Экспертная группа завершила работу над руководством ASCO по клинической практике адъювантной эндокринной терапии на основе новых данных об оптимальной продолжительности лечения, в котором основное внимание уделено рекомендациям по адъювантной терапии тамоксифеном. ASCO создала комитет по обновлению для проведения систематического обзора рандомизированных клинических исследований с января 2009 года по июнь 2013 года и анализа результатов трех исторических исследований. Комитет основывал свои рекомендации по обновлению руководства на обзоре обобщенных доказательств. Значимые результаты включали выживаемость, рецидив заболевания и нежелательные явления. Это обновление рекомендаций отражает последние данные о продолжительности лечения тамоксифеном: в настоящее время существует пять исследований, которые проводились в течение более пяти лет. Два крупнейших исследования с наиболее длительным наблюдением показали преимущество в выживаемости при 10-летнем лечении рака молочной железы тамоксифеном. Помимо небольшого преимущества в выживаемости, продление лечения до 10 лет дает такие преимущества, как более низкая частота рецидивов рака молочной железы и риск развития контралатерального рака молочной железы по сравнению с 5 годами лечения тамоксифеном. На основании полученных результатов предыдущие рекомендации ASCO рекомендовали 5 лет лечения тамоксифеном для женщин до менопаузы с гормонально-рецепторным раком молочной железы и не менее 5 лет адъювантного лечения ингибиторами ароматазы или последовательного лечения ингибиторами ароматазы тамоксифеном для пациенток после менопаузы. Если женщины в пре- или постменопаузе получали адъювантное лечение тамоксифеном в течение 5 лет, они будут продолжать лечение тамоксифеном в общей сложности 10 лет. Если постменопаузальные женщины получали адъювантную терапию тамоксифеном в течение 5 лет, они могут продолжать терапию тамоксифеном или перейти на адъювантную эндокринную терапию ингибитором ароматазы в течение 10 лет. Клинический вопрос 1А: Какая адъювантная эндокринная терапия показана постменопаузальным женщинам с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы? Рекомендация 1А: Комитет по обновлению рекомендует, основываясь на данных рандомизированных контролируемых исследований, большинству постменопаузальных женщин рассмотреть возможность применения ИИ во время адъювантной терапии для снижения риска рецидива, с аналогичными результатами проспективных исследований, либо в качестве основной терапии, либо после 2-3 лет лечения тамоксифеном. продолжительность терапии ИИ не должна превышать 5 лет. Клинический вопрос 1B: Какова надлежащая продолжительность адъювантной эндокринной терапии? Рекомендация 1B: терапия ИИ не должна превышать 5 лет, как для первичной адъювантной терапии, так и для продленной адъювантной терапии, за исключением клинических испытаний. Что касается процедур лечения, Комитет по обновлению рекомендует, чтобы пациентки, получающие 2 или 3 года терапии тамоксифеном, могли получать ИИ для завершения в общей сложности 5 лет адъювантной эндокринной терапии на основании данных имеющихся рандомизированных контролируемых исследований. Комитет по обновлению рекомендует рассмотреть возможность продолжения лечения триамцинолона ацетонидом для завершения 5-летнего курса адъювантной эндокринной терапии пациенткам, прекратившим лечение после менее чем 5 лет первоначальной терапии ИИ. Клинический вопрос 1С: Если сначала назначается тамоксифен, сколько времени требуется для перехода на терапию ИИ? Рекомендация 1С: Комитет по обновлению рекомендует, основываясь на имеющихся данных рандомизированных контролируемых исследований, переводить пациенток, впервые получающих адъювантную терапию тамоксифеном, на препараты ИИ через 2-3 года (последовательная терапия) или 5 лет (продленная терапия). На основании имеющихся прямых доказательств невозможно определить оптимальные сроки перехода на лечение тамоксифеном (или наоборот) для ИИ. Комитет по обновлению рекомендовал переходить на другие схемы лечения через 2-3 года, основываясь на данных испытаний последовательной терапии. Результаты ряда расширенных адъювантных рандомизированных исследований поддерживают стратегию смены схем лечения через 5 лет. Клинический вопрос 2: Для определенных популяций пациентов существуют ли различные преимущества терапии ИИ и тамоксифеном? Рекомендация 2: Прямые данные рандомизированных исследований не могут определить, какие стратегии адъювантного лечения, монотерапия тамоксифеном или ИИ или последовательная терапия, конкретный биомаркер или клиническая подгруппа популяции, могут привести к наилучшему прогнозу. Для популяции пациентов с раком молочной железы у мужчин тамоксифен является стандартной адъювантной эндокринной терапией. Комитет по обновлению рекомендовал не использовать статус генотипа CYP2D6 для выбора схем адъювантной эндокринной терапии. Комитет по обновлению рекомендовал одновременное применение ингибиторов CYP2D6 (например, бупропиона или флуоксетина, пароксетина; Таблица 5) и тамоксифена из-за известных взаимодействий, которые могут возникать между ними. Клинический вопрос 3: Каковы токсичность и риски адъювантной эндокринной терапии? Рекомендация 3: Комитет по обновлению рекомендует врачам учитывать неблагоприятные события, предпочтения пациентов и клиническое состояние при принятии решения об адъювантной эндокринной терапии для женщин в постменопаузе. Клиницисты должны взвешивать неблагоприятные события, когда сталкиваются с несколькими вариантами лечения. Комитет по обновлению рекомендует изменить схему лечения, если у пациентов возникают непереносимые побочные явления при продолжении лечения. Клинический вопрос 4: Являются ли ИИ эффективным адъювантным лечением для женщин с пременопаузальным диагнозом рака молочной железы? Рекомендация 4: Комитет по обновлению рекомендует 5 лет лечения тамоксифеном для женщин с пременопаузальным и перименопаузальным диагнозом рака молочной железы. Другие соображения: Комитет по обновлению рекомендует врачам тщательно оценивать менопаузальный статус пациенток с пременопаузальным и перименопаузальным диагнозом рака молочной железы. Выяснение менопаузального статуса может быть непростой задачей. Даже для женщин, у которых менструации отсутствуют более 1 года, одного лабораторного исследования недостаточно, поскольку функция яичников может восстановиться. Это особенно касается тех пациенток, которые перенесли аменорею в результате химиотерапии или лечения тамоксифеном. Клинический вопрос 5: Можно ли использовать ИИ третьего поколения взаимозаменяемо? Рекомендация 5: Существует недостаток непосредственно сопоставимых данных, поэтому комитет по обновлению предлагает «классовый эффект» пользы от терапии ИИ на основе проверенных данных. Вопрос о том, существуют ли значимые клинические различия между коммерчески доступными ИАП третьего поколения, пока не стоит на повестке дня. Клиническое мнение Комитета по обновлению (а не прямые доказательства рандомизированных исследований) заключается в том, что постменопаузальным пациенткам, которые не переносят один препарат ИИ, рекомендуется рассмотреть возможность применения триамцинолона ацетонида или другого ИИ, если они продолжают адъювантную эндокринную терапию.