Радиочастотная абляция почечного симпатического нерва при трудноизлечимой гипертонии.
Медицинский руководитель: Тао Чжоу, директор отделения кардиологии, Третий аффилированный госпиталь Южного медицинского университета
В: Что такое рецидивирующая гипертензия?
О: Диагностические критерии рецидивирующей гипертензии: В 2008 году Американская ассоциация сердца (AHA) определила неразрешимую гипертонию как: прием трех различных антигипертензивных препаратов (один из которых — диуретик) с разным механизмом действия после улучшения образа жизни или необходимость приема не менее четырех препаратов для контроля систолического и диастолического артериального давления на целевых уровнях (< 140/90 мм рт. ст.).
В: Что такое радиочастотная абляция и в чем заключается основное лечение?
О: Радиочастотная абляция сердца - это интервенционный метод лечения тахиаритмий, который доступен уже более 20 лет.
Очень тонкий катетер вводится в кровеносный сосуд из шеи или корня бедра, и после достижения места локализации заболевания пускается радиочастотный ток, чтобы за один раз устранить "очаг поражения". Этот метод является неинвазивным, малоинвазивным и имеет очень высокий процент успеха. Он стал первым выбором для лечения тахиаритмий, а с появлением системы 3-D scaler стал очень эффективным методом лечения фибрилляции предсердий.
В: Каковы преимущества лечения радиочастотной абляцией?
О: ① точная эффективность, высокий процент успеха, низкий процент рецидивов; ② может значительно улучшить качество жизни пациентов, снизить частоту внезапной смерти, сердечной недостаточности и инсульта; ③ малая травматичность, быстрое восстановление.
В: Когда произошел прорыв в лечении трудноизлечимой гипертонии? Какой метод?
О: Начиная с 2007 года, Крум и др. пытались лечить рецидивирующую гипертонию с помощью чрескожной катетерной радиочастотной абляции почечного симпатического нерва, что дало удовлетворительные результаты и стало прорывом в лечении рецидивирующей гипертонии.
В: Какова связь между почечным симпатическим нервом и гипертонией?
О: Симпатическая возбудимость считается основным звеном в развитии гипертонии. Многочисленные исследования на животных продемонстрировали влияние настоящей симпатической нервной системы на кровяное давление. Клинические исследования также показали, что степень симпатического возбуждения положительно коррелирует с уровнем артериального давления у пациентов. В частности, почечная симпатическая нервная система, особенно почечные симпатические эфферентные и афферентные нервы, расположенные ближе всего к стенке почечной артерии, играют решающую роль в индукции и поддержании системной гипертензии. Почечные симпатические нервы берут начало выше грудного отдела позвоночника10 и спускаются к поясничному отделу позвоночника1 и входят в почку вместе с почечной артерией, в основном во внесосудистой оболочке почки. Почечные симпатические нервы играют важную роль в ангиотензин II-индуцированной гипертензии. Концентрация катехоламинов в крови значительно снизилась после радиочастотной абляции почечных симпатических нервов. Удаление двусторонних почечных симпатических нервов значительно снижало артериальное давление в экспериментах на различных моделях гипертонии, и общим механизмом может быть снижение концентрации катехоламинов в крови за счет удаления почечных симпатических нервов. Кроме того, многочисленные исследования на животных показали, что блокирование почечных симпатических эфферентных нервов оказывает положительное влияние не только на артериальное давление, но и на органоспецифические повреждения, вызванные хронической симпатической гиперактивностью.
В: Когда начались исследования по удалению симпатических нервов при гипертонии? Каковы результаты?
