I. Обучение базовым движениям для содействия нормальному моторному развитию
1. обучение управлению головой
2. тренировка вращения туловища
3. тренировка поддержки живота
4. обучение переворачиванию
5. Тренировка локтевой опоры
6. Обучение поддержке рук
7. Тренировка положения рук на коленях
8. Обучение сидению
9. Тренировка разгибания коленей и разгибания одной ноги
10. Тренировка равновесия в положении стоя
11. Обучение ходьбе
1. Обучение управлению головой
Контроль головы является основой для того, чтобы ребенок мог сохранять сидячее положение и выполнять различные движения.
Когда неврологические рефлексы нормального младенца развиваются в возрасте от 1 до 2 месяцев, реакция вагальной регулировки и реакция визуальной регулировки в положении лежа являются положительными. В этот момент ребенок может поднять голову в положении лежа и удерживать ее под углом 45°.
Если ребенок отрицательно реагирует на эти две реакции, его/ее следует обучить облегчению реакции визуальной регулировки в положении лежа.
Метод: Терапевт или мать ложится на спину с ребенком в лежачем положении, и терапевт обеими руками контролирует грудную клетку ребенка, чтобы вызвать движение поднятия головы.
Ребенка также можно положить на кровать в лежачем положении и использовать игрушки, бутылочки и другие предметы, чтобы вызвать поднятие головы.
Для детей с тяжелыми нарушениями можно подложить под грудную клетку клиновидную подушку и применять методы стимуляции с обеих сторон позвоночника.
Когда ребенок достигает возраста 3 или 4 месяцев, голова хорошо контролируется, в противном случае ребенка следует обучить контролю за головой.
Терапевт помогает ребенку сесть из положения лежа, используя сгибатели шеи и туловища. В положении на коленях терапевт удерживает согнутые нижние конечности ребенка за оба колена, а верхние конечности — за обе руки, чтобы вызвать движение в положении сидя, при котором голова наклонена вперед, а подбородок приближен к грудине.
Для детей с coracobrachialis пальцы терапевта могут быть использованы для стимуляции грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прямой мышцы живота, чтобы вызвать сгибательный паттерн или пассивно контролировать ребенка в положении согнутой головы, лопаток и наружных мышц, чтобы сгибательные мышцы находились в легко сокращенном состоянии.
Это упражнение подходит для всех типов брадикинетического церебрального паралича и для детей, которым трудно переключаться между экстензорными и флексорными паттернами.
Он не подходит для спастического типа, особенно для детей со спастической квадриплегией, у которых доминируют сгибатели.
2. тренировка вращения туловища
Вращение туловища для улучшения контроля над внешними косыми мышцами можно использовать в качестве подготовительной тренировки к поворотам и упражнениям в положении сидя.
Ребенка укладывают в положение лежа, правая нижняя конечность перекрещивается над левой нижней конечностью или обе нижние конечности сгибаются в коленно-локтевом положении. Терапевт обездвиживает коленный сустав, чтобы предотвратить вращение таза вправо.
Правой рукой правая верхняя конечность ребенка осторожно прижимается к внутренней стороне. Левой рукой придерживают левую верхнюю конечность ребенка и поворачивают его голову вправо, одновременно помогая туловищу сгибаться и поворачиваться вправо.
Это упражнение представляет собой вспомогательное активное движение для ротации туловища, начинающееся с активного или пассивного наклона головы вперед, что эффективно облегчает реакцию регулировки ротации туловища.
Суть упражнения заключается во вращении при наклоне туловища вперед, а для детей, которые способны это сделать, — в приседании. Важно не допустить ошибочного перехода к пассивному движению бокового сгибания туловища.
3. тренировка поддержки живота
Эта тренировка направлена на приобретение устойчивости головы и контроля над поясничными мышцами спины и является одним из основных упражнений для отработки положения перед приседанием.
Трудности со случайным переходом от режима сгибания всего тела к режиму разгибания.
Двигательная дисфункция верхних конечностей.
Низкая инверсия лопатки.
Особый интерес представляют дети, которые не могут отстраниться от воздействия тонического лабиринтного рефлекса.
Обучение можно разделить на две фазы.
Первый этап — это.
Ребенка укладывают в лежачее положение, и терапевт с помощью рук управляет тазом так, чтобы тазобедренные суставы были раздвинуты, а обе верхние конечности вытянуты за спиной. Терапевт поддерживает руками верхние части рук или плечи ребенка, чтобы привести лопатки внутрь, а туловище назад, в то время как ребенок поднимает голову и отводит ее как можно дальше назад.
Терапевт может стимулировать кончиками пальцев среднюю часть лопаток и крестцово-подъязычную мышцу на двухсторонней основе, чтобы вызвать опорные движения живота.
Фаза 2 тренировки: Основное внимание на этой фазе тренировки уделяется разделению контроля головы и туловища.
Другими словами, туловище удерживается в поднятом положении, а голова тренируется в различных положениях, таких как нейтральное положение, сгибание вперед, разгибание назад и вращение влево-вправо.
