Знакомство с некоторым опытом лечения вторичной гидроцефалии
Гидроцефалия является частым и распространенным состоянием в нейрохирургии и может быть первичной или вторичной по отношению к другим внутричерепным заболеваниям. Когда гидроцефалия присутствует или ожидается в сочетании с внутричерепными опухолями, врачи должны учитывать стратегию лечения гидроцефалии при составлении плана лечения. Ниже приводится опыт автора в лечении нескольких типов вторичной гидроцефалии для пользы коллег-врачей.
I. Прозрачный септальный свищ при резекции глубоких опухолей вблизи межжелудочкового отверстия или по средней линии
Опухоли в глубокой внутричерепной средней зоне, особенно вблизи межжелудочкового отверстия, часто приводят к одностороннему увеличению желудочков и асимметричной гидроцефалии после операции из-за отека или сгустков крови, блокирующих межжелудочковое отверстие с одной стороны. В некоторых случаях преддверие желудочка блокируется двусторонне, и желудочек остается расширенным, когда вентрикулоперитонеальный шунт проводится с одной стороны. В таких случаях может потребоваться повторное проведение контралатерального вентрикуло-абдоминального шунтирования, или контралатеральная вентрикулярная трубка может быть соединена с вентральной трубкой исходной системы вентрикуло-абдоминального шунтирования с помощью «Y»-образного соединителя. Этого можно избежать, выполнив септальную фистулу инцидентно резекции опухоли. Место фистулы должно быть выбрано при отсутствии вены в перегородке пеллюцида, и двойная мембрана перегородки пеллюцида должна быть вскрыта. Средний передний и задний диаметр межжелудочковой перегородки составляет 41 мм, средняя высота — 14 мм у межжелудочкового отверстия, 10 мм у лобного рога и 8 мм у предсердия боковых желудочков; на поверхности межжелудочковой перегородки видны от одной до трех септальных вен, артерии отсутствуют. Во время операции важно определить анатомические ориентиры межжелудочкового отверстия, хороидного сплетения, таламических вен и вен перегородки, чтобы не травмировать вены, особенно таламические, что может привести к серьезным последствиям.
При наличии прозрачной фистулы перегородки гидроцефалия не возникает до тех пор, пока межжелудочковое отверстие с одной стороны остается открытым. Если блокированы оба межжелудочковых отверстия и развивается гидроцефалия, требуется только латеральный вентрикуло-перитонеальный шунт, не опасаясь асимметричной гидроцефалии.
Опухоли пинеальной области с шунтом Торкильдсена на первом этапе модифицированного подхода Поппена
Опухоли в области шишковидной железы часто приводят к обструктивной гидроцефалии, и даже если опухоль удалена, гидроцефалия не проходит у 12%-81% пациентов после операции, что требует дальнейшего хирургического вмешательства. Причины этого следующие.
(1) кровотечение в операционном поле и отек окружающей мозговой ткани.
(2) Неполная резекция опухоли или послеоперационный рецидив.
(3) спайки акведука среднего мозга из-за сдавления опухолью.
Кроме того, распространенными опухолями в области пинеальной области являются опухоли зародышевых клеток, опухоли пинеальных клеток и нейроглиальные опухоли, которые различаются по степени злокачественности и способны рецидивировать даже при полной резекции и приводить к повторному возникновению гидроцефалии. Вопрос о том, как и когда лечить гидроцефалию, вызванную опухолями в области шишковидной железы, до сих пор остается спорным. До операции проводилось вентрикуло-абдоминальное шунтирование, но примерно у 20% пациентов после операции требуется регулировка шунта; другие проводят внежелудочковое дренирование и удаляют дренаж через несколько дней. Проблема в том, что если обструкция не будет устранена, гидроцефалия не разрешится и придется ставить вентрикулоперитонеальный шунт второй стадии, а наружный дренаж может привести к инфекции, что создает дополнительный риск и очень осложняет ведение, если гидроцефалия не будет устранена и инфекция будет сочетанной.
Традиционный хирургический подход автора к лечению опухоли шишковидной железы заключается в удалении опухоли модифицированным методом Поппена и одновременном проведении шунта Торкильдсена (т.е. шунта боковой желудочек-затылочный бассейн).
Пациента укладывают в лежачее положение с головным гвоздем на месте, а небольшой хирургический лоток помещают с правой стороны головы пациента, чтобы оператор мог менять положение между верхней и левой сторонами головы пациента. Выкраивается левый затылочный «подковообразный» лоскут, медиальный разрез продлевается по средней линии до уровня чуть ниже foramen magnum, выкраивается затылочный свободный костный лоскут, сагиттальный синус выявляется медиально, поперечный синус выявляется по нижнему краю, твердая мозговая оболочка надрезается, желудочек пунктируется на 3 см латеральнее задней теменной средней линии до выявления опухоли, игла удаляется после входа в желудочек, катетер вводится в кору головного мозга на глубину 10 Цефалический конец находится в лобном роге, спинномозговая жидкость выпускается, затылочная доля приподнимается по мере уменьшения напряжения мозга, а мозжечковая оболочка надрезается вдоль rectus pars compactus для выявления и удаления опухоли. Затем твердая мозговая оболочка ушивается, обнажается затылочный foramen magnum, удаляется небольшой кусочек кости с задней границы foramen magnum, рассекается твердая мозговая оболочка и арахноид, твердая мозговая оболочка и арахноид одновременно зажимаются сосудистыми щипцами с обеих сторон, другой конец вентрикулярного канала в затылочной области вводится через эпидуральное пространство в хирургическую область foramen magnum и помещается в затылочный бассейн, а дуральный разрез может быть зафиксирован путем прохождения канала латерально при наложении швов.
