Событие, изменившее историю медицины 12 апреля 1945 года, через два месяца после окончания Второй мировой войны и Ялтинской конференции, президент США Рузвельт перенес кровоизлияние в мозг и умер после неэффективной реанимации. До своей смерти Рузвельт считался здоровым и энергичным, и врачи его семьи с оптимизмом смотрели на его здоровье. Внезапная смерть президента стала «шоком», который вызвал огромные вопросы о его так называемом «здоровье», побудив врачей выяснить, что стало причиной кровоизлияния в мозг президента. В 1953 году Сталин, Генеральный секретарь Коммунистической партии Советского Союза, также умер от кровоизлияния в мозг, вызванного высоким кровяным давлением. Смерть этого великого человека потрясла мир и вызвала большое беспокойство по поводу гипертонии, и только тогда люди начали понимать, что гипертония может быть смертельной, если ее не лечить. Поскольку до этого было распространено мнение, что гипертония — это естественное физиологическое явление и доброкачественное заболевание, которое можно вылечить самостоятельно, врачи не выступали за активное антигипертензивное лечение и в то время рекомендовали терапию под названием «диета Кемпнера», которая подразумевает употребление только вареного риса и фруктов, запрет на мясо и яйца, употребление небольшого количества соли и строгое ограничение питьевой воды. Это очень жестокое лечение для человека, который нормально работает и учится, равносильное «терапии сырыми баклажанами», «терапии соевым соком» и «диете Нахна», которыми хвастались некоторые «чудо-доктора» несколько лет назад. Популярная до сих пор «терапия натто» является копией диеты Кемпнера и нежелательна в ущерб качеству жизни и нормальным потребностям. При тяжелой гипертонии хирургическое лечение, то есть перерезание симпатических нервов в груди, животе и тазу, является крайне рискованной операцией, которая может привести к параплегии и потере способности жить. Во-вторых, история лечения гипертонии с 1950-х годов, медицина начала уделять внимание лечению гипертонии, потому что гипертонические события становятся все более распространенными, и гипертония, вызванная инсультом, ишемической болезнью сердца также становится все более распространенной. В начале 1950-х годов, американский фармаколог Карл Бейер, изобрел первое безопасное и эффективное лечение. Бейер, изобрел первый безопасный и эффективный антигипертензивный препарат — хлоротиазид, который только сделал лечение гипертонии реальным и осуществимым делом, эпохальным событием, которое сделало возможным для пациентов с гипертонией эффективно контролировать свое кровяное давление в долгосрочной перспективе. Вышеизложенное понимание гипертонии изменило историю медицины. На протяжении тысячелетий люди считали болезнью только физический дискомфорт, а исследование гипертонии позволило понять, что некоторые болезни являются «тихими убийцами», такие как диабет, гиперлипидемия, ожирение и ранние стадии рака, и нам необходимо проявлять инициативу для их выявления. На самом деле, до 1980-х годов было мало лекарств, которые можно было применять в зависимости от условий, а различных вариантов лечения было недостаточно, чтобы контролировать артериальное давление и сделать его нормальным. Средства оценки гипертонии были столь же ограничены, полагаясь в основном на простые методы, такие как периодическое измерение артериального давления, электрокардиограмма и анализ мочи, поэтому исследования взаимосвязи между гипертонией и сердечно-сосудистыми, почечными и другими осложнениями проводились очень медленно. Поскольку знания о гипертонии ограничиваются увеличением объема крови и симпатическим возбуждением, были предложены высокодозные тиазидные диуретики, такие как таблетки гидрохлоротиазида в дозе 50 мг или более в день, и неселективный бета-блокатор понерол, и хотя они эффективны при некоторых видах гипертонии, они вызывают побочные эффекты, такие как нарушение толерантности к глюкозе, резистентность к инсулину, индукция диабета de novo, тяжелые электролитные нарушения, делающие сахар крови больных диабетом неконтролируемым, а также вызывают нарушение липидного обмена и усиление гиперлипидемии, что в свою очередь ограничивает их применение. Только в конце 1970-х — начале 1980-х годов в лечении гипертонии появились и стали использоваться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ренина (ACEI), антагонисты кальция (CCB) и высокоселективные β-блокаторы, и в области гипертонии наступила настоящая весна. В 1977 году эксперты и ученые в области гипертонии в США опубликовали первое в мире комплексное руководство по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертонии под названием JNCI. III. В первых руководствах были установлены строгие целевые значения артериального давления при гипертонии и осложнениях, определены идеальное артериальное давление, нормальное артериальное давление и высокое артериальное давление, которых необходимо достичь, а также конкретные антигипертензивные препараты, которые необходимо использовать, например, что выбрать в первую очередь, а что во вторую. Индивидуализированный план лечения проще в клинической практике, поэтому большинство пациентов и друзей получают реальную пользу. Чем ниже, тем лучше для антигипертензивного лечения? Основанный на доказательствах обзор Стюарт в своей клинической работе обнаружил, что риск инфаркта миокарда увеличивается в пять раз, когда диастолическое артериальное давление у пациентов с гипертонией падает ниже 90 мм рт. ст. Исследования показали, что слишком низкое