Отделение анальной и кишечной хирургии Китайского общества традиционной китайской медицины, Группа колоректальной и анальной хирургии Китайского общества хирургии и Комитет по колоректальным и анальным заболеваниям Китайского общества интегративной медицины, основываясь на ссылке на Диагностические критерии анальной фистулы (2002, пробный проект) и т.д., в сочетании с результатами исследований доказательной медицины и мнениями экспертов, сформулировали Руководство по клинической диагностике и лечению анальной фистулы для справочного и пробного использования китайскими клиницистами.
Анальный свищ — это хронический патологический канал между перианальной кожей и каналом прямой кишки, часто образующийся после того, как перианальный абсцесс лопается или разрезается и дренируется, и в основном связанный с инфекцией анальных желез. В китайской медицине его называют «анальной течью».
Диагностика
I. Клинические проявления
1. Симптомы: рецидивирующий перианальный отек и боль, истечение гноя и лихорадка во время острого воспаления.
2. Местное обследование: визуальный осмотр показывает форму, расположение и выделения из наружного отверстия. Поверхностный анальный свищ можно пальпировать вокруг ануса с твердым шнуроподобным узлом и его ходом. При ректальной пальпации можно прощупать внутреннее отверстие, углубление и узелки; в целом можно оценить функцию анального сфинктера.
3. Вспомогательные обследования.
(1) Зондовый осмотр: предварительное исследование свищевого хода.
(2) Аноректоскопия: используется в сочетании с перекисью водорода или метиленовым синим (концентрация), можно первоначально определить расположение внутреннего отверстия.
(3) Фистулография: можно использовать контрастные вещества, такие как панцистный глюкозамин, что особенно информативно для диагностики сложных анальных свищей.
(4) Эндоректальное УЗИ: для наблюдения за ходом свища, внутренним отверстием, а также для определения взаимоотношений между свищом и сфинктером.
(5) Компьютерная или магнитно-резонансная томография: используется для диагностики сложных анальных свищей, которая может лучше показать взаимосвязь между свищом и сфинктером.
4. Классификация анальных свищей.
(1) Бытовая классификация.
A, низкая анальная фистула
Низкий простой анальный свищ: внутреннее отверстие находится в анальной подкожной ямке, и только один свищ проходит через подкожную или поверхностную часть наружного сфинктера и сообщается с кожей.
Низкая сложная анальная фистула: имеется более двух внутренних или наружных отверстий, а свищевой ход проходит через подкожную и поверхностную часть наружного сфинктера.
B. Высокая анальная фистула
Высокая простая анальная фистула: внутренний порт находится в анальной подкожной ямке, и имеется только один свищевой ход, который проходит над глубоким слоем наружного сфинктера.
Высокая сложная анальная фистула: имеется более двух наружных отверстий, соединенных с внутренним отверстием через фистулу или с разветвленной полостью, а ее главная трубка проходит над глубоким слоем наружного сфинктера.
(2) Классификация свищей.
Классификация анальных свищей зависит от соотношения между свищом и анальным сфинктером и подразделяется на: межсфинктерный тип, транссфинктерный тип, надсфинктерный тип и экстрасфинктерный тип. Свищи считаются сложными, если они пересекают более 30-50% наружного сфинктера (высокий межсфинктерный, надсфинктерный, экстрасфинктерный), переднелатеральные свищи у женщин, множественные свищи, рецидивирующие свищи или свищи с анальным недержанием, которые могут вызвать анальное недержание после лечения.
Дифференциальная диагностика
Анальные свищи необходимо дифференцировать от туберкулезных анальных свищей, анальных свищей при воспалительных заболеваниях кишечника, гнойных потовых желез, инфекций подкожных кист перианальной области, промежностных уретральных свищей, сакрококцигеальных кист или абсцессов с сопутствующей тератомой, инфекций фурункулеза, эндометриоза прямой кишки и инфекций кист желез Бартолиновой железы. Кроме того, редкие инфекции, такие как туберкулез или актиномицеты, также могут проявляться в виде специфических анальных свищей. Подробный клинический анамнез и соответствующие обследования могут помочь поставить правильный диагноз.
Идентификация
1. Влажность и токсичность внутри ануса
Гной, стекающий вокруг ануса, густой гной, анальный отек и боль, локальное покраснение и жжение, жажда, диспареуния, короткая красная моча, тяжесть в теле, красный язык с желтоватым налетом и напряженность пульса.
2.Дефицит позитива и зла
Прерывистое течение гноя вокруг заднего прохода, тонкий гной, тусклый цвет кожи у наружного отверстия, нагноение и заживление свища, неясная боль в заднем проходе, может сопровождаться усталостью, светлый язык с тонким налетом, влажный пульс.
3. Накопление огня и яда
Внезапный отек и боль вокруг ануса, которая продолжает усиливаться, сопровождается ознобом и лихорадкой, запорами и короткой, красной мочой. Покраснение и припухлость вокруг ануса, с явной нежностью, твердой текстурой и жгучей поверхностью. Язык красный, с тонким желтым налетом и множеством пульсаций.
