О диагностике и лечении множественных интрадуральных опухолей, не относящихся к нейрофиброматозу, сообщается редко. С февраля 2002 года по ноябрь 2007 года в нашем отделении было зарегистрировано 15 случаев экстрамедуллярных субдуральных множественных опухолей, что составило 4,1% (15/369) от всех интравертебральных опухолей, поступивших за тот же период. I. Клинические данные и методы 1. Общие данные: В этой группе из 15 случаев было 11 мужчин и 4 женщины. Возраст варьировал от 16 до 81 года, (51,0±21,2) лет. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 27 месяцев, (11,0±7,6) месяцев. Первым симптомом была корешковая боль в конечностях в 6 случаях, онемение в 2 случаях, боль в спине и ногах в 4 случаях и слабость в 3 случаях. В 8 случаях наблюдались нарушения мочеиспускания и фекалий. В 8 случаях отмечалось снижение мышечной силы, в 10 случаях — нарушение чувствительности, в 2 случаях — атрофия мышц, в 7 случаях — гипотонические и в 2 случаях — гиперактивные сухожильные рефлексы нижних конечностей, в 2 случаях — положительный знак Бартолина. Семейный анамнез отсутствовал, в анамнезе не было злокачественных новообразований, кожного кафа-о-лаита и отклонений на МРТ черепа. Дооперационный балл KPS. Данные визуализации: усиленная МРТ показала 46 интрадуральных экстрамедуллярных субдуральных опухолей, 2 в 8 случаях, 3 в 4 случаях и 5, 6, 7 и 1 в каждом случае. Максимальный диаметр опухоли составил 6 см, а 35 опухолей ≥0,5 см, места расположения опухолей показаны в таблице 1. 1 случай множественной меланомы по данным МРТ. 2. Методы (1) Хирургические методы: Опухоль была резецирована путем задней срединной ламинэктомии, и степень ламинэктомии определялась в зависимости от размера опухоли, половина пластинки была резецирована, если опухоль была менее 1 см, и субтотальная ламинэктомия была выполнена, если опухоль была более 1 см, чтобы сохранить мелкие суставы. Если опухоль не может быть отделена от нерва, нервный корешок должен быть удален как можно дальше. (2) Послеоперационное лечение: применение антибиотиков и гормональной терапии в плановом порядке после операции, ношение шейного воротника и обхвата талии в течение 2 месяцев после операции, одновременная тренировка мышц поясницы. Послеоперационная патология: при злокачественных опухолях проводилась радиотерапия и химиотерапия. Из 15 случаев в 12 случаях была выполнена полная резекция опухоли; в 3 случаях была выполнена неполная резекция, 2 из которых не рассматривались для хирургической резекции, поскольку опухоли находились далеко друг от друга и не имели клинических симптомов из-за диаметра <0,5 см, а в другом случае была интраоперационная спайка между опухолью и несколькими нервными корешками. В одном случае был наложен анастомоз нервного корешка. У всех выживших после операции восстановился показатель KPS. У 13 выживших он был 75,4±13,3 до операции и 97,7±6,0 во время последнего послеоперационного наблюдения, парный t-тест, t=-7,366, P=0,000. У одного пациента после операции было онемение нижних конечностей и затрудненное мочеиспускание. Патология: опухоль оболочки нерва в 8 случаях (53,3%), нейрофиброма в 1 случае (6,7%), менингиома желудочка в 2 случаях (13,3%), меланома в 1 случае (6,7%), метастаз аденокарциномы в 1 случае (6,7%) и спинальная менингиома в 2 случаях (13,3%). 1 случай был клинически диагностирован как спинальная менингиома с множественными опухолями оболочки нерва. Все 15 случаев были прослежены после операции, за исключением пациента с меланомой, который умер через 22 месяца после операции, и пациента с метастатической опухолью, который умер через 1 год после операции, остальные 13 случаев были прослежены в течение 4-72 месяцев, в среднем 30,1 месяца, без рецидива роста опухоли. 1. Диагноз: Множественные внутрипозвоночные опухоли в основном наблюдаются при нейрофиброматозе, который можно разделить на тип I и тип II в соответствии с различными генотипами и клиническими проявлениями, и пока не существует эффективного метода лечения. У этой группы нет соответствующих клинических проявлений, а патология в основном представляет собой опухоль оболочки нерва. Некоторые ученые считают, что такие множественные интраспинальные опухоли оболочки нерва следует называть опухолевой болезнью оболочки нерва, патогенез которой пока неясен. Средний возраст этой группы составляет около 50 лет, а длительность заболевания - от 2 до 27 месяцев. У пациентов со злокачественными опухолями или опухолями, расположенными в грудном сегменте, течение заболевания короткое и быстро прогрессирует. Поскольку поражения могут располагаться на разных участках позвоночника, они часто проявляются в виде верхнего двигательного нейрогенного повреждения конечностей в сочетании с нижним двигательным нейрогенным повреждением и повреждением нескольких групп спинномозговых нервов, которые из-за сложности диагностики часто ошибочно диагностируются как заболевания межпозвоночных дисков. Мы считаем, что при подозрении на множественные внутрипозвоночные опухоли, особенно у пациентов с повреждением верхних двигательных нервов, необходимо проводить МР-исследование всего позвоночника и черепа, чтобы исключить другие опухоли. Большинство множественных внутриспинальных опухолей нетрудно правильно диагностировать на МРТ. Внутриспинальные опухоли чаще встречаются в грудном отделе позвоночного канала, а в данной группе случаев они чаще встречались в тораколюмбальном сегменте и в меньшей степени в пояснично-крестцовом сегменте. Наличие множественных опухолей следует рассматривать в случаях, когда визуализация не объясняет клиническую картину, хотя признаки нейрофиброматоза отсутствуют, и для получения дополнительной диагностической информации следует провести МРТ других отделов позвоночного канала. (2) Небольшие опухоли оболочки нервов или фиброзные опухоли и небольшие изосигнальные спинальные менингиомы часто пропускаются при МРТ. (5) Текущее разрешение МРТ может быть улучшено за счет усиления. ⑤ Текущее разрешение МРТ позволяет диагностировать опухоли диаметром <0,5 см с помощью сканирования с усилением. Кроме того, интраоперационное исследование под микроскопом может помочь уменьшить количество пропущенных диагнозов. 