Эндометриоз (эндометриоз) означает наличие в полости матки за пределами вышележащего эндометрия и миометрия эндометриальной ткани (железистой и мезенхимальной) с функцией роста, которая может расти, инфильтрировать и многократно кровоточить, образуя узлы и образования, вызывая боль и бесплодие. Согласно «Стандартам диагностики и лечения эндометриоза», разработанным Группой сотрудничества по эндометриозу отделения акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации, клинико-патологические типы эндометриоза можно разделить на перитонеальный эндометриоз (ПЭМ), эндометриоз яичников (ЭЯ), глубоко инфильтрирующий эндометриоз (ГЭИ) и эндометриоз яичников (ЭЯ). Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (DIE) и другой эндометриоз (OtEM). Понятие глубокого инфильтрирующего эндометриоза было впервые введено в начале 1900-х годов, но его определение было дано только в 1990-х годах и используется до сих пор. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз относится к эктопическим поражениям, которые проникают в забрюшинное пространство на глубину R5 мм, часто инвазируя маточно-крестцовую связку, ректовагинальную перегородку, задний свод влагалища, прямую кишку и пузырно-мочеточниковый канал. Точная частота встречаемости глубокого инфильтрирующего эндометриоза неизвестна, и в одном исследовании было изучено 132 последовательных случая хирургического лечения. В исследовании 132 последовательных случаев эндометриоза, леченных хирургическим путем, было обнаружено, что до 33% имели глубокие поражения, а поражение кишечника варьировалось от 14% до 73,3%. В нашей стране МЭБ не привлекает широкого внимания клиницистов и поэтому часто недодиагностируется или диагностируется неправильно. Появляется все больше доказательств того, что дисменорея, боль при глубоком половом акте и боль в ректальной области у пациенток с эндометриозом тесно связаны с этими глубокими эктопическими поражениями и в меньшей степени с шоколадными кистами. Поэтому одна только дебридмент кисты явно не является полноценным лечением. Наличие боли при глубоком половом акте, болезненных менструальных испражнений, даже слизистого или кровянистого стула, хронической тазовой боли (ХТБ) и гидронефроза или стеноза прямой кишки часто свидетельствуют о МЭ. Синие узелки в куполе (14,4%) или болезненные при пальпации узелки (43,1%) иногда видны при осмотре малого таза, а при наличии шоколадной кисты образование малоподвижно и матка часто располагается позади. Многие врачи за рубежом считают, что МРТ — лучший способ диагностики DIE, но в Китае диагностика все еще затруднена из-за отсутствия опыта. Интраоперационные данные о потере маточно-прямокишечного захвата свидетельствуют о DIE в ректовагинальном отделе, а также указывают на анатомические аномалии в местных областях, включая кишечник, свод влагалища, задний свод шейки матки, мочеточники и крупные кровеносные сосуды. Важно отметить, что маточно-крестцовая связка на стороне шоколадной кисты имеет больше шансов на DIE. Хирургическое иссечение при DIE является основным методом лечения. Лапароскопическая хирургия имеет преимущества перед открытой, но требуются хорошие навыки эндоскопической хирургии. DIE редко проникает в слизистую оболочку прямой кишки, и в большинстве случаев поражение не обязательно требует резекции кишечника, даже если оно инвазирует прямую кишку и ректовагинальную перегородку. Хотя лечение эндометриоза кишечника является спорным, мнение большинства заключается в том, что если поражение захватывает слизистую оболочку кишечника, вызывая кровотечение, боль или обструкцию, то показана резекция и анастомоз кишки, в противном случае проводится частичная резекция поражения, операция бритья, с минимальным повреждением кишечного канала. При поражениях в ректальном углублении и влагалище для лучшего определения анатомических взаимоотношений и демаркации тканей пациентка может быть обследована ректально и/или вагинально с ассистентом, стоящим между ног пациентки, и жестким изогнутым подъемником матки, поднятым вверх одной рукой. Если яичники мешают обзору, их можно временно подшить к переднебоковой брюшной стенке. После визуализации нормальной анатомии в латеральную ямку прямой кишки с помощью пункционной иглы вводится разбавленная жидкость, содержащая вазопрессин (12 ЕД, растворенных в 50 мл физраствора), затем с помощью CO2-лазера и ножниц разделяются перитонеальные спайки, вскрывается фасция тазового дна и освобождается прямая кишка для доступа к ректовагинальному пространству. На этом этапе поражение может быть удалено либо микроскопически, либо