Местные глюкокортикоиды — важные топические дерматологические препараты, обладающие высокой эффективностью и безопасностью, и являются первой линией лечения многих кожных заболеваний. С целью регулирования местного применения глюкокортикоидов, максимизации их терапевтического эффекта и снижения побочных реакций, Группа экологической и профессиональной дерматологии Комитета по дерматологии и венерологии Китайского общества интегративной медицины организовала ряд отечественных экспертов для формулирования данного консенсуса. I. Понятие и классификация 1. Понятие: Глюкокортикоиды — это синтетические глюкокортикоиды надпочечников, которые относятся к классу стероидных гормонов, также известных как кортикостероиды. Поскольку к кортикостероидам относятся половые гормоны и производные витамина D3, в данной статье используется название глюкокортикоид (обозначаемое как гормон). 2. Классификация силы действия: Сила действия топических глюкокортикоидов может быть классифицирована на несколько уровней на основе таких методов, как тесты на кожную вазоконстрикцию. Общепринятым методом клинической классификации является 4-уровневая классификация, которая делит их на 4 категории: суперпотентные, сильнодействующие, умеренно сильнодействующие и слабодействующие. Структура гормона является основным фактором, определяющим силу его действия, но концентрация и лекарственная форма также оказывают большее влияние. Некоторые ингредиенты, добавляемые в состав комбинированных препаратов, например, осмогенный агент азотный кетон или кератолитический агент салициловая кислота, также могут увеличить силу гормонов. Кроме того, градация силы действия гормона не всегда соответствует клинической эффективности; например, динаид классифицируется как слабый гормон, но клиническая эффективность и действие сравнимы с некоторыми умеренно сильными гормонами. Суперпотентные и сильнодействующие гормоны показаны при тяжелых, гипертрофических поражениях. Их не следует использовать на лице, груди, лобковой области и в складках, если в этом нет особой необходимости. В стране и за рубежом широко используются такие суперпотентные гормональные препараты, как 0,05% гель, мазь, крем и пена клобетазола пропионата; 0,05% мазь дифлюкана ацетата и 0,1% крем флуфеназола. К сильнодействующим гормонам относятся: 0,1% крем, мазь и раствор Гексенаид, 0,1% мазь Энцинаид, 0,05% гель и мазь бетаметазона дипропионат, 0,05% раствор клобетазола пропионата (средство для кожи головы), 0,025% мазь беклометазона пропионат, 0,25% мазь и крем дезоксиметазон, 0,05% крем галометазон, 0,05% крем бетаметазона дипропионат или 0,1% мазь бетаметазона валерат, 0,05% мазь, крем или гель и раствор флуфеназина ацетата, 0,1% мазь мометазона фуроат, 0,005% мазь флутиказона пропионат, 0,1% мазь третиноина, 0,5% крем третиноина и др. В некоторых лекарственных средствах до сих пор используется термин «крем» как атрибут лекарственной формы. Гормоны среднего действия подходят для легких и умеренных поражений кожи и могут применяться непрерывно в течение 4-6 недель; детям <12 лет не следует применять их более 2 недель непрерывно; их не следует применять на большой площади в течение длительного времени. Обычно используются гормоны среднего действия: 0,1% мометазона фуроат крем и лосьон, 0,1% гидрокортизона бутират мазь, крем и лосьон, 0,05% флутиказона пропионат крем, 0,1% третиноина крем и мазь, лосьон, 0,12% бетаметазона валерат пена, 0,025% флудрокортизона мазь и крем, 0,2% гидрокортизона валерат крем, 0,05% бетаметазона дипропионат. лосьон, 0,1% крем и лосьон бетаметазона валерат, 0,05% мазь клобетазона бутират и др. Слабодействующие гормоны подходят для легких и умеренных поражений (включая детские дерматозы, лицо и нежные участки кожи) и могут использоваться на большой площади в течение короткого периода времени или, при необходимости, в течение длительного периода времени. Обычно используемые слабые гормоны включают 0,05% декстрановую мазь, крем, гель, пену и лосьон, 0,1% лосьон бетаметазона валерат, 0,01% крем флуфеназола и 0,05% раствор флуфеназола, 0,025% крем третиноина и воду, а также различные топические препараты гидрокортизона, преднизона и дексаметазона, такие как 0,5% преднизона