снижение артериального давления может повлиять на перфузию крови к сердцу и вызвать ишемическое повреждение миокарда, поэтому Стюарт впервые предположил в 1979 году, что существует «В 1987 году знаменитый д-р. Крейкшанк также обнаружил в группе сравнительных исследований гипертонии, что самая низкая сердечно-сосудистая смертность наблюдалась, когда диастолическое артериальное давление поддерживалось на уровне 85-90 мм рт. ст., а смертность возрастала, когда диастолическое артериальное давление было ниже 85 мм рт. ст. или выше 90 мм рт. ст., что еще раз Это еще одно доказательство «J-образной кривой» в лечении гипертонии. J-образная кривая» в клинической практике привлекла широкое внимание и вызвала оживленные дискуссии о ее практической значимости и ценности. В конце 1980-х — начале 1990-х годов доказательная медицина была в самом разгаре и быстро распространялась по всему миру, и любая новая теория должна была быть подтверждена доказательной медициной. В исследовании SHEP сердечно-сосудистые неблагоприятные события участились в группе пациентов с диастолическим артериальным давлением ниже 60 мм рт. ст., а риск инсульта увеличился на 14% у 1736 пациентов с гипертонией со средним артериальным давлением 177/77 мм рт. ст., которые получали агрессивную антигипертензивную терапию для снижения диастолического артериального давления более чем на 5 мм рт. ст. Исследование INVEST — это крупное, многоцентровое, проспективное клиническое исследование гипертонии в сочетании с ишемической болезнью сердца, в котором приняли участие в общей сложности 22 576 пациентов. Американская ассоциация сердца объявила результаты исследования INVEST на Американском медицинском конгрессе 2004 года, которые показали, что чрезмерное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления увеличивало частоту событий ишемической болезни сердца и что при антигипертензивной терапии наблюдалась «J-образная кривая» как для систолического, так и для диастолического артериального давления. Однако вышеуказанные тесты не полностью объясняли, существует ли «J-образная кривая» у всех пациентов с гипертонией, и в ответ на этот спорный вопрос в 1998 году под руководством Манссона было проведено более крупное исследование оптимального лечения гипертонии — исследование HOT. Целью этого исследования было изучение взаимосвязи между различными уровнями артериального давления и основными сердечно-сосудистыми событиями путем установления различных целевых значений артериального давления при лечении гипертонии. ), сравнивая частоту сердечно-сосудистых заболеваний в 3 группах. Фактическое диастолическое артериальное давление в трех группах составило 85,2 мм рт. ст., 83,2 мм рт. ст. и 81,1 мм рт. ст. соответственно, что привело к наиболее значительному снижению основных сердечно-сосудистых событий при среднем артериальном давлении 138,5/82,7 мм рт. ст. и отсутствию увеличения основных сердечно-сосудистых событий ниже этого уровня. Однако было трудно окончательно определить, существует ли J-образная кривая, поскольку уровни артериального давления после антигипертензивного лечения в этих 3 группах были слишком близки друг к другу без существенных различий. Кроме того, существует большое количество клинических исследований, которые не подтверждают существование J-образной кривой. Например, исследование Prevention of Recurrent Stroke with Antihypertensive Therapy Study (PROGRESS), многоцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование с участием 172 клинических центров в 10 странах, включило 6105 пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, часть из них с гипертонией, а часть с нормальным артериальным давлением, и наблюдало их в течение 4 лет, показав снижение риска повторного инсульта на 28% в группе лечения. Дальнейший анализ показал, что риск повторного инсульта снизился на 28% в группе лечения, а дальнейший анализ показал, что риск повторного инсульта снизился на 43% при снижении артериального давления до 132/79 мм рт. ст. по сравнению с 141/83 мм рт. ст. Мы не можем слепо следовать заключениям доказательной медицины. Возраст, основное заболевание и выбор лекарственных препаратов — все это мы должны тщательно изучить, и чем старше мы, тем больше вероятность положительного результата. Риск сердечно-сосудистых заболеваний выше у пожилых пациентов, так же как и двигатель, который используется в течение многих лет, перегружен или работает в течение длительного времени, он может забастовать в любое время, и если его нужно отремонтировать, чаще всего это будет серьезная замена деталей или лечение ломом, можете ли вы сказать, что ремонтник плохой или даст вам сломанный? При одном и том же заболевании в сравнительном исследовании пожилых людей старше 60 лет и молодых людей в 40 лет могут быть получены совершенно разные выводы. Но чтобы получить такие же результаты по сердечно-сосудистым заболеваниям, за 40-летней возрастной группой, возможно, придется наблюдать в течение 10-20 лет или даже дольше, а ни у одного правительства или корпорации нет средств и времени на проведение таких исследований. Поэтому мы не должны просто превозносить результаты крупных клинических исследований, не говоря уже о том, чтобы слепо следовать им, а должны проводить разумную научную оценку с рациональным взглядом. Ни одно исследование не может быть идеальным, и истинно научное отношение заключается в том, чтобы убрать плохое и извлечь хорошее, убрать ложное и сохранить истинное. Акцент на снижении артериального давления является лишь частью доказательств клинических