Минимально инвазивная концепция кардиохирургии заключается в хирургической коррекции патологоанатомического состояния сердца и восстановлении его физиологической функции. Кардиохирургия — продукт современной медицины, а безопасность и эффективность кардиохирургии обусловлена экстракорпоральным кровообращением и защитой миокарда. На протяжении десятилетий срединный разрез, экстракорпоральное кровообращение и остановка сердца были стандартом практики в кардиохирургии. Стандартный срединный разрез в кардиохирургии обеспечивает адекватную экспозицию всех анатомических структур сердца и является разрезом выбора почти во всех кардиохирургических процедурах.
Основными источниками травм в кардиохирургии на этом этапе являются: хирургический доступ, экстракорпоральное кровообращение, остановка сердца и ишемия миокарда. Существует несколько основных вопросов, соответствующих современному развитию минимально инвазивной кардиохирургии: избежание экстракорпорального кровообращения и, следовательно, уменьшение травм экстракорпорального кровообращения, уменьшение хирургических разрезов, кровотечения и переливания крови, усовершенствование операций, интервенционных и гибридных методик.
Минимально инвазивные методы, используемые в настоящее время в кардиохирургии
1. операции на сердце без наружного кровообращения
В области кардиохирургии шунтирование коронарных артерий и некоторые процедуры при фибрилляции предсердий являются одними из немногих процедур, которые могут быть выполнены без экстракорпорального кровообращения. Коронарная артерия проходит по поверхности сердца и не требует внутрисердечных манипуляций, что само по себе должно быть неэкстракорпоральной процедурой. Однако с момента появления этой процедуры дебаты об экстракорпоральном и неэкстракорпоральном шунтировании коронарных артерий не прекращаются.
Это связано с тем, что основной проблемой ишемической болезни сердца является ишемия миокарда, а целью шунтирования коронарных артерий является адекватная реваскуляризация. Основными спорными моментами являются безопасность процедуры, степень реканализации, непосредственные результаты и долгосрочная проходимость моста.
Несомненно, выполнять тонкие микрохирургические операции при бьющемся сердце, обнажая различные участки коронарных сосудов-мишеней без влияния на системную гемодинамику, сложнее, чем при спокойном сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, что требует более длительного времени обучения и кривой обучения. После разработки специальных стабилизаторов для шунтирования, автоматических анастомозов и разнообразного специализированного оборудования он постепенно показал свои преимущества перед обычным шунтированием коронарных артерий. Для опытных операторов неэкстракорпоральное шунтирование коронарных артерий может дать точно такие же результаты, как и процедуры с экстракорпоральным кровообращением.
Развитие транскатетерной радиочастотной абляции способствовало пониманию механизмов фибрилляции предсердий, особенно в отношении механизма ее запуска, что привело к прорыву в лечении фибрилляции предсердий. Изобретение биполярного радиочастотного абляционного пинцета сделало возможной хирургическую торакоскопическую абляцию фибрилляции предсердий. Хирургия имеет уникальное преимущество в лечении фибрилляции предсердий, поскольку она может завершить непрерывный трансмуральный маршрут абляции, который может удалить ушко левого предсердия и устранить место тромбоза левого предсердия, тем самым достигая эффекта, которого трудно достичь с помощью транскатетерных методов.
2. Малые разрезы и торакоскопия
Самая первая идея минимально инвазивной кардиохирургии заключалась в том, чтобы уменьшить хирургический разрез, избежать рассечения грудины, уменьшить периоперационную кровопотерю или изменить маршрут доступа, чтобы сделать разрез более скрытым и эстетичным.
После более чем десятилетней клинической практики существует множество проверенных вариантов клинического доступа.
(1) Небольшой верхний стернальный разрез. Это подходит для детской хирургии аортального и легочного клапанов.
(2) Небольшой нижний стернальный разрез. Можно выполнить большинство внутрисердечных процедур прямого обзора (разрез ниже угла грудины или в этой плоскости).
(3) Небольшой правый переднебоковой грудной разрез. Он подходит для большинства прямых внутрисердечных процедур и особенно подходит для пациентов женского пола.