4.Оборот обучения
Обучение ребенка переворачиванию должно начинаться с подавления асимметричного рефлекса напряжения шеи и ослабления реакции регулировки поворота туловища.
Если асимметричный рефлекс напряжения шеи не подавлен, реакция регулировки поворота туловища не возникнет. Реакция регулировки вращения туловища является основой для вращения тела и поворотных движений.
Второй этап тренировки поддержки живота: отделение головы от туловища, которое при хорошем освоении может подавить влияние положения головы в пространстве на распределение тонуса тела.
Тренировка вращения туловища: это эффективно облегчает реакцию приспособления вращения туловища.
Обучение переворачиванию
Первым шагом является поворот головы вправо с усилием, левая верхняя конечность поднимается вверх и внутрь за среднюю линию тела, верхняя часть туловища поворачивается вправо, и все тело слегка сгибается для завершения положения лежа на боку. Голова продолжает вращаться вправо, а все тело слегка вытягивается, переходя в лежачее положение по мере вращения тела. Правую верхнюю конечность следует отводить в конце движения или только помогать на этом этапе, если есть трудности с движением правой верхней конечности.
Обучение переворачиванию
Упражнения на повороты
Из положения лежа продолжайте поворачивать голову в правую сторону, опираясь правой верхней или нижней конечностью на пол, чтобы занять боковое положение с левой стороной под собой. Аккуратно снимите с этой основы модель сгибания, чтобы стать супинированным. Поворотное движение может быть выполнено с помощью вышеуказанной подготовки.
Обычно ребенок не испытывает трудностей при переходе из положения лежа в положение супинации, но при переходе из положения супинации в положение лежа часто возникают трудности при переходе к флексорному паттерну из-за высокого тонуса экстензоров.
Упражнения на повороты
В клинической практике часто можно видеть, как дети переворачиваются с наклоном туловища назад и отталкиванием нижних конечностей. Этот аномальный паттерн крайне вреден для контроля туловища и упражнений в положении сидя и должен быть подавлен.
Тренировка переворачивания требует высокого уровня контроля туловища и головы и важна для поддержания в будущем навыков сидения, ходьбы и различных видов повседневной жизнедеятельности.
5. Тренировка локтевой опоры
Это базовая тренировка для контроля шеи и плеч, а также важная часть тренировки верхних и нижних конечностей в коленно-кистевом положении.
Локтевой сустав ребенка сгибается на 90°, а предплечье поддерживается в положении лежа. Локоть и плечо находятся на вертикальной линии, а верхняя часть руки перпендикулярна полу. Сохраняя вышеуказанное положение, ребенок поднимает голову и смотрит вперед, затем практикует удержание головы в различных положениях и сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение шеи.
Детям, испытывающим трудности, можно помочь поднять голову или стимулировать трапециевидную мышцу кончиками пальцев.
Вы также можете начать упражнения, положив на грудь клиновидные подушечки, подушки и другие предметы.
6. тренинг по поддержке рук
После освоения опоры на локоть локтевой сустав разгибается для выполнения упражнения с опорой на руку.
Цель этого упражнения та же, что и у локтевой скобы: усилить контроль над мышцами шеи, плеч и верхних конечностей, улучшить контроль над локтевым суставом, лучезапястным суставом и кистью, а также подавить симметричный рефлекс напряжения шеи.
Ребенок располагается в положении лежа на полу с вытянутыми и отведенными пальцами обеих рук, расстояние между руками равно ширине плеч, локтевые суставы разогнуты, плечи, локти и кисти рук находятся на вертикальной линии, туловище выше живота должно быть приподнято от пола. В начале тренировок терапевту обычно требуется помощь в управлении локтевым суставом или использование локтевого ортеза.
На основе вышеуказанной позы ребенка обучают двигать головой во всех направлениях, чтобы подавить симметричный рефлекс напряжения шеи.
7. тренировка колено-ручной рекурвации
Эта тренировка проводится после того, как ребенок освоил движение с опорой на руки, и ее цель и функции те же, что и у тренировки с опорой на руки.
Тазобедренные и коленные суставы ребенка согнуты на 90°, ребенок поддерживает свой вес на обеих руках и коленях, причем руки и колени находятся непосредственно под плечевыми и тазобедренными суставами соответственно, а верхние конечности и бедра всегда перпендикулярны земле.
У некоторых детей колено-ручная лежачая поза часто нарушается из-за слабого контроля верхних и нижних конечностей или положительного симметричного шейного рефлекса напряжения, повышенного тонуса в разгибателях верхних конечностей и повышенного тонуса в сгибателях нижних конечностей при поднятии головы, что приводит к острому углу между тазобедренным и коленным суставами и проблеме отведения бедер назад.
Стабилизация коленно-кистевой лежачей позы является основой для ползания у детей и должна многократно практиковаться с помощью терапевта.
Когда ребенок способен хорошо удерживать коленно-кистевое лежачее положение, терапевт помогает завершить вращение головы во всех направлениях, подавляя симметричный рефлекс напряжения шеи и асимметричный рефлекс напряжения шеи и ослабляя реакцию равновесия.
