Руководство по диагностике и лечению детей с коротким ростом
Определение короткого роста]
К короткому росту относятся лица одной расы, пола и возраста, чей рост ниже среднего роста нормального населения на 2 стандартных отклонения (-2SD) или ниже 3-го процентиля (-1,88SD) в аналогичных условиях жизни, некоторые из которых являются нормальными физиологическими вариантами. Для правильной диагностики дети с задержкой роста должны пройти соответствующее клиническое наблюдение и лабораторные исследования. Ху Синьчжу, отделение педиатрии, Третья больница Наньчан.
Этиология
Существует множество факторов, приводящих к короткому росту, включая множество взаимодействий, и механизм короткого роста, вызванного многими заболеваниями, до сих пор не выяснен (см. табл. 1).
Диагностика
Дети с низким ростом должны быть всесторонне обследованы, чтобы выяснить причину для лечения.
I. История болезни
Следующее должно быть тщательно изучено: беременность матери ребенка; история рождения ребенка; длина и вес при рождении; история роста и развития; пубертатное развитие родителей и малый рост в семье.
Физическое обследование
В дополнение к обычному физическому осмотру необходимо измерить и правильно записать следующие параметры.
① Текущие значения измерения роста и веса и перцентиль;
② Годовая скорость роста (не менее 3 месяцев наблюдения);
③Целевой рост, измеренный по росту родителей;
④ значение ИМТ; ⑤ стадия полового развития.
III. Лабораторные тесты
В плановом порядке следует проводить анализы крови и мочи, а также функциональные пробы печени и почек; при подозрении на почечную тубулярную токсичность рекомендуется анализ газов крови и электролитов; для девочек необходим анализ кариотипа; для исключения субклинического гипотиреоза следует регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы.
Костный возраст (КВ) является хорошим показателем для оценки развития организма. Костный возраст — это зрелость костей в каждом возрасте, и определяется путем наблюдения за ростом и развитием каждого центра окостенения на орто-рентгеновских снимках костей левого запястья, ладони и пальцев. Наиболее используемыми методами в стране и за рубежом являются метод G-P (Greulich & Pyle) и метод TW3 (Tanner-Whitehouse), в нашей клинике в основном используется метод G-P. В нормальных условиях разница между костным и фактическим возрастом должна составлять ±1 год, а слишком большое отставание или слишком большое опережение считается ненормальным.
3.Специальное обследование
(1) Показания к специальному обследованию
(1) Рост ниже нормального референсного значения минус 2 SD (или ниже 3-го перцентиля);
② Костный возраст ниже фактического на 2 года или более;
③ Скорость роста в высоту ниже 25-го перцентиля (в соответствии с костным возрастом), т.е. <7 см/рх для детей младше 2 лет; (4) Имеющие клинические симптомы эндокринных нарушений или дисморфического синдрома; (5) Те, кому необходимо обследование функции гипофиза по другим причинам. (2) Определение функции оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1 (GH-IGF-1) Физиологические скрининговые тесты, такие как физическая нагрузка и сон, которые использовались в прошлом, в настоящее время применяются редко, и большинство из них непосредственно используются для тестов на стимуляцию лекарственными препаратами (см. таблицу 2). (3) Измерение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобного фактора роста, связывающего белок-3 (IGFBP-3) Концентрация обоих в сыворотке крови увеличивается с возрастом и развитием, а также связана с питанием и другими факторами, поэтому каждая лаборатория должна установить свои собственные референсные данные. (4) Тест на выработку IGF-1 Для детей с подозрением на резистентность к ГР (синдром Ларона) этот тест может быть использован для определения функции рецепторов ГР. Метод 1: rhGH вводили подкожно по 0,075-0,15U/(kg・d) каждую ночь в течение 1 недели, а образцы крови собирали один раз до и один раз на 5 и 8 день после инъекции для определения IGF-1; Метод 2: подкожно вводили rhGH по 0,3 U/(kg・d) каждую ночь в течение 4 дней, и образцы крови собирали один раз до и один раз после последней инъекции для определения IGF-1. (5) Тестирование других эндокринных гормонов В зависимости от клинических проявлений ребенка, при необходимости может быть проведено тестирование других гормонов, выбранных ребенком (6) Визуализация гипоталамуса и гипофиза МРТ должна быть выполнена у детей с коротким ростом, чтобы исключить возможность врожденных аномалий развития или опухолей. (7) Анализ кариотипа Анализ кариотипа следует проводить у всех детей с подозрением на наличие хромосомных аберраций. [Дифференциальный диагноз На основании анамнеза и физикального обследования легко определить низкий рост, вызванный неправильным питанием, психосоматическим семейным идиопатическим низким ростом, малым для гестационного возраста ростом, хроническими системными заболеваниями и т.д. Следует выявить общие причины короткого роста, такие как хондродисплазия, гипотиреоз и задержка соматического полового созревания. Кроме того, следует выявить некоторые синдромы, такие как синдром Прадера-Вилли, синдром Сильвера-Рассели, синдром Нунан и др. Лечение 1.Лечебные меры для детей с низким ростом зависят от их этиологии Психосоматика, почечный тубулярный ацидоз и другие дети увидят увеличение скорости роста в высоту после устранения соответствующих факторов, а защита ежедневного питания и сна тесно связана с нормальным ростом и развитием. 2.