Эндометриоз (эндометриоз) является распространенным и частым заболеванием среди женщин детородного возраста, с выраженным ростом заболеваемости до 10-15% и составляющим более 30% общих гинекологических процедур. Дисменорея, боли внизу живота и болезненный половой акт, вызванные эндометриозом, серьезно влияют на здоровье и качество жизни женщин и являются одной из основных причин бесплодия. Патогенез эндометриоза неясен, поражения обширны и разнообразны, наблюдается злокачественное биологическое поведение с инфильтрацией, метастазированием и рецидивами, что делает это заболевание трудно поддающимся лечению. Диагностика и лечение эндогетероза стали актуальной проблемой современной гинекологии, а фундаментальные и клинические исследования в этой области вышли на новый этап в начале нового века.
I. Понимание патогенеза эндогетероза
Существует множество различных теорий патогенеза эндометриоза, но доминирующая теория заключается в том, что клетки эндометрия имплантируются с менструальной кровью. Это обычное, даже физиологическое явление, когда менструальная кровь стекает обратно в таз, но большинство людей не страдают от эндо. Современное определение эндометриоза — это рост, развитие и кровотечение клеток эндометрия в эктопическом месте, что вызывает симптомы. Для ретроградного роста эндотелиальных клеток необходимы четыре основных условия.
1, клетки эндометрия должны пройти через фаллопиеву трубу в брюшную полость
2. клетки во фрагментах менструальной крови должны быть жизнеспособными
3. клетки эндометрия должны обладать способностью к трансплантации в ткани органов малого таза
4. анатомическое распределение эндометриоза в тазу должно соответствовать принципу имплантации вылупившихся эндоцитов.
Если это так, то клетки эндометрия должны будут прорваться через 3 «линии обороны», а именно
1, асцит.
2. перитонеальные клетки, в основном макрофаги, естественные клетки-киллеры и др.
3. внеклеточный матрикс брюшины.
Таким образом, эндотелиальные клетки должны пройти «трилогию» спаек, чтобы вторгнуться в кровеносные сосуды. В этом процессе значительную роль играют эстроген, различные ферменты местной среды, цитокины и т.д. Исследования, проведенные на сегодняшний день, показали, что существуют различия в молекулярных и биологических характеристиках эндотелия in situ между пациентами с эндо и без него, и что источник этих различий — генетический. Таким образом, генетические различия являются фундаментальной разницей между эндотелием in situ пациенток с эндо и без него; они являются разницей между эктопическим и эндотелием in situ; они являются ключом к менструальному рефлюксу и способности менструальных эндотелиальных фрагментов прилипать, инвазировать и расти в «чужих» местах у разных людей (т.е. пациенток и непациенток); они являются объяснением семейной предрасположенности или наследственной природы эндо. На нем основана теория генной терапии эндометриоза.
Изучение эндометрия in situ станет новой мишенью для изучения патогенеза. Гистопатологические, биохимические, молекулярно-биологические и генетические характеристики эндометрия in situ будут определять «судьбу» эндометрия, который был ретроградирован в другое место, так называемый «детерминизм эндометрия in situ». По крайней мере, она предлагает новые способы понимания, интерпретации и даже пересмотра теории Сэмпсона. Возможно, теория Сэмпсона не смогла объяснить возникновение эндометриоза на определенных участках. Гипотеза эпителиальной метаплазии corpora cavernosa или парамедианного протока (Мюллерова протока) могла бы объяснить возникновение эндометриоза на таких участках, как аденомиоз, вагинальный эндометриоз прямой кишки и грудной полости.
II. Клиническая диагностика эндометриоза
Лапароскопия, признанная в настоящее время золотым стандартом диагностики эндометриоза, не является панацеей для всех пациенток с подозрением на эндометриоз. Поиск маркеров с хорошей специфичностью и чувствительностью — это путь вперед. В Канаде введен новый диагностический тест (метрио-тест), который имеет 95% положительную прогностическую ценность и 75% отрицательную прогностическую ценность, основываясь на сочетании факторов в сыворотке крови и эндометрии пациентки. Согласно нашей ситуации, следующие пять клинических и тестовых показателей также могут стать новыми диагностическими моделями, если их проанализировать, а именно
1. симптомы (дисменорея, боль внизу живота, болезненный половой акт или, в совокупности, хроническая тазовая боль).