О: Исходя из вышеизложенной теории, симпатэктомия рассматривалась как метод лечения гипертонии задолго до появления современной лекарственной терапии, и в 1941 году Гримсон и др. начали экспериментировать с поясничной и абдоминальной симпатэктомией для лечения трудноизлечимой гипертонии с некоторым успехом. С тех пор было проведено множество процедур симпатической ганглионэктомии. Хотя были достигнуты удовлетворительные результаты в снижении артериального давления пациентов, долгосрочное наблюдение показало, что простая симпатическая ганглионэктомия была связана с высокой смертностью и послеоперационной заболеваемостью, а также с серьезными долгосрочными осложнениями, включая дисфункцию кишечника, мочевого пузыря, эректильную дисфункцию и тяжелую постуральную гипотензию. Поэтому удаление симпатического нерва при рецидивирующей гипертензии не получило клинической популярности в раннем возрасте, так как недостатки перевесили преимущества. Тем не менее, селективная симпатэктомия остается интересной стратегией лечения.
1. Что такое радиочастотная абляция почечного симпатического нерва?
В апреле 2009 года Крум и др. сообщили о новой методике чрескожной катетерной радиочастотной абляции почечного симпатического нерва для лечения трудноизлечимой гипертонии. Этот метод позволяет достичь цели снижения артериального давления и избежать серьезных осложнений путем радиочастотной абляции почечного симпатического нерва, не затрагивая иннервацию других органов брюшной полости, таза или нижних конечностей.
Критерии включения пациентов в данное исследование: пациенты с систолическим артериальным давлением ≥ 160 мм рт. ст. несмотря на лечение антигипертензивными препаратами 3 класса (включая диуретики) или доказанной непереносимостью лекарственной терапии. Скорость гломерулярной фильтрации ≥ 45 мл/(мин?1173м2).
Критерии исключения: вторичная гипертензия, сахарный диабет 1 типа и аномалии почечных сосудов.
Процедура проводилась путем имплантации терапевтического катетера в двусторонние почечные артерии с последующей прерывистой абляцией с помощью ≤8 недель радиочастотной энергии в течение 2 минут каждая, в пределах 6 областей аксиально повернутой сегментации внутри почечных артерий. Во время абляции температура наконечника и импеданс контролировались системой катетера, а количество радиочастотного излучения изменялось в соответствии с заранее определенной формулой. Пациенты проходили процедуру разведения изотопов до и через 15-30 дней после радиочастотной терапии для измерения высвобождения норадреналина из симпатических нервов почек на двусторонней основе, и результаты показали снижение высвобождения норадреналина в среднем на 47% после лечения, что подтверждает денервирующий эффект радиочастотной абляции на симпатические эфферентные нервы почек. Послеоперационное наблюдение показало, что антигипертензивный эффект процедуры был очевиден на 1-м месяце, более выражен на 3-м месяце и сохранялся до нескольких последующих оценок: артериальное давление снизилось на 14/10, 21/10, 22/11, 24/11 и 27/17 мм рт. ст. на 1, 3, 6, 9 и 12-м месяцах после лечения соответственно. В это время не наблюдалось никаких значительных осложнений. Данное исследование показывает, что чрескожная катетерная радиочастотная абляция почечного симпатического нерва проста в выполнении, имеет мало осложнений и может привести к значительному и устойчивому снижению артериального давления у пациентов с трудноизлечимой гипертензией, что является новым, простым и эффективным методом лечения трудноизлечимой гипертензии.
2.Каковы недостатки и перспективы радиочастотной абляции почечного симпатического нерва?
Эксперт по медицинскому руководству: Чжоу Тао, директор отделения кардиологии, Третья дочерняя больница Южного медицинского университета О: В настоящее время чрескожная катетерная радиочастотная абляция симпатического нерва почек при рецидивирующей гипертонии все еще находится на стадии клинического исследования, а само исследование Krum имеет определенные недостатки.
(1) Исследование было сосредоточено на сообщении о новой технологии, размер выборки был недостаточным, не была создана контрольная группа. Только некоторые пациенты в исследовании использовали амбулаторное кровяное давление в качестве показателя для определения эффективности, а норэпинефрин и другие показатели не тестировались.
② Критерии включения в исследование были слишком простыми и не исключали псевдогипертензию, гипертензию белого халата и т.д.
(iii) Все ли пациенты с трудноизлечимой гипертонией подходят для этой процедуры, неясно. Хотя почечные симпатические эфферентные и афферентные нервы играют решающую роль в индуцировании и поддержании системной гипертензии, некоторые ученые считают, что это относится не ко всем пациентам с гипертензией.
