Сифилис
Сифилис (syphilis) — это хроническое системное заболевание, передающееся половым путем и вызываемое бледной спирохетой. Его можно разделить на приобретенный сифилис и сифилис плода (врожденный сифилис). Приобретенный сифилис подразделяется также на ранний и поздний сифилис. Ранний сифилис означает заражение спирохетой сифилиса в течение 2 лет и включает I, II и ранний рецессивный сифилис, которые также могут перекрываться. Поздний сифилис имеет продолжительность более 2 лет и включает сифилис третьей стадии, сердечно-сосудистый сифилис и поздний рецессивный сифилис. Нейросифилис может возникнуть как на ранней, так и на поздней стадии сифилиса. Сифилис плода также подразделяется на раннюю (начало заболевания в течение 2 лет после рождения) и позднюю (начало заболевания через 2 года после рождения) стадии.
I. Диагноз
1. сифилис I стадии.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественные половые партнеры или инфекция полового партнера.
(2) Клинические проявления: ① Твердый шанкр: инкубационный период обычно составляет от 2 до 4 недель. Часто она бывает одиночной, но может быть и множественной. Вначале нома представляет собой узел мозолевидного размера над поверхностью кожи, но позже развивается в круглую или овальную неглубокую язву диаметром около 1-2 см. Типичный шанкр хорошо очерчен, со слегка приподнятыми краями и ровной, чистой поверхностью; инфильтрат отчетливый и хрящеподобный по твердости при пальпации; нет значительной боли или легкой нежности. (2) Увеличенные лимфатические узлы в паху или рядом с пораженной областью: могут быть односторонними или двусторонними, безболезненными, изолированными друг от друга и не слипшимися, среднего качества, не нагноившимися и не разрушающимися, без покраснения, припухлости или тепла на коже.
(3) Лабораторные исследования: (1) Используя микроскопию в темном поле или микроскопию с серебряным напылением, возьмите экссудат склерозирующего шанкра или жидкость для пункции лимфатического узла, можно обнаружить спирохеты сифилиса, но процент обнаружения низкий; (2) Положительный серологический тест на спирохеты несифилиса. Если возраст инфекции менее 2-3 недель, тест может быть отрицательным и должен быть повторен через 4 недели после заражения; (3) Положительный серологический тест на спирохеты сифилиса, который может быть отрицательным на самой ранней стадии.
(4) Диагностическая классификация: ① подозрительные случаи: должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в пункте ②, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; или соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в пункте ③, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; ② подтвержденные случаи: должны соответствовать как требованиям подозрительных случаев, так и лабораторным тестам в пункте ①, или соответствовать требованиям подозрительных случаев и оба вида серологических тестов на сифилис положительны.
2. сифилис II фазы.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови (донор крови — пациент с ранним сифилисом).
(2) Клинические проявления: история сифилиса I стадии (обычно через 4-6 недель после появления твердого шанкра), в течение 2 лет от начала заболевания. (1) Поражения кожи и слизистых: типы поражений разнообразны, включая макулы, макулопапулезную сыпь, папулы, чешуйчатые поражения, фолликулярную сыпь, пустулезную сыпь и т.д. Они распространяются на туловище и конечности, часто генерализованы и симметричны. Характерными поражениями являются темные эритематозные и десквамативные пятна на ладонях и подошвах, а также экзематозные папулы или плоские бородавки на вульве и в перианальной области. Сыпь обычно не бывает зудящей. Могут наблюдаться бляшки на слизистой оболочке полости рта и червеобразная алопеция. Количество поражений второй стадии рецидивного сифилиса невелико, а сами поражения имеют своеобразную форму, часто в виде колец или дуг или дуг; (2) поверхностные лимфатические узлы тела могут быть увеличены; (3) могут возникать сифилитические поражения костей и суставов, глазных, висцеральных и неврологических органов.
(3) Лабораторные тесты: (1) С помощью микроскопии в темном поле или микроскопии с окрашиванием серебром спирохеты сифилиса можно обнаружить, взяв поражения кожи второй стадии, особенно плоские бородавки и мокнущие папулы. Пятна на слизистой полости рта нелегко отличить от других спирохет в полости рта, поэтому этот метод не используется; ② положительный серологический тест на несифилитические спирохеты; ③ положительный серологический тест на сифилитические спирохеты.
