберкулезе? Или какую именно проблему пациента следует решать? Должна ли операция быть большой или маленькой, должно быть тщательно обдумано до операции. Кроме того, необходима ли внутренняя фиксация в случаях туберкулеза позвоночника в сочетании со СПИДом? Информации о пациенте не так много, и пока нельзя сделать никаких выводов. В заключение следует отметить, что при сочетании туберкулеза со СПИДом операция возможна, но следует полностью учитывать факторы СПИДа, а также тщательно выбирать показания к операции, время операции и хирургический метод, чтобы минимизировать риск операции.