④ В исследованиях отсутствует долгосрочное наблюдение за безопасностью. Несмотря на эти недостатки, использование интервенционных средств для избирательного удаления симпатического нерва, несомненно, представляет собой очень хорошую идею для лечения рецидивирующей гипертонии.
Необходимо провести большую исследовательскую работу по лечению трудноизлечимой гипертонии с помощью чрескожной катетеризированной радиочастотной абляции почечного симпатического нерва. Помимо трудноизлечимой гипертензии, необходимо дальнейшее изучение того, можно ли включить в показания ангиотензин II плазмы, сердечный натрийуретический фактор, церебральный натрийуретический фактор, альдостерон и другие клинические тесты. Наконец, проверка его противопоказаний и лечение побочных эффектов, все это требует большого количества экспериментов на животных и клинических испытаний для дальнейших исследований и открытий. Хотя этот метод не может использоваться в качестве первой линии лечения трудноизлечимой гипертонии, он может стать полезным дополнением к фармакологической терапии. В настоящее время сердечно-сосудистые вмешательства очень популярны в Китае, и большинство интервенционных врачей владеют технологией радиочастотной абляции.
В: Какова распространенность трудноизлечимой гипертонии?
О: Точных статистических данных нет, но несколько клинических исследований показывают, что пациенты этого типа составляют 20%-30% больных гипертонией, что не является редким заболеванием. В отчете о сердечно-сосудистых заболеваниях Китая за 2007 год отмечается, что в Китае насчитывается не менее 200 миллионов пациентов с гипертонией, и, согласно этим данным, предполагается, что в Китае около 50 миллионов пациентов с персистирующей гипертонией. Кроме того, пациенты с гипертонией, имеющие сочетанные факторы риска (курение, диабет, ожирение и т.д.), требуют более жесткого контроля артериального давления (<130/80 мм рт.ст.), поэтому реальное количество пациентов с рецидивирующей гипертонией больше, чем ожидается.
В: Каковы принципы лечения рецидивирующей гипертонии?
О: Принципы лечения рецидивирующей гипертонии в основном включают: изменение образа жизни, комбинацию антигипертензивных препаратов, защиту органов-мишеней и контроль многочисленных факторов риска. Однако диагностика и лечение гипертонии по-прежнему остаются сложной задачей даже в развитых странах. Несмотря на наличие множества безопасных и эффективных лекарственных средств (включая фиксированные комбинации нескольких препаратов и т.д.), только 6,1% пациентов в Китае способны достичь целевых уровней, требуемых рекомендациями по лечению. Хотя неспособность большинства пациентов достичь целевого уровня артериального давления может быть объяснена плохим комплаенсом и неспособностью придерживаться принципа пожизненного приема лекарств при отсутствии симптомов, это также показывает, что существует настоятельная необходимость открыть новые пути лечения гипертонии, чтобы улучшить комплаенс пациентов и компенсировать недостаток фармакологической терапии. 10% пациентов с гипертонией, т.е. рецидивирующей гипертонией, подходят для радиочастотной абляции почечных симпатических нервов.
Предоставить новые медицинские рекомендации по лечению пациентов с гипертонией Эксперт: Чжоу Тао, директор отделения кардиологии, Третья дочерняя больница Южного медицинского университета Глобальный обзор состояния здоровья показывает, что около 7 миллионов человек ежегодно умирают от заболеваний, связанных с гипертонией, из-за плохого контроля артериального давления. По данным исследования, в Китае насчитывается 200 миллионов пациентов с гипертонией, и каждый год добавляется 10 миллионов новых пациентов с гипертонией. Медицинское сообщество ищет новые стратегии лечения гипертонии, надеясь вылечить гипертонию "раз и навсегда", чтобы пациенты могли продолжать эффективно снижать артериальное давление без длительного приема лекарств, а также уменьшить повреждение органов-мишеней, вызванное болезнью. Интервенционная хирургия при гипертонии - одна из новых стратегий лечения, на которую обращает внимание медицинское сообщество.
