Заболеваемость ишемической болезнью сердца в нашей стране растет. Лечение пациентов, страдающих от инфаркта миокарда, является предметом всеобщего интереса. Одно из величайших достижений медицинской науки в этом веке — крупные многоцентровые рандомизированные клинические исследования — убедительно ответили на вопрос об эффективности и безопасности некоторых вариантов лечения.
За последние 20 лет на международном уровне были проведены сотни крупных клинических исследований, которые изменили традиционный взгляд на применение антиаритмических препаратов после инфаркта миокарда. Ранее противоречивые проблемы фармакологического лечения инфаркта миокарда были решены, причем общепризнанные результаты позволили улучшить клинические исследования и медицинское обслуживание. Исходя из этих результатов, лекарственная терапия после инфаркта миокарда классифицируется как ABC.
А — аспирин (Aspirin).
Аспирин — это нестероидный противовоспалительный препарат, который изначально использовался для снижения температуры и облегчения боли. В последние десятилетия было обнаружено, что он ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, которая гексилирует его активный сайт и предотвращает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан, тем самым препятствуя накоплению тромбоцитов и образованию тромба. Ингибирование тромбоцитов аспирином необратимо и продолжается в течение всего периода выживания тромбоцитов.
Только новые тромбоциты могут синтезировать циклооксигеназу и восстановить функцию тромбоцитов. Аспирин оказывает слабое и кратковременное действие на ингибирование циклооксигеназы в эндотелиальных клетках сосудов и поэтому меньше влияет на выработку простациклина.
В начале 1980-х годов эффективность аспирина при инфаркте миокарда все еще вызывала много споров. Соответственно, клиницисты из 417 медицинских центров в 17 странах, включая Великобританию, США, Францию, Германию и другие страны, провели исследование ISIS-2 и наблюдали за 16 000 инфарктов миокарда, которые лечились пероральным аспирином по 160 мг ежедневно. Результаты подтвердили, что аспирин значительно снизил уровень смертности в первый месяц на 23% и уменьшил нефатальный реинфаркт на 44%.
Международная группа сотрудничества по антитромбоцитарным исследованиям сообщила, что аспирин спасает 20 — 30 жизней на 1000 случаев инфаркта миокарда. Крупные рандомизированные клинические исследования, такие как PARIS и AMIS, также продемонстрировали преимущества аспирина для вторичной профилактики у пациентов после инфаркта миокарда.
Диапазон эффективных доз для ингибирования набора тромбоцитов аспирином составляет 100-1500 мг в день. Действие небольших ежедневных пероральных доз аналогично действию высоких доз аспирина при инфаркте миокарда. Однако побочные эффекты аспирина зависят от дозы, причем более высокие дозы вызывают больше побочных эффектов. Именно поэтому для лечения инфаркта миокарда рекомендуется использовать небольшие дозы аспирина.
B — для b-блокаторов
За последние 30 лет было проведено большое количество исследований по оценке преимуществ b-блокаторов в лечении инфаркта миокарда, которые в целом можно разделить на 3 этапа.
В 1965 году Сноу завершил небольшое исследование, которое продемонстрировало обнадеживающие результаты применения b-блокаторов после инфаркта миокарда. Применение b-блокаторов снизило смертность через 1 месяц после инфаркта миокарда более чем на 50%. Это исследование стало знаковым и представляет собой первый этап.
Вторая фаза пришлась на период с 1970-х до начала 1980-х годов. Эффект b-блокаторов в ограничении и уменьшении степени инфаркта миокарда был подтвержден.
Третий этап ознаменовался рядом хорошо спланированных клинических исследований с большим количеством пациентов, которые проводились по всему миру после 1980-х годов. Эти крупные клинические испытания позволили сделать убедительные выводы о пользе b-блокаторов при инфаркте миокарда и изучить механизмы, вызывающие благоприятный эффект.
Наиболее убедительные долгосрочные данные получены в ходе Норвежского испытания тимеросала (NMS) и испытания b-блокатора Heart Attack Trial (BHAT), проведенного Институтом сердца, легких и крови в США. В первом случае 1 884 пациента принимали по 100 мг тимолоцина дважды в день в течение 33 месяцев, в среднем 17 месяцев. Исследование BHAT продемонстрировало снижение сердечно-сосудистой смертности на 26%, внезапной сердечной смерти — на 28%, а несмертельных повторных сердечных приступов — на 16% при пероральном приеме 60 или 80 мг три раза в день в течение в среднем 25 месяцев и максимум 39 месяцев.
