I. Экспектационная терапия
У некоторых пациентов с осложненными почечными камнями часто нет явных симптомов или присутствуют только рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые в прошлом часто лечили симптоматически из-за слабо выраженных симптомов и недостаточной осведомленности об их опасности.
Однако все большее число исследований показывает, что консервативное лечение увеличивает частоту осложнений и смертность пациентов из-за обструкции и инфекции, вызванных камнями, что может привести к разрушению функции почек. Было установлено, что риск развития хронической почечной недостаточности у пациентов, лечившихся консервативно, на 36% выше, чем в хирургической группе, с соответственно более высокими показателями осложнений и смертности.
Teichman et al. ретроспективно проанализировали в среднем 7,7 лет наблюдения за 177 пациентами с оленьими камнями в почках, при этом частота ухудшения функции почек составила 28%, и ни один из пациентов с полностью очищенными камнями не умер от заболеваний, связанных с почками, тогда как у тех, кто отказался от лечения, смертность составила 67%. Поэтому они пришли к выводу, что нелеченные сложные камни в почках почти всегда ухудшают функцию почек и могут привести к почечной недостаточности в конечной стадии и/или сепсису.
Singh и др. наблюдали 70 пациентов с камнями в почках с хронической почечной недостаточностью и обнаружили, что через 9 месяцев после хирургического удаления камней средний уровень креатинина крови снизился на 135,2 мкмоль/л (32%), средняя функция почек улучшилась на 20,7%, а 41 пациент был избавлен от дальнейшего лечения диализом. Paryani и Ather сравнили показатели креатинина крови до и после операции у 43 пациентов с камнями в почках. Было установлено, что после хирургического лечения креатинин крови снизился в среднем с 555 ммоль/л до операции до 193 ммоль/л после операции, и функция почек пациентов значительно улучшилась.
Поэтому пациентов с осложненными камнями в почках, за исключением тех, у кого короткая продолжительность жизни, плохое общее состояние или неспособность переносить анестезию или операцию, следует лечить агрессивно, чтобы удалить камни и сохранить остаточную функцию почек.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL)
С момента первого успешного лечения камней в почках с помощью экстракорпорального ударно-волнового литотриптера DornierHM1 в 1980 году, проведенного Chaussy и др. в Германии, технология ESWL быстро прогрессировала и приобрела эпохальное значение в лечении мочевых камней. Однако следует с осторожностью подходить к отбору пациентов для лечения осложненных камней в почках с помощью ESWL. Koko и др. провели исследование 61 пациента с камнями в почках в форме оленьего стебля, которых лечили только с помощью ESWL. Коко и др. наблюдали за 61 пациентом с камнями в почках роговой формы, которых лечили только с помощью ESWL в течение 41 месяца, и обнаружили, что для лечения осложнений ESWL (например, «каменных улиц») 162 раза в течение курса лечения у всех пациентов требовались другие дополнительные методы.
Показатель отсутствия камней после 3 месяцев лечения составил всего 18,0%, и хотя этот показатель увеличился до 63,9% в конце цикла лечения (41 месяц), авторы пришли к выводу, что только ESWL недостаточно для лечения камней в почках оленьего стебля из-за высокого уровня осложнений, длительного времени лечения и продолжительности пребывания в больнице. Американская урологическая ассоциация (AUA) также пришла к выводу, что применение только ESWL весьма ограничено при лечении сложных почечных камней, при этом средний показатель освобождения от камней составляет 54,0% (от 45,0% до 64,0%).
Скорость очищения камня с помощью ESWL зависит от анатомии почки, размера, состава и расположения камня; ESWL при частичных камнях оленей значительно эффективнее, чем при полных камнях оленей, при этом количество процедур и осложнений значительно снижается; только ESWL при более твердых частичных и полных камнях оленей (например, цистиновых камнях) имеет очень низкую скорость очищения камня и не должна проводиться.
Только ЭУВЛ следует рассматривать при частичных оленевидных камнях, расположенных в почечной лоханке и верхней и средней чашечках, если у пациента есть противопоказания к операции и площадь поверхности камня небольшая (≤500 мм2), а перед литотрипсией рекомендуется установка мочеточниковой трубки с двойным J или нефростомической трубки для предотвращения камнеобразования после ЭУВЛ.
Осложнения ESWL относительно незначительны по сравнению с другими методами лечения, в основном это подбрюшинное или забрюшинное кровотечение и образование каменных улиц. Осложнения можно уменьшить путем снижения энергии ударной волны, увеличения количества ударов и установки двойной J-образной трубки перед операцией.