(4) Диагностическая классификация: ① подозрительные случаи должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в ②, могут иметь или не иметь эпидемиологическую историю; ② подтвержденные случаи должны соответствовать как требованиям подозрительных случаев, так и лабораторным тестам в ①, или соответствовать как требованиям подозрительных случаев, так и положительным серологическим тестам на оба типа сифилиса.
3. сифилис III стадии.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления: в анамнезе может быть сифилис I или II стадии, а продолжительность заболевания составляет более 2 лет. (1) Поздний сифилис: a. Поражение кожи и слизистых оболочек: узелковая сифилитическая сыпь на голове, лице и конечностях, субартикулярные узелки вблизи крупных суставов, дендритный отек кожи, рта, языка и глотки, дендритный отек слизистых оболочек нёба и носовой перегородки, который может привести к перфорации нёба и перегородки и седловидному носу. b. Сифилис костей, глазной сифилис, другие висцеральные сифилиды с поражением дыхательных путей, пищеварительного тракта, печени и селезенки, мочеполовой системы, эндокринных желез и скелетных мышц. (ii) Сердечно-сосудистый сифилис, который может проявляться в виде простого аортита, атрезии аортального клапана и аневризмы аорты.
(3) Лабораторные тесты: ① положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, очень немногие случаи позднего сифилиса могут быть отрицательными; ② положительный серологический тест на спирохеты сифилиса.
(4) Диагностическая классификация: ① подозреваемые случаи должны соответствовать как клиническим проявлениям, так и лабораторным тестам в ①, могут иметь или не иметь эпидемиологический анамнез; ② подтвержденные случаи должны соответствовать как требованиям подозреваемых случаев, так и положительным серологическим тестам на оба типа сифилиса.
4. Нейросифилис.
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови.
(2) Клинические проявления: (1) бессимптомный нейросифилис: нет явных неврологических симптомов и признаков; (2) менингеальный нейросифилис: проявляется лихорадкой, головной болью, тошнотой, рвотой, шейным анкилозом, папилледемой зрительного нерва и т.д.; (3) менингеальный сосудистый сифилис: проявление окклюзионного цереброваскулярного синдрома, такого как гемиплегия, параплегия, афазия, эпилептиформные припадки и т.д.; (4) церебральный паренхимальный сифилис: может сопровождаться психиатрическими симптомами, проявляющимися как паралитическая деменция, может быть (iv) церебральный паренхимальный сифилис: психиатрические симптомы, такие как паралитическое слабоумие, невнимательность, изменения настроения, бред, умственная отсталость, нарушение суждений и памяти, изменения личности и т.д.; неврологические симптомы, такие как тремор, нарушения речи и письма, атаксия, мышечная слабость, судороги, тетраплегия, недержание мочи и кала. Если спинной мозг повреждается спирохетой сифилиса, заболевание называется спинальной чахоткой. Может возникнуть молниеподобная боль, сенсорные аномалии, нарушение тактильного восприятия боли и температуры, гипералгезия и потеря глубоких ощущений, нарушение восприятия положения и вибрации и т.д.
(3) Лабораторные тесты: (1) положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, у очень немногих продвинутых пациентов может быть отрицательным; (2) положительный серологический тест на спирохеты сифилиса; (3) исследование спинномозговой жидкости: количество лейкоцитов ≥ 5 × 106/л, количество белка > 500 мг/л, отсутствие других причин отклонений. Положительный тест на поглощение антител к флуоресцентным спирохетам в спинномозговой жидкости (FTA-ABS) и/или тест лаборатории исследования венерических заболеваний (VDRL). Если FTA-ABS и VDRL недоступны, вместо них можно использовать тест желатиновой агглютинации спирохет сифилиса (TPPA) и быстрый тест плазменного реактина с кольцевой картой (RPR)/толуидиновый красный ненагретый серологический тест (TRUST).
