Несколько дней назад Британский медицинский журнал и другие издания опубликовали исследование на тему «Следует ли всем людям старше 50 лет использовать аспирин?», «Следует ли людям с гипертонией использовать аспирин?» и «Следует ли использовать аспирин у пациентов с гипертонией?». Профессор Ху Дайи обсудил эффективность аспирина в профилактике ИБС, следует ли использовать аспирин у людей старше 50 лет, следует ли использовать аспирин у пациентов с гипертонией, аспирин и кровотечение, аспирин у китайских пациентов с гипертонией старше 50 лет и так далее.
С изменением образа жизни и питания людей, а также со старением населения, гипертония стала одним из самых распространенных заболеваний человека. Согласно статистике, только в Китае насчитывается 160 миллионов пациентов с гипертонией. Пациенты с гипертонией также подвержены высокому риску ишемической сердечно-сосудистой болезни (ИССБ), и данные по Китаю показывают, что частота ИССБ у людей с гипертонией в 3-5 раз выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением, поэтому прием аспирина в день для профилактики ИССБ также является одним из основных методов лечения пациентов с гипертонией. После публикации результатов исследований Physicians’ Health Study, Optimal Treatment of Hypertension Study и Women’s Health Study, Британский медицинский журнал и другие издания опубликовали исследования на тему «Должны ли все люди старше 50 лет использовать аспирин?», «Должны ли пациенты с гипертонией использовать аспирин?» и «Должен ли аспирин использоваться у людей с гипертонией?». Что касается китайцев, должны ли все пациенты с гипертонией старше 50 лет использовать аспирин?
I. Эффективность аспирина в профилактике и лечении ИБС
Эффективность аспирина во вторичной профилактике ИБС не вызывает сомнений. Руководство AHA/ACC 2006 года рекомендует пожизненно назначать аспирин в дозе 75-162 мг/сут пациентам с атеросклерозом, если нет противопоказаний (I A).
Данные по первичной профилактике аспирином относительно скудны: на сегодняшний день проведено шесть рандомизированных контролируемых клинических исследований. Мета-анализ 2002 года показал, что польза от применения аспирина возрастала по мере увеличения риска развития ишемической болезни сердца у пациентов, в то время как риск оставался прежним (рис. 1). 10% населения для предотвращения первого сердечно-сосудистого события (I A). То есть, первичная профилактика подходит не для всех групп населения и требует баланса пользы и риска для пациента, причем только те, у кого польза превышает риск, подходят для применения.
Как оценивается 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний? В США существует Фрамингемская оценочная шкала, а в Европе — оценочная шкала SCORE. В Китае Wu Yangfeng и др. в 2003 году опубликовали шкалу оценки риска ICVD, но следует отметить, что эта шкала не включает стенокардию, а ее прогнозируемое значение низкое (на 3-5% ниже 10-летнего абсолютного значения для людей старше 40 лет). Обычно используется простой клинический метод оценки: мужчины >40 лет с двумя и более факторами риска или >50 лет с одним или более факторами риска; женщины >50 лет с двумя и более факторами риска или >60 лет с одним фактором риска, их 10-летний риск ИБС в основном составляет 6%-10% и более. Факторы риска включали: гипертонию, диабет, гиперлипидемию, абдоминальное ожирение, курение и семейную историю ишемической болезни сердца (родственники первой степени родства <55 лет для мужчин и <65 лет для женщин). Руководство Американской диабетической ассоциации 2006 года рекомендует использовать аспирин 75-162 мг/день для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (A) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с любым из следующих факторов риска. К факторам риска относятся: возраст >40 лет, курение, ожирение, гипертония (>130/80 мм рт.ст.), дислипидемия, микро- или значительная альбуминурия, семейный анамнез заболевания коронарных артерий.
Во-вторых, следует ли людям старше 50 лет использовать аспирин?
В исследовании Physicians’ Health Study, опубликованном в 1989 году, 22 071 американский врач самостоятельно показал, что аспирин снижает частоту первого инфаркта миокарда у здоровых мужчин на 44% (p<0,0001), а анализ подгрупп показал значительные преимущества во всех возрастных группах старше 50 лет по сравнению с возрастной группой 40-49 лет (p=0,02). Результаты 10-летнего исследования Women's Health Study, опубликованные в 2005 году, показали, что аспирин снижает частоту впервые возникшего церебрального инфаркта на 24% (p=0,009) у здоровых женщин старше 45 лет (10-летний риск icvd всего 2,3%). Эти два исследования создали доказательную медицинскую базу для применения аспирина у большинства людей старше 45-50 лет, и многие зарубежные эксперты предлагали и обсуждали, что аспирин должен применяться у большинства людей старше 50 лет. Согласно "Десятому пятилетнему плану" Китая, 10-летний риск ИБС в возрастной группе 45-55 лет составляет 1,64% (мужчины) и 3,88% (женщины), а риск в возрастной группе 55-60 лет - 4,24% и 5,77% соответственно, а если учитывать риск стенокардии (+3%-4%), то риск для большинства населения превышает 6%. Если учитывать риск стенокардии (+3%-4%), то риск для большинства населения превышает руководящий стандарт в 6% (средний риск для возрастной группы 50-55 лет в США составляет 8%). C. Следует ли применять аспирин у пациентов с гипертонией? Результаты испытания HOT на 18790 пациентах с гипертонией показали, что аспирин приводил к хорошему контролю артериального давления (целевое диастолическое артериальное давление <90 p="0,03) и снижению частоты инфаркта миокарда на 36% (p=0,002). Анализ подгрупп показал более выраженную пользу в подгруппе с повышенным креатинином (">1,3 мг/дл) и в подгруппе с более высоким исходным артериальным давлением (систолическое артериальное давление ≥180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление ≥107 мм рт.ст.), без значительного увеличения смертельных или внутричерепных кровотечений (p=NS), но со значительным увеличением несмертельных желудочно-кишечных кровотечений (p<0,001). Исследование 2005 Women's Health Study также показало Исследование 2005 Women's Health Study также показало более значительное снижение инсульта и церебрального инфаркта в подгруппе гипертоников, 24% (p=0,04) и 27% (p=0,02), соответственно. < div="">.
