Общеизвестно, что курение опасно для здоровья, и у длительно курящих людей частота рака легких, рака горла, ишемической болезни сердца, системы кровообращения и бронхита во много раз выше, чем у некурящих. Сегодня доктор Ся здесь не для того, чтобы стать послом борьбы с курением, а чтобы поделиться клиническим случаем, который также связан с курением и направлен на молодых и сильных курильщиков.
Тромбо-окклюзионный васкулит в крови, спровоцированный курением
I. Клиническое определение
Тромбо-окклюзионный васкулит (ТАО) — это хроническое, сегментарное, циклическое, несептическое воспалительное сосудистое заболевание, вовлекающее в основном средние и мелкие артерии и вены дистальных отделов конечностей, а также может вовлекать как вены, так и периферические нервы. Воспалительные поражения сосудов сопровождаются внутрипросветным тромбозом и закупоркой просвета, что приводит к болезненной ишемии конечности и, при отсутствии своевременного лечения, к гангрене или даже ампутации конечности.
Рисунок 1. Пациент с ампутацией вследствие ТАО
Эпидемиология и этиология
Заболевание распространено по всему миру, но существуют значительные географические различия в распространенности, с преобладанием на Ближнем Востоке, Дальнем Востоке и в Восточной Европе.
Распространенность ТАО также высока среди молодых мужчин в возрасте 20-45 лет, которые являются курильщиками с низким социальным статусом и высоким психологическим стрессом, а в последнее время, с увеличением числа курящих женщин, количество пациентов женского пола значительно возросло, и средний возраст начала ТАО также увеличивается.
Рисунок 2. История курения как значимый фактор, провоцирующий ТАО
Этиология ТАО до конца не изучена, и в настоящее время считается, что она связана с курением (тесно связанным с ним); холодом; влажностью; хирургическими операциями, травмами, инфекциями; нарушениями мужских гормонов; генетическими факторами; аутоиммунной дисфункцией; гиперкоагуляционным состоянием крови.
Клиническая картина и стадирование
Начало ТАО коварно, заболевание прогрессирует медленно, с периодическими эпизодами, и болезнь лишь постепенно ухудшается в течение длительного периода времени.
1. клинические проявления
(1) Боль: на ранних стадиях заболевания боль и другие аномальные ощущения появляются в пораженных конечностях (пальцах рук и ног) из-за спазма сосудов и стимуляции нервных окончаний в стенках сосудов и окружающих тканях. По мере прогрессирования заболевания боль в нижних конечностях постепенно усиливается, что приводит к появлению боли в состоянии покоя, при этом пациент часто сидит на коленях, а его нижние конечности свисают через край кровати.
Рисунок 3. Пациент «сидит на коленях» из-за боли
(2) Зябкость: снижение температуры кожи и зябкость пораженной конечности, с чувствительностью к внешнему холоду, является распространенным ранним симптомом тромбо-окклюзивного васкулита. По мере прогрессирования заболевания степень зябкости нарастает, и может произойти снижение температуры кожи конечности дистальнее артериальной окклюзии.
Рисунок 4. Исследование температуры кожи
(3) Изменение цвета кожи: ишемия пораженной конечности вызывает бледный цвет кожи, который становится более выраженным, когда конечность приподнята. Кроме того, у некоторых пациентов может развиться синдром Рейно, проявляющийся периодическими изменениями бледности, кровоподтеками и покраснением кожи пальцев рук (ног) при стимуляции холодом или перепадами настроения.
(4) Нарушения питания конечностей: Ишемия пораженных конечностей может вызвать нарушения питания конечностей, часто проявляющиеся в виде сухости, шелушения и морщинистости кожи; потери потовых волос и снижения потоотделения; утолщенных, деформированных и медленно растущих ногтей на ногах (пальцах); атрофии мышц и истончения конечностей. В тяжелых случаях могут развиться язвы и гангрена.
Рисунок 5. Некроз конечного пальца руки и ноги
(5) Уменьшение или отсутствие пульсации артерий конечности: в зависимости от артерии, вовлеченной в поражение, может наблюдаться уменьшение или отсутствие пульсации дорсальной педи, задней большеберцовой артерии, подколенной артерии или локтевой, лучевой и плечевой артерий.
2. клиническая стадия
Заболевание имеет коварное начало, медленно прогрессирует, имеет периодические эпизоды и может быть разделено на три стадии в зависимости от степени ишемии конечностей.