2. бесплодие (первичное или вторичное бесплодие, особенно вторичное).
3. обследование органов малого таза (аднексальные образования, узелки в ямке прямой кишки, болезненность и т.д.).
4,2 УЗИ (анэхогенные участки в аднексальной области, внутренняя точечная мелкая повышающая эхогенность, толстые стенки, плохо определяемые и изображения других участков).
5. уровень ca125 в сыворотке крови более 35мл/мл, обычно 50-80мл/мл.
III. Принципы лечения и индивидуализация эндогетеросклероза
Принципы лечения эндогетероза заключаются в уменьшении и устранении поражения, уменьшении и устранении боли, улучшении и повышении фертильности, а также уменьшении и предотвращении рецидивов. Для достижения этой цели лучшим методом лечения является лапароскопическая хирургия, лучшим методом лечения — подавление яичников, а лучшим методом лечения — вспомогательные методы зачатия и беременность. Кроме того, в зависимости от возраста пациента, его семейного положения, тяжести симптомов, степени патологии и предыдущего опыта лечения следует подбирать различные варианты лечения, что известно как индивидуализация лечения.
Хирургическое вмешательство, особенно лапароскопическая операция, должно быть подчеркнуто как первый вариант. Это связано с тем, что она позволяет поставить точный диагноз, уточнить степень и тип поражения и удалить его, разрушить и уменьшить, разделить спайки, восстановить анатомию и облегчить беременность; она уменьшает симптомы и уменьшает и предотвращает рецидивы. В то же время необходимо фармакологическое лечение, поскольку глубокие поражения, скрытые поражения могут быть оставлены, не говоря уже о наличии микроскопических или de novo поражений. Как классическая терапия псевдобеременности, так и псевдоменопаузальная терапия основаны на теории создания среды с низким уровнем эстрогенов, высоким уровнем прогестерона или высоким уровнем андрогенов. В последние годы наиболее популярным препаратом является аналог гонадотропин-рилизинг-гормона.
IV. Эндометриоз и бесплодие, а также хроническая тазовая боль
Бесплодие является основной проблемой при эндо. Эндо является одной из ведущих причин бесплодия и отвечает за более чем 30% случаев бесплодия. Если говорить серьезно, то причинами бесплодия вследствие эндометриоза являются многочисленные и перекрывающиеся механизмы, анатомические и функциональные, эндокринные, иммунологические, биологические, биохимические, а также местные экологические, вплоть до болезненного полового акта. В результате некоторые ученые оценили сочетание этих факторов как индекс эндогамной фертильности (EFI) для оценки фертильности пациентов и контрмер. ГнРГа является важным вариантом лечения тяжелого эндометриоза и подготовки к беременности. Хирургия плюс медикаментозное лечение могут уменьшить количество рецидивов и могут быть использованы в качестве превентивного лечения для вспомогательного зачатия. Поэтому вспомогательные репродуктивные технологии являются важным методом лечения людей с эндогетеросексуальным бесплодием. Может возникнуть соблазн сравнить или выбрать между стимулированием овуляции — ИУИ или экстракорпоральным оплодотворением — переносом эмбрионов, но это основано на ряде факторов, зависящих от возраста каждой пациентки, степени поражения, лечения или использования EFI в качестве эталона. Очень важно, чтобы гинекологи работали вместе со специалистами в области репродуктивной эндокринологии и методов лечения бесплодия, поскольку около 1/3 тех, кто обращается за помощью по поводу экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ), являются эндо. В настоящее время мы разработали предварительную модель консультирования и лечения, в которой
1. сначала проводится лапароскопия для уточнения диагноза, удаления поражения и устранения анатомических факторов.
2. эндокринное обследование для исключения других факторов бесплодия.
3. при легком и умеренном эндо ожидайте руководства в течение шести месяцев; затем селективное стимулирование овуляции — ВУИ при неудаче, затем ЭКО-ЭКО.
При тяжелом эндометриозе ЭКО-ЭТ можно проводить либо с 1-3 месяцами ГнРГа, либо сразу с ЭКО-ЭТ. Одним словом, важно использовать «золотую возможность» шести месяцев после операции и «сделать все быстро».