Гормон роста С накоплением опыта клинического применения рекомбинантного человеческого гормона роста (rhGH) постепенно увеличивается количество заболеваний, одобренных для лечения с помощью rhGH. Синдром Прадера-Вилли (2000), малый гестационный возраст (2001) и идиопатическая низкорослость (2003). Поскольку большинство детей младше гестационного возраста демонстрируют догоняющий рост в первые 2-3 года жизни и могут достичь кривой роста, пропорциональной целевому росту, их следует регулярно наблюдать и контролировать. В 2003 году FDA одобрило применение ГР при идиопатическом низкорослости, т.е.: (i) у детей с неизвестными причинами дефицита ГР; (ii) у тех, чей рост ниже нормального референсного значения в 2,25 SD или более для детей того же пола и возраста; и (iii) у тех, чей рост в течение жизни во взрослом возрасте, как ожидается, будет ниже -2SDS. (1) Форма выпуска Внутренние варианты включают порошок rhGH и воду, причем последний имеет несколько лучший эффект роста. (2) Доза Доза гормона роста имеет широкий диапазон и должна индивидуально подбираться в зависимости от потребности и наблюдаемой эффективности. В настоящее время общепринятая доза в Китае составляет 0,1-0,15IU/кг・d, 0,23-0,35 мг/кг в неделю; для детей с пубертатным развитием, детей с болезнью Тернера, детей младше фетального возраста, детей с идиопатическим коротким ростом и некоторых детей с частичным дефицитом гормона роста применяемая доза составляет 0,15-0,20IU/(K.d), 0,35-0,46(J.K) в неделю (Примечание: гормон роста, маркированный ВОЗ 1J=30). Гормон роста с маркировкой ВОЗ 1J=30U) (3) Применение: 1 подкожная инъекция каждый вечер перед сном, обычное место инъекции — наружная и передняя фаланга средней 1/2 части бедра, место инъекции следует менять каждый раз, чтобы избежать дегенерации подкожной ткани из-за повторения в течение короткого периода времени. (4) Курс лечения: Курс лечения гормоном роста при низком росте зависит от необходимости, обычно он не должен быть короче 1-2 лет, слишком короткий, когда польза для ребенка от его пожизненной высокой роли невелика. (5) Побочные эффекты: Общими побочными эффектами являются. ① Гипотиреоз: Возникает каждые 2-3 месяца после начала инъекций и может быть скорректирован путем дачи таблеток L-тироксина по мере необходимости; ② Изменение метаболизма глюкозы: Длительное применение большого количества гормона роста может вызвать у детей резистентность к инсулину. Уровень глюкозы и инсулина в крови может повышаться, но редко превышает нормальный высокий предел, и может восстановиться через несколько месяцев после прекращения приема гормона роста; (iii) Идиопатическое доброкачественное повышение внутричерепного давления: Гормон роста может вызывать надир и задержку воды, и у отдельных пациентов может наблюдаться идиопатическое повышение внутричерепного давления, периферические отеки и повышение артериального давления, что в основном происходит у детей с хронической почечной недостаточностью, синдромом Тернера и нарушениями роста, вызванными дефицитом ГР; ④Производство антител: Благодаря постоянному улучшению чистоты препарата, скорость выработки антител снижена, а для водных препаратов она еще меньше; ⑤ Скольжение головки бедренной кости и некроз: поскольку рост костей ускоряется и сила мышц увеличивается после лечения, увеличение движения, вероятно, вызовет скольжение головки бедренной кости, асептический некроз и хромоту, а также боль в колене и бедре, что является патологией внешнего вращения, GH может быть временно прекращен и лечится витамином D и таблетками кальция. (6) Местное покраснение или сыпь от инъекции: обычно исчезает в течение нескольких дней и может быть продолжена, но в настоящее время встречается редко. (7) Возможность индукции опухолей: Международные организации провели соответствующие исследования, и согласно большому количеству эпидемиологических данных академических институтов, таких как Национальная кооперативная группа роста и Исследовательский центр лекарственной терапии, включая всесторонний анализ популяционной информации, такой как возраст, пол и раса пациентов с опухолями, результаты показывают, что лечение ГГ не увеличивает риск возникновения лейкемии и рецидива опухоли у детей без потенциальных факторов риска опухоли, Однако для тех, кто уже перенес опухоль, имеет семейную генетическую склонность к возникновению опухолей, синдром порока развития, необходима осторожность при длительном применении супрафизиологической дозы ГР, а уровень IGF-1 в сыворотке крови должен тщательно контролироваться во время лечения, и тем, кто превышает нормальное референсное значение +2SD, лечение должно быть временно прекращено. 3. Другие препараты. ① Во время курса лечения следует обратить внимание на добавки кальция и микроэлементов, необходимых для роста костей; ②Анаболический гормон: часто используется с гормоном роста для лечения синдрома Тернера, большинство отечественных используют станозолол (Conilon), общая доза 0,025-0,05J/(K.d) необходимо обратить внимание на рост костного возраста; ③IGF-1 ингибирование гонадальной оси (GnRHa), ингибиторы ароматазы (Letrozole, Летрозол) также использовались для лечения короткого роста, но в Китае недостаточно информации для анализа, поэтому не рекомендуется для рутинного применения. Следующее] Все дети с диагнозом «низкий рост» должны наблюдаться каждые 3 месяца. Те, кто лечится гормоном роста, должны наблюдаться раз в 3 месяца: измерение роста (лучше всего SSDS), IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, анализ крови на глюкозу и инсулин, чтобы вовремя скорректировать дозу GH и добавки гормонов щитовидной железы. Костный возраст следует проверять раз в год. Во время лечения следует наблюдать за половым развитием и при необходимости проводить лечение. При подозрении на внутричерепные поражения следует регулярно повторять МРТ черепа.