2. Показания к операции: более крупные опухоли обычно считаются ответственным поражением. При доброкачественных поражениях не неврального происхождения - менингиома позвоночника - они должны быть удалены хирургическим путем в один этап; в то время как при опухолях оболочки нерва и нейрофибромах неврального происхождения, поскольку опухоль часто вовлекает несколько нервов, хирургическое удаление может привести к необратимой потере неврологической функции пациента, операция должна учитывать неврологическую функцию и качество жизни пациента после операции, и должна быть направлена на облегчение. Операция должна учитывать послеоперационную неврологическую функцию и качество жизни пациента, и должна быть направлена на облегчение симптомов и улучшение качества жизни путем удаления ответственного поражения. Мы считаем, что опухоли <0,5 см без соответствующих клинических симптомов могут наблюдаться, и не обязательно удалять все опухоли в один этап, за такими пациентами следует внимательно следить и повторно оперировать их после появления соответствующих симптомов. В нашей группе было 2 случая без новых симптомов в течение 1 и 3 лет наблюдения соответственно, и МРТ не показала значительного роста опухоли. При злокачественных опухолях опухоль должна быть удалена как можно дальше, а адекватная декомпрессия позвоночной пластинки в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может эффективно облегчить симптомы и улучшить качество выживания. Хирургия: Хирургическая резекция является эффективным методом лечения опухолей внутрипозвоночного канала. Yang Shuyuan и др. сообщили, что хирургическое лечение внутрипозвоночной нейрофибромы и спинальной менингиомы имеет хорошую эффективность. Операция должна проводиться с минимальной травмой для достижения максимального неврологического восстановления. Для хирургического подхода обычно используется задний срединный разрез, причем один и тот же разрез используется при опухолях, расположенных в соседних сегментах, или несколько разрезов при опухолях, расположенных дальше друг от друга (более 3 позвоночных сегментов). При опухолях менее 1 см можно рассмотреть возможность гемиламинэктомии без повреждения мелких суставов и с минимальным влиянием на стабильность позвоночника. Микроскопические манипуляции позволяют четко определить местоположение опухоли и выделить кровоснабжающую артерию и нерв. Если опухоль плотно прилегает к нервным корешкам или нервные корешки выходят из опухоли, опухоль следует рассечь в продольном направлении и удалить опухоль внутрибрюшинными блоками для дальнейшего определения взаимосвязи между опухолью и нервными корешками. Важно не перерезать нервный корешок наугад, так как могут возникнуть необратимые неврологические нарушения. Если после тщательного исследования опухолевого корешка нерв приходится принести в жертву, можно использовать электрокоагуляцию под слабым током для наблюдения за тем, не пульсирует ли мышца. Если опухоль сильно прилипла к твердой мозговой оболочке, ее следует удалить, чтобы предотвратить рецидив опухоли. Дефект твердой мозговой оболочки должен быть восстановлен с помощью искусственной твердой мозговой оболочки, чтобы предотвратить образование арахноидальных спаек или рубцовой ткани в будущем и сдавливание спинного мозга. Опухоли оболочки нерва с кистозными изменениями часто имеют спайки со спинным мозгом, которые можно аккуратно разделить под хирургическим микроскопом и полностью резецировать. При внутрипозвоночных метастазах и вентрикулярных менингиомах, помимо удаления опухоли и разделения спаек для облегчения симптомов, следует провести декомпрессию позвоночной пластинки, а послеоперационную лучевую и химиотерапию назначить в соответствии с результатами патологоанатомического исследования, чтобы сохранить как можно больше неврологических функций и способность к самообслуживанию во время выживания пациента. Принято считать, что сколиоз является распространенной деформацией, которая чаще всего наблюдается у пациентов, перенесших тотальную декомпрессию ламинэктомии, особенно в мигрирующих отделах позвоночника, таких как шейно-грудной отдел и тораколюмбальный отдел. Если необходима тотальная ламинэктомическая декомпрессия, внутренняя фиксация должна проводиться в один или два этапа. Кроме того, послеоперационная реабилитация важна для предотвращения возникновения послеоперационной деформации позвоночника. 4. Прогноз: В этой группе пациентов боль и слабость уменьшились, качество жизни улучшилось, нестабильности позвоночника не возникло, средний срок наблюдения составил 32 месяца, рецидивов опухоли не было. Мы считаем, что пациенты с множественными интрадуральными опухолями должны находиться под тщательным наблюдением более 5 лет. При рецидивах и последующем росте опухолей следует рассмотреть возможность повторной операции. Если пациенты не переносят операцию, то, по данным литературы, стереотаксическая радиохирургия может улучшить их прогноз, при этом процент контроля опухоли составляет более 70%. По нашему мнению, большинство интрадуральных экстрамедуллярных субдуральных мультифокальных опухолей являются доброкачественными и встречаются у людей среднего и пожилого возраста, а микрохирургическая резекция субтотальной пластинки в сочетании с геми-ламинарным подходом является эффективным методом лечения, и за бессимптомными опухолями <0,5 см можно внимательно следить. ????.