(4) Диагностическая классификация: ① подозрительные случаи: должны соответствовать обоим клиническим проявлениям, лабораторные анализы ①, ② и ③ в обычных анализах спинномозговой жидкости должны быть аномальными (исключая другие причины отклонений), может быть или не быть эпидемиологический анамнез; ② подтвержденные случаи: должны соответствовать обоим требованиям подозрительных случаев и лабораторные анализы ③ в спинномозговой жидкости на сифилис серологический тест положительный.
5. Оккультный сифилис (скрытый сифилис).
(1) Эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественных половых партнеров или инфекции полового партнера, или история переливания крови. (1) Ранний скрытый сифилис: продолжительность < 2 лет: a. Определенная история сексуального поведения с высоким риском в течение последних 2 лет, но без истории сексуального поведения с высоким риском 2 года назад. b. Клинические проявления, соответствующие I или II стадии сифилиса в течение последних 2 лет, но не диагностированные и не леченные. c. Определенная история заражения сифилисом сексуального партнера в течение последних 2 лет; (2) Поздний скрытый сифилис: продолжительность > 2 лет. Те, у кого не удается определить длительность заболевания, рассматриваются как поздний скрытый сифилис.
(2) Клинические проявления: клинические признаки и симптомы отсутствуют.
(3) Лабораторные тесты: ① положительный серологический тест на спирохеты несифилиса, несколько поздних стадий скрытого сифилиса могут быть отрицательными; ② положительный серологический тест на спирохеты сифилиса; ③ отсутствие значительных отклонений при исследовании спинномозговой жидкости.
(4) Диагностическая классификация: ① подозрительные случаи: должны также соответствовать лабораторным тестам в ①, не иметь в анамнезе диагностики и лечения сифилиса, не иметь клинических проявлений; ② подтвержденные случаи: одновременно соответствовать требованиям подозрительных случаев и оба типа серологических тестов на сифилис положительны. Если есть возможность, можно провести исследование спинномозговой жидкости для исключения бессимптомного нейросифилиса.
6. Сифилис плода.
(1) Эпидемиологический анамнез: биологическая мать больна сифилисом.
(2) Клинические проявления: (1) Ранний сифилис плода: обычно < 2 лет, похож на приобретенный сифилис II стадии, дисплазия, поражения часто представлены эритемой, папулами, плоскими бородавками, волдырями и пузырями; сифилитический ринит и ларингит; остеомиелит, остеохондрит и периостит; генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, анемия и т.д.; (2) Поздний сифилис плода: обычно > 2 лет, похож на приобретенный сифилис III стадии. Воспалительные поражения (интерстициальный кератит, глухота, назальный или нёбный дендрит, сустав Клетона, периостит большеберцовой кости и т.д.) или маркерные поражения (округлый лоб, седловидный нос, голень, костная гипертрофия ключично-грудного сустава, зубы Хечина, радиолюценция кожи вокруг рта и т.д.); (3) скрытый сифилис плода: нелеченый сифилис плода, отсутствие клинических симптомов, положительный серологический тест на сифилис, нормальное исследование спинномозговой жидкости (2) Возраст сифилиса плода составляет <2 лет для ранней стадии сифилиса плода и >2 лет для поздней стадии сифилиса плода.
(3) Лабораторные исследования: ①Микроскопическое исследование: используя микроскопию в темном поле или микроскопию с серебряным напылением, возьмите образец повреждения слизистой оболочки кожи или плаценты ребенка с ранним сифилисом плода, спирохеты сифилиса могут быть обнаружены; ②Серологический тест на спирохеты несифилиса положительный, титр антител ≥ 2 разведений (4 раза) матери, или титр показывает тенденцию к увеличению в течение 3 месяцев наблюдения, имеет определенное значение; ③Серологический тест на спирохеты сифилиса Положительный тест на антитела IgM имеет диагностическое значение, в то время как отрицательный тест не может исключить сифилис плода.