Не начинайте обучение ползанию, если вышеперечисленные позиции не могут быть правильно освоены.
8. Обучение сидению
Реакция равновесия сидя появляется у нормальных детей примерно через 10-12 месяцев после рождения, сохраняется на протяжении всей жизни ребенка и является основным условием для поддержания сидячего положения. Очень важно, чтобы ребенок сохранял сидячее положение. Этому следует способствовать, обучая ребенка сидеть.
Сохранение устойчивого положения сидя является основой для развития у ребенка подвижности верхних конечностей, стояния и ходьбы. После того как ребенок приобретает способность переворачиваться, поддерживать себя на руках и коленях, терапевт помогает ему выполнить положение длительного сидения и положение сидя на стуле.
Когда ребенок способен делать это самостоятельно, вызывается реакция регулировки головы и туловища, а также защитная реакция растяжения верхних конечностей.
9. тренировка стояния на коленях и стояния на одной ноге
Положение на коленях необходимо для того, чтобы ребенок мог стоять и ходить, особенно положение на коленях с одной ногой.
Возьмем в качестве примера тренировку веса левого колена: при неадекватном положении на коленях правый тазобедренный сустав будет находиться внутри, а коленный сустав будет отклоняться за среднюю линию влево. Одновременно происходит внутренняя ротация и сгибание левого бедра, и положение на коленях не может быть сохранено.
В этом случае терапевт кладет одну руку на правую сторону большого трохантера ребенка и толкает и надавливает влево, а другой рукой удерживает правое колено снаружи (внешний буф бедра) так, чтобы ребенок испытывал ощущение движения для поддержания положения стоя на коленях на одной ноге.
Детям со спастическим церебральным параличом со спастическими движениями рук-ног нижних конечностей труднее овладеть этими движениями, и их приходится тренировать многократно.
Дети с не спастическим церебральным параличом с нарушением движений рук-ног легко осваивают эти движения и могут не нуждаться в специальном обучении.
10. Тренировка равновесия в положении стоя
Стояние — это основа для ходьбы. Независимо от типа церебрального паралича, стояние является самым важным элементом тренировки и требует больше всего времени.
Поскольку родители и дети с нетерпением ждут улучшений в стоянии и ходьбе, они часто пренебрегают развивающими процедурами и необходимым обучением базовым навыкам. Неправильное обучение, например, слепое хватание предметов, чтобы стоять, или еле-еле ходьба с помощью вспомогательных средств, может быть крайне вредным для детей, имеющих потенциал к самостоятельной ходьбе.
Стояние основано на хорошем балансе в положении сидя и в положении стоя на коленях на одной ноге.
Ребенок располагается в раме стоя с разведенными в стороны ногами, чтобы препятствовать инверсии и внутренней ротации бедра, а также плантарфлексии и инверсии голеностопного сустава. Сгибание локтя тормозится путем помещения рук ребенка на стол стоящей рамы. Терапевт корректирует позу ребенка, управляя головой, туловищем, плечами и тазом.
После того как ребенок сможет сохранять правильную осанку, верхние конечности убирают со стола или придумывают игры для освобождения верхних конечностей от стола, затем постепенно уменьшают угол абдукции нижних конечностей и увеличивают сложность стояния.
Для детей с флексорной спастичностью, чтобы предотвратить чрезмерную опору на стоячую раму, спина ребенка может быть прислонена к стене, а терапевт может использовать свою ногу для удержания стопы ребенка на месте, чтобы он мог приземлиться на четвереньки.
В зависимости от проблемы ребенка, осанка стоя может быть скорректирована путем иммобилизации колена нижней ноги для разгибания бедра и колена (для предотвращения гиперэкстензии колена) или путем иммобилизации плеч обеими руками для разгибания туловища и подтягивания лопаток.
Если удается сохранить правильную позу, ребенка снимают с аппарата, и терапевт оказывает помощь тазу, верхней части бедер, коленям и верхней части икр в порядке убывания в соответствии с балансом ребенка до тех пор, пока не удастся сохранить независимое стояние. На этой основе ребенка затем обучают балансировать в положении стоя.
11. Обучение ходьбе
Основные условия для самостоятельной ходьбы включают нормальную реакцию равновесия в положении стоя, чередование и координацию движений двусторонних нижних конечностей и поддержку веса одной нижней конечности.
Перед началом обучения ходьбе необходимо провести тщательную оценку состояния ребенка с церебральным параличом, по результатам которой можно судить о том, какого уровня ходьбы может достичь ребенок, например, самостоятельной ходьбы, ходьбы на костылях или пожизненной зависимости от инвалидного кресла.
Прежде чем выносить решение, следует принять во внимание особенности развития ребенка и приложить все усилия для достижения самостоятельной ходьбы. Программы тренировок должны быть тщательно разработаны, чтобы максимально приблизить их к нормальной походке.
За исключением нескольких детей с тяжелой формой церебрального паралича, большинство детей могут добиться самостоятельной ходьбы с помощью комплексной реабилитации.