Шунт Торкильдсена на первом этапе модифицированного подхода Poppen при опухолях пинеальной области имеет следующие преимущества.
(1) Шунт Торкильдсена отводит спинномозговую жидкость из боковых желудочков в большой затылочный бассейн, имитируя естественную циркуляцию спинномозговой жидкости.
(2) Одновременная операция может эффективно снять послеоперационную гидроцефалию и предотвратить острое послеоперационное обострение состояния пациента из-за острой гидроцефалии, при этом значительно снижаются затраты и риски по сравнению с вторичной операцией.
(3) Шунт устанавливается в лобном роге, так что он с меньшей вероятностью будет инфильтрирован кровью и опухолью, и шунт с меньшей вероятностью будет инкапсулирован хороидным сплетением.
(4) Частота ремиссии гидроцефалии выше, чем при других хирургических вмешательствах. С 1997 по 2010 год шунты Торкильдсена были выполнены одновременно с резекцией опухоли у 35 пациентов с опухолями в области шишковидной железы с хорошими результатами.
Прямой вентрикуло-вентрикулярный шунт при интрацеребровентрикулярном гематопоэзе в сочетании с гидроцефалией
Риск окклюзии шунта является наиболее распространенным осложнением вентрикулоперитонеальных шунтов, особенно если спинномозговая жидкость содержит большое количество эритроцитов или белка. Brydon et al. исследовали 43 клапана, замененных во время регулировки шунта, и обнаружили, что 80% клапанов с металлом имели отложения мусора, а 20% клапанов без металла имели отложения мусора, и поэтому рекомендовали заменять все клапаны во время регулировки шунта. На самом деле, многие врачи определяют время проведения процедуры шунтирования по количеству эритроцитов в спинномозговой жидкости. Клиника Кливленда считает эритроциты <2 000/мкл безопасным показателем для вентрикуло-абдоминальных шунтов. Черепно-мозговая травма, кровоизлияние в мозг, тлеющая болезнь, разрыв аневризмы и резекция внутримозговых опухолей могут привести к внутримозговому скоплению крови, блокируя путь циркуляции спинномозговой жидкости, что в свою очередь может привести к острой гидроцефалии и угрожающим жизни состояниям. В этом случае обычным лечением является экстравентрикулярное дренирование, иногда требуется даже интрацеребровентрикулярное введение урокиназы для ускорения рассасывания тромба. Однако трудно предсказать, когда тромб полностью рассосется, когда восстановится циркуляция спинномозговой жидкости и не осложнится ли наружный дренаж и интрацеребровентрикулярное введение инфекцией ЦНС. В работе Kang et al. потребовалось 6,4 дня, чтобы перевести наружный дренаж на вентрикуло-абдоминальный шунт. В целом, наружные вентрикулярные дренажи не следует устанавливать более чем на 1 неделю, и если система циркуляции спинномозговой жидкости не открылась через 1 неделю, наружный вентрикулярный дренаж следует установить заново на пораженной стороне. Однако с увеличением продолжительности экстравентрикулярного дренирования возрастает вероятность инфекции; Bota et al. сообщили о частоте инфекции, связанной с экстравентрикулярным дренированием, от 0% до 22%, с линейным увеличением частоты инфекции с 3 по 9 день после операции. Когда гидроцефалия сочетается с инфекцией ЦНС, лечение становится сложным, и не существует особенно эффективного способа борьбы с ней. Если вентрикуло-перитонеальный шунт проводится на ранней стадии для снижения риска инфекции, вероятность закупорки очень высока из-за высокого уровня распада эритроцитов и большого количества белка в спинномозговой жидкости. Для того чтобы провести вентрикуло-абдоминальное шунтирование как можно раньше, чтобы избежать инфекции из-за наружного дренажа и снизить риск закупорки шунта, автор проводит прямое шунтирование у пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием в сочетании с гидроцефалией, т.е. удаляет клапан и соединяет вентрикулярный и абдоминальный шунты напрямую, что обеспечивает поддержание определенной скорости потока и расхода спинномозговой жидкости в шунте, чтобы спинномозговая жидкость не задерживалась в шунте, а эритроциты и белки крови Это снижает риск закупорки шунта. Чтобы спинномозговая жидкость пришла в норму, требуется 40-50 дней, после чего под местной анестезией можно установить клапан. Это оказалось проверенным методом разрешения внутрижелудочкового кровоизлияния в сочетании с обструктивной гидроцефалией. Большинство пациентов, которым требуется прямой шунт, очень больны и с трудом встают в короткие сроки, поэтому вероятность развития синдрома гипокраниального давления не очень высока. Если синдром гипокраниального давления все же возникает, его можно свести к минимуму, если встать и подождать, пока свойства спинномозговой жидкости вернутся приблизительно к норме, а затем как можно скорее выполнить установку клапана.