(4) Диагностическая классификация: Подозрительные случаи: все дети, рожденные от матерей с сифилисом, которые не получили эффективного лечения, или случаи мертворождения, мертворождения или выкидыша, когда доказательств еще недостаточно для подтверждения диагноза сифилиса плода. Подтвержденные случаи: любое из следующих лабораторных исследований и последующих результатов: (i) микроскопия в темном поле или окрашивание серебром спирохет сифилиса в поражениях кожи/слизистых и образцах тканей при раннем врожденном сифилисе, или положительный тест на нуклеиновые кислоты для спирохет сифилиса; (ii) положительный тест на антитела IgM к спирохетам сифилиса в сыворотке крови младенца; (iii) титр серологического теста на спирохеты несифилиса, превышающий титр матери при рождении в 4 раза, и (iv) младенцы, родившиеся с отрицательным серологическим тестом на спирохеты, не относящиеся к сифилису, или с титром, который менее чем в четыре раза превышает титр матери, но с последующим изменением титра с отрицательного на положительный, или с повышением титра с клиническими симптомами и положительным серологическим тестом на спирохеты сифилиса; (v) младенцы, родившиеся от матерей, больных сифилисом, у которых сохраняется положительный серологический тест на спирохетный антиген сифилиса в возрасте до 18 месяцев при последующем наблюдении.
II. Лечение
1. Общие принципы: ① раннее выявление, своевременное и регулярное лечение, чем раньше начато лечение, тем лучше эффект; ② адекватная доза, регулярный курс лечения. Нерегулярное лечение может увеличить количество рецидивов и способствовать возникновению поздних повреждений; (3) наблюдение после лечения в течение достаточного периода времени; (4) одновременное обследование и лечение всех половых партнеров.
2. схема лечения: (1) ранний сифилис (включая 1, 2 стадии и скрытый сифилис < 2 лет) рекомендуемая схема: прокаин пенициллин G 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 15 дней; или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю в течение 2 раз. Альтернативная схема: цефтриаксон 0,5-1 г, один раз в день, внутримышечно или внутривенно в течение 10 дней. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг два раза в день в течение 15 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 15 дней (противопоказан при печеночной или почечной недостаточности). (2) Поздний сифилис (сифилис кожи, слизистых оболочек и костей III стадии, поздний рецессивный сифилис или рецессивный сифилис, когда стадия заболевания не может быть определена) и рецидивирующий сифилис II стадии Рекомендуемая схема: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, внутримышечно в течение 20 дней в течение 1 курса, также может быть рассмотрен второй курс, с 2-недельным перерывом между курсами; или бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, 1 раз в неделю, в общей сложности 3 раза. Всего 3 раза. При аллергии на пенициллин: доксициклин 100 мг дважды в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (3) Рекомендуемая схема лечения сердечно-сосудистого сифилиса: при наличии сердечной недостаточности сначала лечить сердечную недостаточность, а когда сердечная функция компенсируется, вводить пенициллин, начиная с небольшой дозы, чтобы избежать реакции Джихая, которая может вызвать обострение или смерть. Водный пенициллин G, 100 000 ЕД в 1-й день, 1 внутримышечная инъекция; 100 000 ЕД во 2-й день, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; 200 000 ЕД в 3-й день, 2 внутримышечные инъекции ежедневно; с 4-го дня по следующей схеме: прокаин пенициллин G, 800 000 ЕД/сут, внутримышечная инъекция, 20 дней на 1 курс, 2 курса (или более), с двухнедельным перерывом между курсами; или бензатин пенициллин 2,4 млн. U, разделенный на двусторонние внутримышечные инъекции в ягодицы, один раз в неделю в течение 3 раз. При аллергии на пенициллин используйте следующие препараты: доксициклин 100 мг дважды в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (4) Рекомендуемая схема лечения нейросифилиса и глазного сифилиса: 18-24 млн ЕД водного пенициллина G внутривенно (3-4 млн ЕД каждые 4 часа) в течение 10-14 дней. При необходимости следует добавить бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 3 