ацетатная мазь, 0,05% дексаметазона ацетатная мазь, 0,05% дексаметазона ацетатная мазь, 0,05% дексаметазона мазь и 0,05% дексаметазона мазь. Дексаметазоновая мазь, 0,025% мазь флудрокортизона ацетата и др. 3. Терапевтический индекс и мягкие гормоны: Терапевтический индекс - это показатель, используемый для оценки эффективности топических глюкокортикоидов и системных побочных эффектов. Терапевтический индекс = количество пациентов с улучшением симптомов от 75% до 100% после 21 дня лечения / количество пациентов с подавлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA оси). Чем выше терапевтический индекс, тем меньше побочных эффектов, вызванных системной абсорбцией. Мягкие гормоны - это гормоны, которые имеют незначительную системную абсорбцию или быстро метаболизируются в неактивные продукты деградации после всасывания в кожу, сохраняя при этом высокую степень местной активности, так что подавление оси HPA и другие системные побочные эффекты значительно уменьшаются, а терапевтический индекс значительно увеличивается. Мягкие гормоны подходят для использования у пожилых людей, младенцев и детей, а также на больших площадях. Мягкие гормоны, доступные в Китае, - это мометазона фуроат и флутиказона пропионат. Следует отметить, что мягкие гормоны не являются показателем безопасности топических гормонов для кожи. Ключом к повышению безопасности топических гормонов является выбор гормонального препарата с минимально возможной эффективностью при условии контролируемых симптомов. Фармакологические эффекты и побочные реакции Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием, а также могут вызывать или усугублять местные инфекции, такие как обострение акне и чесотки, что приводит к атрофии кожи, расширению капилляров, гирсутизму, изменению пигментации, гормональной зависимости и рецидиву, периоральному дерматиту, нераспознаваемому стригущему лишаю, нераспознаваемому фолликулиту, контактному дерматиту, индуцированным язвам, индуцированному фолликулиту или мозольной сыпи, жировой или атрофия мышц и другие побочные реакции. Периокулярное применение может вызвать повышение внутриглазного давления, глаукому, катаракту, обострение вирусных или бактериальных инфекций роговицы, конъюнктивы, а в тяжелых случаях - слепоту. Длительное системное применение может вызвать системные побочные реакции, такие как ингибирование оси HPA, синдром Кушинга, задержка роста у младенцев и детей, повышение уровня глюкозы в крови, тератогенность и карликовость вследствие абсорбции. Показания, противопоказания и меры предосторожности при местном применении 1. Показания: Дерматиты и экземоподобные заболевания кожи, эритематозные чешуйчатые заболевания кожи, аутоиммунные заболевания кожи, кожные васкулиты, неинфекционные гранулемы, кожные лимфоцитарные инфильтраты, витилиго, облысение, гемангиома, пролиферативные рубцы, кожная Т-клеточная лимфома и т.д.; 2. Различные кожные инфекции, такие как грибковые, бактериальные и вирусные инфекции, розацеа, акне, периоральный дерматит и кожные язвы, являются относительными противопоказаниями. Подходит ли сила и лекарственная форма выбранного глюкокортикостероида; понимает ли пациент эффекты, побочные реакции, методы применения и меры предосторожности предлагаемого препарата; можно ли контролировать состояние в течение соответствующего периода времени; можно ли уменьшить дозировку или прекратить прием препарата вскоре после того, как состояние будет контролироваться. Пациент или члены его семьи должны быть проинформированы о необходимости приема препарата, мерах предосторожности, возможных побочных эффектах и способах их предотвращения. Наконец, необходимо отметить, что при использовании гормональных препаратов не следует пренебрегать обследованием и лечением причин и провоцирующих факторов. Первоначальный выбор силы: Тип кожного заболевания и характер поражения являются основными факторами, которые необходимо учитывать при выборе топических гормонов. Принцип заключается в том, чтобы сначала выбрать наименьшую силу гормонов адекватной силы и избегать использования слишком сильных или недостаточно сильных препаратов. Обычно кератинизированные, мохнатые или гипертрофические поражения, а также поражения при дискоидной красной волчанке, витилиго, пемфигусе и герпетиформном аспергиллезе следует предпочесть сильные гормоны; легкая эритема, мелкие папулы или десквамативные поражения, особенно на нежных участках тела, следует предпочесть слабые гормоны; другие дерматиты, псориаз и эритродермит можно выбрать гормоны среднего действия. 