Как исследование GMT, так и исследование MIAMI подтверждают пользу b-блокаторов в профилактике фибрилляции желудочков — основной причины внезапной сердечной смерти. В Стокгольмском исследовании (SMT), которое проводилось в течение 3 лет, у пациентов, принимавших b-блокаторы, было меньше цереброваскулярных событий и больше нормальных рабочих дней, чем в контрольной группе.
Существует много различных типов b-блокаторов, и испытания показывают, что все они обладают эффектом, снижающим смертность. Однако, если проанализировать все исследования вместе, становится ясно, что три основных b-блокатора со значительным снижением смертности и реинфаркта — это метопролол, пропранолол и тимолол. Ни один из этих трех препаратов не обладал эндогенной симпатомиметической активностью.
Доза b-блокаторов имеет клиническое значение, но оценить и определить ее сложно. Большая вариабельность существует между пациентами и у одного и того же пациента в разных штатах. Было изучено, что концентрация в крови одного и того же b-блокатора, применяемого в одинаковой дозе у разных пациентов, может отличаться в 4-20 раз. В основном это связано с индивидуальными различиями в тканевом распределении и печеночном эффекте первого прохождения препарата.
C — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI)
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента широко используются в лечении гипертонии и сердечной недостаточности с удовлетворительными результатами. В последние годы многие ученые изучали влияние АПФ на сердце и провели большую исследовательскую работу, в частности, по изучению последствий инфаркта миокарда. Многие эксперименты подтвердили, что АПФ могут предотвратить или обратить вспять гипертрофию левого желудочка, предотвратить или лечить постинфарктное ремоделирование левого желудочка, предотвратить возникновение аритмий, улучшить функцию левого сердца или лечить сердечную недостаточность.
ACEI оказывает антиатеросклеротическое действие: во-первых, ACEI уменьшает входящий поток кальция. Перегрузка внутриклеточного кальция является фактором, способствующим развитию атеросклероза. Во-вторых, он оказывает ингибирующее действие на атерогенез при наследственной гиперлипидемии. В-третьих, ACEI обладает слабым эффектом снижения уровня холестерина в крови.
ACEI обладает антиангиотензин II и адреналиновым эффектом: ACEI может подавлять выработку ангиотензина II и косвенно подавлять выработку адреналина. Многие эксперименты показали, что ангиотензин II адреналин может вызывать сужение сосудов, увеличение желудочков, спазм коронарных артерий и аритмию вследствие ишемии миокарда.Доктор Шарп и др. сообщили, что ACEI может улучшить функцию левого желудочка и предотвратить дилатацию левого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда.Доктор Эртл и др. сообщили, что ACEI может уменьшить степень инфаркта.
ACEI обладает антиаритмическим действием: д-р Мюллер и др. обнаружили, что ACEI поддерживает порог постинфарктной фибрилляции желудочков и снижает частоту фибрилляции желудочков.
Доказано, что ACEI улучшает резистентность к инсулину: резистентность к инсулину связана с гипертонией и атеросклерозом; доказано, что ACEI улучшает резистентность к инсулину, помогая лечить гипертонию и защищать органы-мишени, а также уменьшать атеросклероз.
Кроме того, ACEI ингибирует деградацию брадикинина и простациклина, что повышает уровень брадикинина и простациклина и может вызвать вазодилатацию. Он также оказывает стимулирующее действие на вагальный тонус и слегка замедляет сердечный ритм.
В последние годы крупные рандомизированные клинические исследования, такие как ISIS-4, GISSI-3, SAVE, AIRE и знаменитое «Китайское исследование сердца-1» (CCS-1) в Китае, показали, что уровень смертности в группе лечения был значительно ниже, чем в контрольной группе; частота сердечной недостаточности также была значительно ниже, чем в контрольной группе.
Современными критериями оценки схемы лечения являются.
1) Влияние на выживаемость пациентов, с точки зрения продления жизни и снижения смертности.
2) Реальное влияние на симптомы или признаки пациента.
3)Он может улучшить качество жизни пациента, повысить мобильность, улучшить психическое состояние и т.д.
4) Побочные эффекты минимальны и легко переносятся пациентом.
5) Он прост в использовании и имеет высокий коэффициент соответствия.
6) Дешевые и легко принимаются большинством пациентов. A B C постинфарктной лекарственной терапии в основном соответствует вышеуказанным шести критериям, что имеет практическое значение и ценность для руководства клиническим лечением и улучшения медицинских стандартов.