Перкутанная нефролитотомия (PNL)
PNL — это метод, при котором используется литотриптер и литотриптические инструменты для удаления камней под прямым нефроскопическим контролем после создания канала для чрескожной нефростомии. PNL может использоваться для лечения почти всех сложных камней в почках (включая цистиновые камни) и камней с сопутствующей обструкцией тазово-мочеточникового соустья или дивертикулами.
PNL имеет самый высокий средний показатель отсутствия камней (78,0%, от 74,0% до 83,0%) среди различных методов лечения сложных камней в почках. В частности, широкое распространение гибкой нефролитоскопии, наличие более совершенных щипцов для извлечения камней и корзин для литотрипсии, а также широкое использование гольмиевого лазера и ультразвуковой/пневматической баллистической литотрипсии позволили еще больше улучшить показатели удаления камней, уменьшить количество чрескожных пункционных каналов и снизить риск процедуры. В настоящее время эндолюминальные методы на основе PNL стали основным средством лечения сложных почечных камней.
Хотя создание нескольких чрескожных почечных каналов может улучшить показатели очищения от камней, оно также увеличивает травматичность, что приводит к разрушению большего количества почечных единиц и снижению почечного резерва, поэтому идеальным подходом является создание одного чрескожного почечного канала, который может получить доступ к большей части или всей собирательной системе.
Netto et al. сравнили эффективность и частоту осложнений при супракостальном и инфраренальном доступе при камнях в почках оленьего стебля и обнаружили, что эти показатели составили 87,5% и 25,0% при супракостальном доступе и 80,0% и 21,4% при инфраренальном доступе соответственно. Они пришли к выводу, что хотя осложнения при супракостальном подходе были более частыми, но все же находились в приемлемых пределах, частота очищения от камней после лечения была высокой, и он может быть вариантом для некоторых пациентов с камнями (особенно с камнями, расположенными в верхней группе чашечек).
У 45 пациентов с камнями в форме рога (камни диаметром ≥5 см) Вонг и Левейли установили только один канал супраренального полюса и добились 95-процентной частоты очищения от камней в среднем после 1,6 курсов лечения с использованием гибкого нефроскопа и гольмиевой лазерной литотрипсии, что также было обнаружено в исследовании Уильямса и Левейли Одноканальная гибкая нефроскопия в сочетании с гольмиевым лазером обеспечила более 90,0% успеха при лечении сложных почечных камней, что значительно снизило частоту осложнений без снижения частоты освобождения от камней.
Основными осложнениями ПНЛ являются кровотечение и повреждение периренальных органов. Кроме того, встречаются инфекции, сепсис, артериовенозные фистулы и периренальные гематомы. Супракостальный доступ также может вызвать пневмоторакс и плевральный выпот. Частота осложнений связана с количеством чрескожных почечных каналов; чем больше каналов, тем выше частота осложнений.
IV. Комбинированное лечение PNL и ESWL
Комбинированное использование PNL и ESWL является одним из основных методов лечения осложненных камней в почках. Еще в 1994 году AUA рекомендовала использовать ESWL в сочетании с PNL для лечения больших камней в почках в форме оленьего стебля. По сравнению только с ПНЛ комбинированная терапия уменьшает количество чрескожных почечных каналов, что помогает снизить частоту таких осложнений, как кровотечение, экстравазация мочи и сепсис; по сравнению только с ЭУВЛ комбинированная терапия уменьшает дозу применяемой ЭУВЛ, что снижает потенциальный вред для организма от ударных волн высокой дозы.
Существует два типа комбинированной терапии: один — с ESWL с последующей PNL, а другой — с PNL с последующей ESWL для дробления камней в труднодоступных местах с нефроскопией, а затем PNL для удаления фрагментов камней. Частота освобождения от камней была значительно выше при использовании PNL + ESWL + PNL + ESWL, но средняя частота освобождения от камней была ниже при комбинированном лечении (66,0%, 60,0%-72,0%), чем при использовании только PNL (78,0%).
Основная цель второй ПНЛ — как можно быстрее удалить фрагменты камня, чтобы сократить время удаления камня и снизить вероятность инфекции мочевыводящих путей и рецидива камня, что очень важно. Средняя частота удаления камней при использовании комбинированного метода PNL + ESWL + PNL составила от 67,8% до 90,5%, в среднем 80,8%.
Существуют различные мнения относительно сроков проведения ESWL после PNL, однако существенной разницы в эффективности различных методов нет, и обычно считается, что более целесообразно проводить ESWL через 1-2 недели после PNL. В последние годы, благодаря использованию гибкой нефроскопии, наблюдается тенденция к снижению использования ESWL после ПНЛ.
V. Ретроградная уретероскопическая литотрипсия
Ретроградная уретероскопия для лечения сложных почечных камней основана на гибкой уретероскопии, которая может вызвать повреждения между ESWL и PNL. Использование изгибающегося гибкого уретероскопа позволяет получить доступ к участкам, которые труднодоступны для жесткого уретероскопа из-за угла, но угол нижней чашечки таза затрудняет доступ к частям нижней чашечки с помощью гибкого уретероскопа.