2. выбор лекарственной формы: выбирайте в зависимости от характера и места поражения кожи. Мази с плохой проницаемостью и сильной смягчающей способностью подходят для гипертрофических, кератотических и десквамативных поражений, особенно на ладонно-подошвенной области, но не для негипертрофических и кератотических поражений на нежных участках, таких как лицо. Кремы и гели можно использовать при всех видах поражений кожи, включая острые, подострые и хронические. Гели, лосьоны и растворы больше подходят для кожи головы и густоволосых участков. Настойки и спиртовые препараты подходят для гипертрофированных, мохообразных поражений. Чрезмерно гипертрофированные поражения можно запечатать гормональными препаратами для повышения эффективности. 3. комбинированная и комбинированная терапия: поражения, подозрительные на наличие комбинированной бактериальной или грибковой инфекции, можно лечить составом, содержащим соответствующий антимикробный препарат, в течение 1-2 недель; бляшечный псориаз можно лечить составом, содержащим карботриол или тазаротен; гипертрофические, кератотические поражения можно лечить составом, содержащим кератиновый релаксант. 4. способ применения и курс лечения: выберите подходящую силу гормона для непрерывного применения в начале лечения до тех пор, пока симптомы не будут контролироваться. Большинство кожных заболеваний дерматита и экземы проходят в течение 1~2 недель. Если через 2 недели эффект неудовлетворительный, помимо рассмотрения вопроса о том, достаточна ли сила используемого препарата, следует рассмотреть правильность диагноза, устранены ли причина и провоцирующие факторы, нет ли сочетания инфекции, нет ли аллергии на используемый гормон и соблюдения пациентом режима и т.д., и провести соответствующее лечение. После купирования состояния, т.е. значительного уменьшения зуда и сыпи, гормон следует заменить на гормон меньшей силы или негормональный препарат на некоторое время. При определенных состояниях кожи, когда причина устранена, например, при контактном дерматите, прием препарата можно прекратить, а при других хронических рецидивирующих состояниях, например, при хронической экземе, атопическом дерматите и т.д., после значительного уменьшения поражений можно выбрать следующие поддерживающие методы лечения: (i) длительный курс прерывистой терапии: прерывистое применение от 1 до 2 дней в неделю в течение шести месяцев после уменьшения поражений, что может эффективно уменьшить рецидивы; (ii) последовательная терапия: применение гормональных и негормональных препаратов один раз в день до уменьшения поражений; и (iii) гормональное лечение. (2) Последовательная терапия: гормональные и негормональные препараты применяются один раз в день до полного исчезновения очагов поражения, затем негормональные препараты применяются периодически для поддержания. Эритродермические чешуйчатые заболевания кожи, такие как псориаз, обычно лечат последовательной терапией, сначала сильным гормоном или комбинацией гормона и производных витамина D3 или кислоты витамина А или непосредственно комбинацией препаратов в течение 2-4 недель, затем 2-3 месяца поддерживающего лечения негормональными препаратами до тех пор, пока поражения не сгладятся и симптомы не будут контролироваться. Для лечения витилиго и облысения требуется применение сильных или умеренно сильных гормонов в течение более 3 месяцев, прежде чем появятся результаты. Васкулит кожи, неинфекционная гранулема, лимфоцитарная инфильтрация кожи, пролиферативные рубцы, Т-клеточная лимфома кожи и т.д. часто требуют длительного прерывистого приема препаратов по требованию. 5. количество приемов: обычно 1 ~ 2 раза в день, количество применений не должно быть чрезмерным. 6.