путем микроскопического разреза задней стенки влагалища, прежде чем переходить к трансвагинальной хирургии. Если возникает интраоперационное кровотечение из крупных сосудов, для остановки кровотечения может быть использована биполярная электрокоагуляция, пережатие сосудов или наложение швов. Если после резекции обнаруживается, что поражение достигло слизистого слоя кишечника, стенка кишечника укрепляется прерывистыми швами 3/0 или 4/0 PSD. При обширных поражениях прямой кишки одновременно может быть выполнена сигмоидоскопия, чтобы сориентировать хирурга и исключить возможность перфорации кишечника. В конце процедуры в маточно-ректальное углубление вводится промывной раствор, а затем в прямую кишку нагнетается воздух. Маточно-ректальное углубление осматривается микроскопически, и если видны пузырьки воздуха, это указывает на перфорацию кишечника и требуется ремонт или резекция кишечника с наложением анастомоза. Гарри Райх (США) предпочитает использовать для устранения небольших разрывов ректальный петлевой режущий анастомоз, который прост в исполнении и надежен, но более дорогостоящий. Нет необходимости реперитонеизировать прямую кишку или шероховатую поверхность маточно-ректального соустья, поскольку в ряде сообщений высказывается мнение, что реперитонеизация не нужна и способствует образованию спаек. Nezhat et al [19] выполнили эту процедуру 185 женщинам, из которых у 80 было полное закрытие гистероректального углубления, 175 успешно перенесли лапароскопическую операцию и были выписаны через 24 часа после операции, у 9 была перфорация кишечника, а у 1 — частичная резекция кишечника и она была выписана через 2-4 дня после операции. Продолжительность операции варьировалась от 55 до 245 минут. 174 из 185 случаев были прослежены в течение 1-5 лет после операции, при этом в 162 случаях (93%) наблюдалось умеренное или полное облегчение боли. 13 случаев (8%) потребовали повторной операции, 4 потребовали 3 операции, и 12 случаев (7%) имели постоянную или ухудшающуюся боль после операции. В последние годы появился интерес к полному иссечению эктопических поражений с сохранением нервов (nerve-sparing complete excision), что может уменьшить задержку мочевого пузыря и сухость стула, связанные с повреждением нервов, но требует высокого уровня мастерства хирурга. Важно подчеркнуть, что неопытные лапароскописты или гинекологи, не знакомые с хирургией кишечника и мочевыводящих путей, не должны пытаться удалять глубоко инфильтрирующие внематочные образования или реконструировать прямокишечное углубление матки, поскольку в этом случае могут быть неизбежны серьезные осложнения. Большинство наших гинекологов не имеют хирургического опыта и боятся или неохотно выполняют эти процедуры Однако, сгоряча, исход эктопических узлов в этих областях часто хуже, если их не удалить, поэтому хирургическое лечение эндоректальной диафрагмальной эктопии стало актуальной проблемой для гинекологов, и считается, что совместная операция гинекологов и кишечных хирургов — это путь вперед в будущем. В зависимости от размера поражения при МЭЭ мочевого пузыря выполняется очаговая резекция или частичная резекция стенки мочевого пузыря. Патологию мочеточников можно разделить на экстернальную, когда мочеточник непосредственно сдавливается эндометриозом в тазу, и интранальную, когда мочеточник блокируется в результате инвазии мышечного слоя мочеточника или даже слизистой оболочки. Хотя внутримочеточниковый эндометриоз встречается нечасто, почти половина пациентов к моменту постановки диагноза теряют функцию почек. Для лечения эндоуретеральной гетеротопии рекомендуется предоперационная цистоскопическая канюляция и установка мочеточника. В зависимости от поражения и степени обструкции мочеточника проводится интраоперационное рассечение спаек или частичная резекция мочеточника и анастомоз. Если цистоскопическая установка трубки D-J не удается, это признак тяжелой обструкции мочеточника, чаще всего внутренней эндопиелии мочеточника, и рекомендуется хирургическое вмешательство уролога. Для таких пациентов требуется наложение мочеточникового анастомоза конец в конец или имплантация мочевого пузыря после удаления больного мочеточника. DIE стала одной из актуальных проблем, стоящих перед гинекологами, однако из-за высокого риска травмы при этом виде операции, высоких технических требований и отсутствия хирургического опыта у большинства наших гинекологов, они, как правило, боятся или не хотят выполнять эти процедуры. Считается, что совместные операции гинекологов и гастроэнтерологов и/или урологов — это путь вперед.