Фаза I Локальная ишемия: перемежающаяся хромота, снижение пульсации задней большеберцовой артерии на тыле стопы, блуждающий тромботический поверхностный флебит, функциональные факторы (спазм) преобладают над органическими (окклюзия).
Фаза II Дистрофическая фаза: боль в покое, потеря пульсации задней большеберцовой артерии dorsalis pedis, дистрофическая конечность, преобладают органические факторы, конечность зависит от коллатерального кровообращения для выживания.
Стадия III Некроз тканей: ишемическое изъязвление, гангрена, вторичные симптомы инфекции. Боль носит постоянный характер, а некротическая конечность часто отделяется самостоятельно.
Рис. 6. Потеря пальца из-за васкулита
Рисунок 7. Потеря пальца ноги из-за васкулита
Дополнительные обследования
1. общий осмотр
(1) Имеется ли хромота
Спросите пациента об истории хромоты, установите маркеры расстояния в проходе палаты и попросите пациента пройтись взад и вперед по проходу палаты, чтобы определить расстояние и продолжительность хромоты.
(2) Тест на поднятие конечности
Если тест положительный, кожа стопы бледная или восково-желтая, особенно пальцы и ладонная поверхность стопы, что становится более очевидным при надавливании пальцами, а пациент чувствует онемение и боль. Положительный тест свидетельствует о серьезном дефиците кровоснабжения пораженной конечности. Этот метод требует сотрудничества пациента и врача, иначе пациенту будет трудно его придерживаться.
Тест Бюргера
2. Специальные тесты
(1) Цветное допплеровское ультразвуковое исследование: в основном для определения степени заболевания просвета артерий.
(2) Измерение сегментарного артериального давления: это позволяет определить место поражения, при этом разница давления между сегментарными здоровыми артериями находится в пределах 20 мм рт.ст.; если она превышает 30 мм рт.ст., это указывает на значительный дистальный артериальный стеноз.
(3) Артериография DSA: поражение видно в дистальных сосудах, артерия сегментарно стенозирована или окклюзирована, в то время как проксимальные сосуды не аномальны.
(4) КТА: она может четко показать ход, морфологию и толщину просвета сосуда и дать точное заключение о стенозе, с чувствительностью и специфичностью более 90% и до 100% и 98% для стволов. Он может показывать поражения в просвете и стенке сосуда и может наблюдаться без атеросклеротической бляшки.
Рисунок 9. КТ-ангиография
V. Клинический диагноз
Заболевание имеет определенные характеристики, и его несложно диагностировать. Диагностические точки включают.
1. длительная история курения и высокий уровень зависимости, в основном у молодых взрослых.
2, клинические проявления ишемии нижних конечностей: озноб и чувство холода в пораженных конечностях, онемение и слабость, точечные и полосчатые пурпурно-красные пятна на коже, болезненность и отек нижних конечностей и т.д.
3. слабость или исчезновение артериальной пульсации: дорсальной педиальной артерии, задней большеберцовой артерии и т.д. учат быть очевидными.
VI. Лечение
1. общее лечение: отказ от курения, защита от холода и сырости, согревание пораженной конечности, умеренные физические нагрузки и т.д. Только соответствующие физические упражнения, никаких горячих компрессов на конечность, никаких растираний, все эти действия увеличат потребность в кислороде и потребление кислорода нижней конечностью, что не способствует борьбе с болезнью.
Рисунок 10. Без горячих компрессов
2. медикаменты: сосудорасширяющие, улучшающие кровообращение препараты, противотромбоцитарные средства, антибиотики и анальгетики. Эти препараты позволяют избежать образования тромбов на основе стеноза сосудов, а также вовремя контролировать воспалительную реакцию сосудов, чтобы замедлить прогрессирование сосудистых поражений.
3, гипербарическая кислородная терапия: роль заключается в увеличении парциального давления кислорода для повышения напряжения кислорода в крови и дисперсии кислорода в крови, улучшения кислородного резерва тканей, чтобы улучшить гипоксию тканей, способствовать местному восстановлению тканей и облегчить боль в покое, эффективность более очевидна.
4. Хирургическое лечение: включая эндоваскулярную хирургию, венозную артериализацию, артериальную реконструкцию, большой сальниковый трансплантат с сосудистым наконечником, поясничную симпатэктомию и др.
Рисунок 11. Большой сальниковый трансплантат с сосудистым наконечником