Дозировка: Под пальцевой единицей (FTU) понимается количество мази, которое может быть выдавлено из тюбика с внутренним диаметром 5 мм для достижения расстояния между дистальным межфаланговым суставом и концом указательного пальца, что составляет приблизительно 0,5 г. Беременные или кормящие женщины: влияние гормонов местного действия на развитие плода человека до конца не изучено, поэтому во время беременности их следует применять с осторожностью. При необходимости их применения слабые, средние или мягкие гормоны могут быть использованы после получения согласия пациента. Не используйте фторированные гормоны на ранних сроках беременности. Не наносить на молочные железы в период лактации. 2. младенцы, дети и пожилые люди: из-за тонкой кожи, плохого метаболизма и выделительной функции, длительное применение на большой площади может привести к системным неблагоприятным эффектам из-за системного поглощения, поэтому обычно выбирают слабые или мягкие гормоны, такие как мометазона фуроат. С осторожностью используйте сильные и ультрапотентные гормоны, если это не требуется клинически или не указано в инструкции к препарату. Не используйте мази в области подгузников младенцев (эквивалент запечатывания упаковки увеличит впитывание). Для большинства гормонов нет четкого возрастного ограничения, в инструкции к сильному гормону галометазону указано, что его можно применять у детей до 2 лет, но не следует использовать непрерывно более 7 дней. 3. Участки с нежной кожей: такие как лицо, окологлазничная область, шея, подмышечные впадины, пах, внутренняя поверхность бедра и лобковая область имеют тонкую кожу с высокой скоростью поглощения гормонов и более склонны к образованию эпидермальной атрофии, атрофических линий, местной абсорбции и синдрому зависимости/отмены и должны быть противопоказаны для применения сильных гормонов, фторсодержащие препараты. При необходимости их использования выбор делается между декстраном, гелем или кремом мометазона фуроата, кремом флутиказона пропионата, препаратами гидрокортизона и т.д. Как правило, экзематозный дерматит следует лечить 1~2 недели, чешуйчатый дерматоз с эритемой - 2~3 недели, другие виды облысения, витилиго, красная волчанка и т.д. могут быть продлены соответствующим образом. 4. для густоволосистых участков: например, кожи головы, выберите гормон соответствующей силы в соответствии с характером поражения, а лекарственную форму можно выбрать из раствора, лосьона или геля. VI. Мониторинг побочных реакций Побочные реакции следует отслеживать проактивно. Рекомендуется проверять сильные и сверхсильные гормоны каждые 2 недели, гормоны среднего действия - раз в 3-4 недели и слабые гормоны - раз в 4-6 недель для наблюдения за системными и местными побочными реакциями. Регулярное применение глюкокортикоидов относительно безопасно. В зарубежных отчетах длительное поддерживающее лечение атопического дерматита 2-3 дозами в неделю (не более 15 г в месяц для младенцев, 30 г в месяц для детей и 60-90 г в месяц для молодых взрослых и взрослых) не показало значительных местных или системных побочных эффектов, даже при использовании сильных гормонов. Не наблюдалось подавления оси HPA у пациентов с псориазом с 15-30% площади поверхности тела, получавших лечение мазью кальципотриол/бетаметазона дипропионат в течение 4 недель с последующим 4-8 недельным применением по требованию. У детей, получавших 0,1% крем гидрокортизона бутират 3 раза в день, 0,05% гель декстрана 2 раза в день или лосьон флутиказона пропионата 2 раза в день в течение 4 недель, также не наблюдалось подавления оси HPA. VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Данный консенсус основан на ссылках на национальную и международную литературу и многочисленных обсуждениях с участием различных экспертов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что топические гормоны остаются препаратом выбора при многих дерматологических заболеваниях и что их регламентированное применение может значительно повысить эффективность, уменьшить побочные эффекты и эффективно снизить рецидивы заболевания. Излишний "страх" может значительно снизить эффективность. Врачи всех уровней должны продолжать извлекать уроки из своего опыта применения гормонов, усиливать мониторинг побочных реакций и постепенно совершенствовать регулирование применения гормонов в Китае.