Для снижения риска кровотечений у пациентов с гипертонией важен контроль артериального давления перед приемом аспирина. Meade et al. рассмотрели 5499 пациентов, и польза от аспирина была в основном у тех, кто хорошо контролировал артериальное давление (польза была в значительной степени компенсирована риском у тех, у кого систолическое артериальное давление <145>145 мм рт. ст. В сочетании с приведенными выше результатами HOT, такие руководства, как JNC7 и ESC/ESH, рекомендуют использовать аспирин у хорошо контролируемых пациентов с гипертонией старше 50 лет с умеренно повышенным риском ишемической болезни сердца или умеренно повышенным креатинином, или с высоким исходным артериальным давлением.
IV. Аспирин и кровотечения
Мета-анализ 6 исследований первичной профилактики показал, что низкие дозы аспирина не увеличивают частоту внутричерепных кровоизлияний (Таблица 1), а абсолютное увеличение внутричерепных кровоизлияний составило от -1,2 до +2 случаев на 10 000 пациентов в год. Увеличилось количество желудочно-кишечных кровотечений (Таблица 2), абсолютное увеличение составило от 0,4 до 1,7 случаев на 1000 пациентов на год лечения, при этом случаи кровотечений с летальным исходом не отличались от плацебо. Кровотечения являются осложнением всех антитромбоцитарных средств, и мета-анализ 330 000 пациентов, проведенный Victor et al. в 2004 году, показал, что частота кровотечений при применении аспирина увеличивается с увеличением дозы, и что общая частота кровотечений была ниже при применении аспирина в дозах менее 100 мг/сут, чем при применении антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и клопидогреля, что подчеркивает важность применения небольших доз (75-150 мг/сут). значение.
V. Следует ли применять аспирин у китайских пациентов с гипертонией старше 50 лет?
Следует ли применять аспирин у китайских пациентов с гипертонией старше 50 лет? Если у пациента в анамнезе имеется ИБС, он относится к категории вторичной профилактики и должен использовать аспирин при условии отсутствия противопоказаний и хорошего контроля артериального давления. В случае простой гипертонии, согласно шкале «15-летнего исследования» Ву Янфенга и др., 10-летний риск ИБС (включая стенокардию, +4%) у людей старше 50 лет с простой гипертонией (без других факторов риска) может быть оценен как >6,1% (мужчины) и >5,8% (женщины), при этом подавляющее большинство соответствует стандарту 6% (Фрамингемская оценка 9%, +4%). Фрамингемская оценка составила 9%, что выше, чем у нас). Таким образом, для пациентов с гипертонией старше 50 лет в Китае, при условии отсутствия противопоказаний и удовлетворительного контроля артериального давления, подавляющее большинство мужчин должны использовать аспирин, в то время как доля женщин несколько ниже, чем мужчин. Следует отметить, что доля пациентов с гипертонией, имеющих другие факторы риска, такие как курение (особенно у мужчин), индекс массы тела (ИМТ) >24 и гиперлипидемия, превышает 30%, и эти пациенты находятся в группе повышенного риска и имеют более серьезные показания к применению аспирина.
Даже у пациентов в возрасте <50 лет с гипертонией, имеющих другие факторы риска (курение, диабет, гиперлипидемия, абдоминальное ожирение, семейный анамнез ишемической болезни сердца и т.д.), 10-летний риск развития ИБС может быть выше 6%, поэтому следует рассмотреть возможность применения аспирина. < p="">
VI. Резюме
В целом, для вторичной профилактики пациентам с атеросклеротическим заболеванием без противопоказаний следует длительно применять аспирин в дозе 75-150 мг/сут. Для первичной профилактики следует учитывать соотношение польза-риск, и аспирин следует принимать, если 10-летний риск ишемической сердечно-сосудистой болезни составляет ≥6%-10% и нет противопоказаний. Для пациентов с гипертонией старше 50 лет в Китае аспирин должен использоваться у подавляющего большинства пациентов, если нет противопоказаний и артериальное давление удовлетворительно контролируется.
Еще одним преимуществом аспирина является его экономическая эффективность. Маршалл и др. показали, что совокупная стоимость предотвращения одного сердечно-сосудистого события при лечении аспирином составляет 3500 фунтов стерлингов, в то время как стоимость предотвращения одного события при использовании антигипертензивных препаратов, клопидогреля или симвастатина в 5,28, 17,14 и 17,54 раза превышает стоимость аспирина соответственно. Аспирин — доступное лекарство для всех, и в развивающейся стране каждый наш врач обязан подсказать своим пациентам, как правильно использовать этот недорогой и доступный препарат.