Лечение
I. Принципы лечения
Хирургия является основным методом лечения анального свища. Основными принципами являются: удаление поражения, беспрепятственное дренирование, минимизация повреждения анального сфинктера и защита функции ануса. Из-за сложности анальной фистулы и особых патологических условий анальная фистула имеет определенный процент рецидивов после операции. Учитывая особый патологический и физиологический фон сложной анальной фистулы высокой степени и важность анальной функции, «выживание с фистулой» также может быть выбрано в качестве принципа, вместо того чтобы слепо стремиться к хирургическому лечению, игнорируя серьезные осложнения, которые оно может принести. Лечение китайской медициной ограничивается пациентами, которые выздоравливают и пока не подходят для хирургического вмешательства.
II. Нехирургическое лечение
(А) Лечение китайской медициной
1.Типирование и лечение
(1) Сырость и токсичность
Лечение: Очищение от жара и детоксикация, удаление сырости и устранение отечности.
Пример формулы: Суп из диоскореи Z и сырости в сочетании с дезинфицирующим напитком с пятью вкусами плюс сокращение.
Часто используемые препараты: 30 г Dioscorea Z и Coix Seed, 12 г коры Phellodendron, 15 г Poria, Dan Pi и Ze Di, 30 г Slippery Rock, 6 г Tong Cao, 9 г жимолости, 4 г дикой хризантемы, Zihua Di Ding и одуванчика.
(2) Дефицит правого и злого
Лечение: Тонизирование ци и крови, поддержка подкладки и создание мышц.
Пример формулы: Десять целых тонизирующих супов.
Часто используемые препараты: Женьшень, Atractylodes Macrocephala, Poria, Radix et Rhizoma Glycyrrhizae, Radix Angelicae Sinensis, Rhizoma Chuanxiong, Radix Rehmanniae Sinensis, Radix Paeoniae Alba, Radix Astragali, Cinnamon по 10 г каждого.
(3) Отравление огнем
Лечение: Удаление огня и токсинов, устранение застоя крови и рассеивание узелков.
Пример формулы: Дезинфицирующий напиток У Вэй в сочетании с живительным напитком Сянь Фан плюс или минус.
Часто используемые травы: 10 г жимолости, дикой хризантемы, одуванчика, астры даурской, по 10 г даурской травы, по 10 г ладана и мирры, 10 г мыльнянки, 10 г гингко.
2.Травяное наружное промывание
Очищение от жара и детоксикация, уменьшение отека и облегчение боли. Например: суп из горького женьшеня, суп для выведения токсинов и т.д.
(B) Метод закупорки слизистой
Метод закупорки фибриновым клеем целесообразен для лечения простых невоспалительных анальных свищей, преимуществами которого являются отсутствие повреждения сфинктера, отсутствие влияния на функцию анального канала и простота операции, однако частота рецидивов высока.
Хирургическое лечение
(а) Хирургические методы
1, иссечение (удаление) анальной фистулы: применяется при простой анальной фистуле. Иссечение анального свища лучше, иссечение анального свища имеет большую травму, относительно длительное время заживления, может возникнуть анальное недержание.
2, подвесной провод: разумный выбор режущего и подвесного провода и дренажного подвесного провода. Первый этап разрезания и подвешивания проволоки: применяется к высоким анальным свищам, включающим большую часть наружного сфинктера анального канала над поверхностной частью. Второй этап рассечения и подвешивания проволоки: применяется при некоторых высоких анальных свищах в сочетании с остаточными полостями, с которыми трудно справиться, или требующих вторичного хирургического вмешательства и послеоперационного дренирования. Долгосрочные дренажные крючки: для пациентов с высокими транссфинктерными свищами болезни Крона для предотвращения рецидивирующего образования абсцессов и поддержания анальной функции. Краткосрочная дренажная линия: Хотя по клиническим данным краткосрочная дренажная линия эффективна при лечении анальных свищей, полностью сохраняя сфинктер и не приводя к анальному недержанию, ее следует применять с осторожностью из-за высокой частоты рецидивов.
3. Наложение слизистого лоскута: Подходит для пациентов с высоким анальным свищом с четким внутренним отверстием и без серьезной инфекции, а также для женщин с переднелатеральным анальным свищом.
Органичное сочетание разреза, абсцедирования, подвешивания и наложения швов также может быть использовано в клинической практике для уменьшения травмы.
(II) Послеоперационные осложнения
В частности, после анальной фистулы высокой сложности могут возникнуть такие осложнения, как анальное смещение, эктазия слизистой оболочки, дефект анального канала и анальное недержание. Травма во время операции должна быть сведена к минимуму, а при необходимости возможно восстановление анального сфинктера или пластика лоскутом.
(С) Лечение особых пациентов
1. Анальная фистула при болезни Крона
В дополнение к системному лечению следует по возможности проводить консервативное лечение. Асимптоматическая фистула Крона: без хирургического лечения; низкая фистула Крона: фистулотомия; сложная фистула Крона: может быть долговременной подвесной линией для паллиативного лечения. Если настоящая слизистая оболочка кишечника в основном нормальная невооруженным глазом, то для закрытия внутреннего устья можно использовать слизистый лоскут.
2, Туберкулезная анальная фистула
Необходимо сочетать системное противотуберкулезное лечение (изониазид, рифампин, этамбутол, стрептомицин и т.д.) с местным применением традиционной китайской медицины (включая травяные кремы и сидячие ванны), основными компонентами которой являются: кипарис, окопник, амарант, горький женьшень, дахурика дахурика, дягиль, квасцы: поверхностный свищ является основным, существует возможность самоизлечения, нехирургический неэффективный может выбрать разрез.