Что касается выбора лазерных проводящих волокон, то в клинической практике в основном используются лазерные проводящие волокна толщиной 200 мкм, поскольку по мере увеличения толщины лазерного волокна неизбежно возрастает жесткость, что снижает изгибаемость гибкого уретероскопа и влияет на свободное ведение конца уретероскопа, особенно в инфраренальных чашечках, где движение может быть значительно ограничено.
Mugiya et al. использовали комбинацию уретероскопии и ESWL для лечения камней оленей, показав 61,0% процент полного очищения от камней оленей в 13 случаях и 80,0% процент частичного очищения от камней оленей в 10 случаях, с такими осложнениями, как травма мочевыводящих путей и инфекция. Среди осложнений были травмы мочевыводящих путей и инфекции.
Marguet и др. провели лечение 7 случаев сложных почечных камней с помощью комбинации уретероскопии и чрескожной нефролитоскопии. камней в почках помогло уменьшить количество каналов и снизить количество хирургических осложнений, но не снизило частоту удаления камней.
vi. Открытая операция или лапароскопическое удаление камней
Благодаря своей менее инвазивной природе и более удовлетворительным результатам такие методы, как PNL и ESWL, постепенно заменили открытую хирургию в качестве метода выбора при лечении камней оленьего стебля, причем в некоторых странах Европы и Америки на открытую хирургию приходится лишь от 1,0% до 5,4% случаев. Однако, когда камни большие и сопровождаются умеренной или тяжелой дилатацией таза и чашечки, ПНЛ часто требует дополнительного вспомогательного лечения, с длительным пребыванием в больнице и высокой стоимостью лечения, а процент остаточных камней может достигать 50,0% — 75,0%.
Если сложные почечные камни сочетаются с анатомическими аномалиями почки и требуется одновременная реконструкция почки, первым выбором должна быть открытая операция. Сочетание эндоскопических методов для помощи в извлечении камней во время открытой операции может уменьшить кровотечение, сократить оперативное время и улучшить показатели удаления камней. Chen Shiwei и др. применили технику люмпэктомии в открытой хирургии для лечения 38 случаев осложненных почечных камней. В 34 случаях камни были удалены за одну операцию, а в 4 случаях остаточные камни были видны на рентгеновском снимке, но только 2 из них требовали лечения, и эти 2 случая были вылечены с помощью ESWL через 1-2 месяца после операции.
Основные виды открытых операций включают расширенное рассечение таза для извлечения камней, комбинированное рассечение паренхимы таза для извлечения камней, рассечение неатрофичной паренхимы для извлечения камней, множественное рассечение радиальной паренхимы для извлечения камней, частичную нефрэктомию и нефрэктомию. С развитием лапароскопической техники большинство случаев, требующих открытой операции, могут быть выполнены лапароскопически, что помогает уменьшить хирургическую травму.
Однако следует отметить, что все виды паренхимальной литотомии неизбежно приводят к различной степени послеоперационного ухудшения функции почек (среднее снижение от 2,0% до 8,0%), и даже при неатрофической паренхимальной литототомии от 30,0% до 50,0% пациентов все равно испытывают послеоперационную гипофункцию почек; средняя частота освобождения от камней при открытой операции составляет всего 71,0% (от 56,0% до 84,0%). Средняя частота освобождения от камней при открытой операции составляет всего 71,0% (56,0%-84,0%), частота остаточных камней по-прежнему высока — 15,0%-20,0%, а у 30,0% пациентов через 6 лет после операции произойдет рецидив камней. Поэтому показания к открытой операции должны строго контролироваться.
Литотрипсия
Литотрипсия — это химическое растворение камней или их фрагментов для достижения полного удаления камней и может использоваться как дополнительное лечение после ESWL, PNL, уретероскопической литотрипсии, лапароскопического или открытого хирургического удаления камней. Для проведения чрескожной химической литотрипсии необходимо установить как минимум два нефростомических канала, чтобы избежать или уменьшить побочные эффекты, связанные с поступлением лизата в мочевой пузырь и повышением давления в почке во время перфузии. Было доказано, что литотрипсия эффективна при мочекислых, фосфатных и цистиновых камнях, но пока не эффективна при оксалатных камнях кальция, которые составляют большинство мочевых камней, и поэтому не часто применяется в клинической практике.
VIII. Заключение
В заключение следует отметить, что во избежание нарушения функции почек сложные камни необходимо лечить своевременно, а выбор метода лечения должен основываться на опыте оператора, состоянии камня и требованиях пациента с целью максимального удаления камня и минимизации хирургических осложнений.