исследований гипертонии, и его нельзя распространять на всех пациентов с гипертонией. Безусловно, не является научной позицией чрезмерное подчеркивание рекомендаций и использование одного и того же целевого значения артериального давления для всех людей, независимо от возраста, длительности заболевания или сопутствующих заболеваний, а практика показала, что чрезмерное снижение артериального давления, липидов и глюкозы в крови наносит вред. Поэтому при индивидуализированном лечении необходимо учитывать возраст, вес, длительность заболевания, состояние пациента, род занятий, семейный анамнез и многие другие аспекты. В 2013 году в рекомендациях Европейского общества кардиологии (ESC)/Европейского общества гипертонии (ESH), Канады и других стран было указано, что целевое артериальное давление для пациентов с гипертонией моложе 80 лет составляет менее 140/90 мм рт. ст., а целевое артериальное давление для пожилых людей старше или равное 80 годам установлено на уровне 150/90 мм рт. ст.
Американские рекомендации 2014 года по гипертонии у взрослых (JNC 8) рекомендуют целевой уровень артериального давления 150/90 мм рт.ст. для пациентов с гипертонией старше 60 лет. В пяти рандомизированных контролируемых исследованиях, на которые он опирался, а именно SHEP, Syst-Enr, HYVET, JATOS и VALISH, наблюдалась самая низкая частота основных сердечно-сосудистых событий при контроле систолического артериального давления на уровне не ниже 140-150 мм рт.ст. Поскольку с возрастом у пожилых людей увеличивается риск развития почечных и сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза, более значимым является обеспечение эффективной перфузии крови ко всем органам, чем просто установление жесткого целевого значения. В рекомендациях JNC 8, ESC/ESH, Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейского общества анестезиологов (ESA) целевое значение систолического артериального давления для пациентов с гипертонией и диабетом было повышено с менее 130 мм рт. ст. до 140 мм рт. ст. Этот вывод следует из результатов нескольких недавних крупных клинических исследований, в частности исследования ACCORD, которое показало, что систолическое артериальное давление, контролируемое на уровне менее Результаты этого исследования показали, что у пациентов с диабетом с контролем систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст. увеличилась сердечно-сосудистая смертность и смертность от всех причин, в то время как у пациентов с систолическим артериальным давлением выше 133 мм рт. ст. снизилась сердечно-сосудистая смертность, поэтому чем ниже контроль артериального давления у диабетика, тем лучше. В-четвертых, индивидуализированная стратегия антигипертензивного лечения Медицина не может рассматриваться как чисто научная категория, существуют социальные, гуманистические, экономические и другие факторы, и иногда необходимо философское мышление, конкретный пациент должен быть диалектическим, если он (она) является простым гипертоническим молодых пациентов, без других сопутствующих заболеваний, 10-20 лет может не иметь сердечно-сосудистых событий, артериальное давление снижается немного на его прогноз может не производить Если пожилой пациент имеет гипертонию в сочетании с несколькими заболеваниями, особенно диабет, инсульт, ишемическая болезнь сердца и т.д., то он является пациентом высокого риска и у него в любой момент может произойти сердечно-сосудистое событие, а плохо управляемое артериальное давление, которое падает слишком низко, повлияет на перфузию сердца, почек и других важных органов и ускорит наступление неблагоприятного прогноза, поэтому J-образная кривая определенно существует у этой части пациентов. Наши предки еще тысячи лет назад предположили, что все имеет свою степень, и перебор или избыток нарушит баланс человеческого организма. Китайская медицина считает, что баланс инь и ян — это основа того, чтобы мы не болели, и что инь и ян — это наилучшее состояние покоя для человеческого тела. Как только инь и ян выходят из равновесия, возникает болезнь. Поэтому догматическое и механическое понимание рекомендаций, чрезмерное снижение артериального давления, в том числе чрезмерное снижение сахара и чрезмерное снижение липидов — все это причины дисбаланса, который, в свою очередь, увеличивает уровень смертности и заболеваний. Для пожилых людей или пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний при составлении планов лечения следует использовать клиническую концепцию диалектического мышления. Назначения должны быть основаны на правилах китайской медицины: правитель, министр, адъютант и посол, а главное противоречие должно быть устранено. Доказательная медицина иногда не применима ко всем пациентам, а чрезмерное использование доказательной медицины заставляет некоторых врачей механически копировать рекомендуемые лекарства для каждого заболевания по принципу A, B, C, D, E и т.д., что заставляет некоторых пожилых пациентов принимать десятки лекарств в течение длительного времени, что приводит к длительной перегрузке печени, почек и других органов, и даже к функциональной недостаточности. Доказательная медицина — это величайший прогресс в истории медицины, который расширил наши горизонты и заново оценил, полезны или бесполезны принимаемые нами средства лечения, вредны ли они, помогают ли они прогнозу, каковы их побочные эффекты, и оказывает большое направляющее воздействие на нашу лечебную деятельность. При наличии соответствующих рекомендаций антигипертензивный режим должен разрабатываться в соответствии с ними.