раз. Или прокаин пенициллин G, 2,4 млн. ЕД/сут, 1 внутримышечная инъекция, вместе с пероральным пропофолом, 0,5 г каждый раз, 4 раза в день в течение 10-14 дней. При необходимости, затем следует вводить бензатин пенициллин G 2,4 млн. ЕД, 1 внутримышечная инъекция 3 раза в неделю. Альтернативная схема: цефтриаксон 2 г внутривенно один раз в день в течение 10-14 дней. При аллергии на пенициллин: доксициклин 100 мг два раза в день в течение 30 дней; или тетрациклина гидрохлорид 500 мг четыре раза в день в течение 30 дней (противопоказан при печеночной и почечной недостаточности). (5) Рекомендуемая схема лечения раннего сифилиса плода (< 2 лет): при аномалиях спинномозговой жидкости: водный пенициллин G, 100 000-150 000 ЕД/кг-1.д-1, для новорожденных до 7 дней после рождения, из расчета 50 000 ЕД/кг на дозу, внутривенно каждые 12 часов и далее каждые 8 часов, до общего курса 10-14 дней. Или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг-1.д-1, внутримышечно один раз в день. Для нормальной спинномозговой жидкости: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг, 1 внутримышечная инъекция в обе ягодицы. Если спинномозговая жидкость недоступна для исследования, пациента можно лечить так, как будто спинномозговая жидкость аномальна. Для тех, у кого аллергия на пенициллин и нет доказательств эффективности других методов лечения, можно попробовать лечение эритромицином. (6) Поздний фетальный сифилис (возраст > 2 лет) Рекомендуемая схема: пенициллин G в воде, 150 000 ЕД/кг-1?д-1, внутривенно в разделенных дозах в течение 10-14 дней, или прокаин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг/день, внутримышечно в течение 10 дней в качестве курса лечения (доза пенициллина для детей старшего возраста не должна превышать дозу для взрослых пациентов того же возраста). Для нормальной спинномозговой жидкости: бензатин пенициллин G, 50 000 ЕД/кг, 1 инъекция в обе ягодичные мышцы. Альтернативная схема: Для лиц с аллергией на пенициллин, ранее принимавших цефалоспориновые антибиотики без аллергии под тщательным наблюдением: Цефтриаксон 250 мг один раз в день путем внутримышечной инъекции в течение 10-14 дней < Тетрациклин противопоказан детям 8 лет. (7) Сифилис при беременности: беременные женщины с недавно диагностированным сифилисом во время беременности должны лечиться в соответствии с соответствующей стадией сифилиса. Принципы лечения такие же, как и для небеременных пациенток, за исключением того, что нельзя использовать тетрациклин и доксициклин. Раз в месяц после лечения следует проводить количественный серологический тест на спирохеты несифилиса для контроля рецидивов и повторного заражения. Для пациенток с сифилисом во время беременности рекомендуется один курс противосифилитического лечения в первые 3 месяца беременности и один курс в последние 3 месяца беременности. Для лиц с аллергией на пенициллин и цефалоспорины, поскольку тетрациклины нельзя применять во время беременности и лактации, вместо них можно использовать макролиды: эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 15 дней при раннем сифилисе и 30 дней при позднем сифилисе и сифилисе неизвестной продолжительности. Эритромицин малоэффективен в лечении сифилиса, поэтому после лечения необходимо усилить клиническое и серологическое наблюдение. После прекращения грудного вскармливания показано повторное лечение доксициклином. (8) Ведение больных сифилисом с коинфекцией ВИЧ: ① Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть обследованы на серологию сифилиса; все больные сифилисом должны быть обследованы на антитела к ВИЧ; ② Если диагноз не может быть установлен с помощью обычной серологии сифилиса, необходимо взять биопсию поражения кожи и провести иммунофлуоресцентное окрашивание или окрашивание серебром для поиска спирохет сифилиса; ③ Все больные сифилисом с коинфекцией ВИЧ должны быть рассмотрены для проведения люмбальной пункции спинномозговой жидкости, чтобы До сих пор неясно, следует ли больным сифилисом с коинфекцией ВИЧ увеличивать дозу или курс лечения сифилиса. При I, II стадиях и скрытом сифилисе рекомендуется исследование спинномозговой жидкости для исключения нейросифилиса, а если это невозможно, рекомендуется программа лечения нейросифилиса.