(4) Малый правый парастернальный разрез — подходит для внутрисердечных процедур с прямой визуализацией через правое сердце, но в настоящее время этот разрез используется реже.
(5) Небольшой правый субаксиллярный разрез. Это позволяет проводить прямые операции на правом сердце. Однако меньший разрез не обязательно означает менее инвазивную операцию. Напротив, маленький разрез часто увеличивает сложность операции из-за недостаточной экспозиции и может увеличить интраоперационные несчастные случаи и периоперационные осложнения. Это противоречит первоначальной цели минимально инвазивной хирургии: уменьшить или смягчить физическую и эмоциональную травму от операции через небольшие разрезы, обеспечивая при этом безопасность пациента.
Развитие торакоскопической техники расширило перспективы кардиохирурга, применение специальных тонких инструментов удлинило руку кардиохирурга, а технология экстракорпорального кровообращения через бедренный артериальный отвод сделала возможной минимально инвазивную кардиохирургию. Стоит отметить, что поскольку торакоскопическая кардиохирургия не приводит к значительному увеличению стоимости операции и больше подходит для текущей ситуации в Китае, можно предположить, что торакоскопические методы кардиохирургии станут основными методами минимально инвазивной кардиохирургии в Китае в следующем десятилетии. В настоящее время в области торакоскопической кардиохирургии возможно выполнение полностью торакоскопического или торакоскопически ассистированного шунтирования коронарных артерий, коррекции простой прекордиальной болезни, операции по восстановлению и замене митрального клапана и резекции муцинозных опухолей сердца. Конечно, чтобы хорошо выполнять эту технику, помимо прохождения определенной кривой обучения, вам потребуется использовать тонкие инструменты для достижения желаемых результатов.
3. роботизированная кардиохирургия
Современные хирургические роботы включают хирургические системы «da Vinci» и «Zeus», сертифицированные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США и европейским СЕ. Эти две роботизированные системы могут получать трехмерные изображения. Во время операции хирург передает инструкции двум роботизированным манипуляторам робота через преобразователь для манипулирования хирургическими инструментами для выполнения хирургических операций, таких как разрезание, разделение, остановка кровотечения, перевязка и наложение швов в соответствии с удаленными инструкциями хирурга. Поскольку суставы роботизированных рук могут быть вставлены в полость тела пациента, они могут имитировать движение лучезапястного сустава человека.
В результате хирургические движения приближаются к тонким движениям человеческой руки, а операции становятся более точными и плавными благодаря увеличению изображения и стабильности роботизированной руки. В настоящее время роботизированная хирургия доступна для проведения шунтирования коронарных артерий, устранения дефекта межпредсердной перегородки, митральной вальвулопластики и резекции полостных образований сердца. Однако ценовой фактор, сложность кардиохирургической операции и уровень сложности ограничили применение и масштабы роботизированной кардиохирургии в Китае, и в настоящее время она проводится в ограниченном количестве кардиологических центров.
4. интервенционные методы
Применение интервенционной терапии в кардиологии — новичок в инвазивном лечении заболеваний сердца. Интервенционные методы коронарного вмешательства становятся все более зрелыми и демонстрируют высокую конкурентоспособность. В настоящее время большинство пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и изолированной фибрилляцией предсердий получают методы транскатетерной радиочастотной абляции, интервенционная окклюзия незакрытых артериальных протоков является рутинным методом лечения артериальных протоков, а транскатетерная имплантация клапанов в настоящее время также проводится с энтузиазмом. Чрескожная имплантация аортального клапана была предпринята в Китае.
Вечный закон медицины гласит, что в любой момент времени наименее инвазивное лечение является наиболее эффективным. Скальпель, люмпэктомия, катетер и лекарства — это всего лишь инструменты в руках хирурга, но в центре медицинской помощи всегда находится пациент. Врач обеспечивает наилучшее лечение пациента. С развитием медицины граница между медициной и хирургией стирается. На данном этапе хирурги должны быть достаточно смелыми, чтобы встретить новое, принять новые технологии, изучить новые технологии и продвигать новые технологии. Перед лицом перемен важно быть их инициатором и бенефициаром, а не носителем и проигравшим.