Если вы пациент с гипертонией, беспокоит ли вас ежедневный прием лекарств? Вы не можете позволить себе дорогие лекарства? Обращаетесь ли вы за медицинской помощью, потому что ваши лекарства не помогают?
3. Недавнее исследование может решить для вас эти проблемы.
Недавно журнал The Lancet сообщил об исследовании, проведенном под руководством профессора Генри Крамера, директора Центра сердечно-сосудистых исследований и терапевтического образования при Университете Монаша в Мельбурне, Австралия. Недавно журнал The Lancet сообщил об исследовании, проведенном под руководством профессора Генри Крамера, директора Центра сердечно-сосудистых исследований и терапевтического образования при Университете Монаша в Мельбурне, Австралия. Исследование показало, что использование радиочастотной абляции для удаления симпатических нервов, иннервирующих почки, значительно снижает артериальное давление у пациентов с трудноизлечимой гипертонией. Генри? Профессор Крамер сказал, что это лечение принесет пользу от 5 до 20 процентам пациентов с гипертонией, у которых лекарственная терапия не дала результатов. По его словам, результаты эксперимента подтверждают, что эта терапия имеет большое значение для лечения гипертонии. Исследователи подтвердили, что простая катетерная терапия безопасна и может со временем снизить кровяное давление у пациентов с гипертонией, устойчивых к многочисленным антигипертензивным препаратам. Более того, у пациентов, чье артериальное давление значительно снизилось через месяц, оно еще больше снизилось через три месяца, а через год снижение артериального давления оставалось значительным.
Это захватывающее исследование и, возможно, самый интересный результат в лечении гипертонии за последние 20 лет. Наиболее интригующим аспектом результатов является то, что они дают надежду на однократное излечение такого пожизненного заболевания, как гипертония. Кроме того, используется минимально инвазивный интервенционный подход, который наносит минимальный ущерб пациенту.
Процедура не требует разреза. Точнее говоря, это лечение нельзя назвать хирургией. На начальном этапе лечения оно схоже с коронарным вмешательством.
Процесс лечения длится очень недолго, менее часа, и не причиняет пациенту сильной боли.
Принцип лечения не является полностью инновационным. На самом деле, до появления современных антигипертензивных препаратов врачи пытались перерезать симпатические нервы в груди, животе или тазу пациентов с гипертонией, чтобы контролировать кровяное давление. Это была очень рискованная процедура, смертность достигала 20%. С появлением нескольких эффективных антигипертензивных препаратов врачи отказались от этого метода лечения много лет назад.
Хотя причина гипертонии до конца не изучена, медики давно считают, что симпатическое возбуждение и повышенное кровяное давление тесно связаны. В частности, симпатическое перевозбуждение почек может вызывать вазоконстрикцию почек, снижая почечную секрецию, что приводит к задержке воды и соли в организме, а также способствует почечной секреции ренина - вещества, которое вызывает увеличение содержания в крови ангиотензина II и альдостерона, двух последних веществ, что может привести к повышению артериального давления. Существует класс антигипертензивных препаратов, которые действуют путем ингибирования выработки этих веществ.
Тем не менее, этот метод лечения можно назвать очень большим новшеством.
4.Ответы на вопросы и ответы Безопасна ли процедура?
Интервенционное лечение через пункцию бедренной артерии - это очень зрелая техника, которая не требует разрезов и, как правило, только местной анестезии, а не общего наркоза, что снижает риск. Она также является минимально инвазивной, требующей только прокола бедренной артерии, что наносит минимальную травму пациенту, и пациент практически не испытывает боли во время лечения.
В этом отчете из Мельбурна из 50 пациентов только в одном случае возникла псевдоаневризма в месте пункции, и это осложнение поддается лечению.
5. Есть ли повреждения почек?
Есть ли повреждение почечной артерии, когда энергия радиочастоты разрушает нерв? Есть ли влияние на функцию почек после удаления нерва?
Когда энергия радиочастоты разрушает нерв, она может в определенной степени повредить внутреннюю оболочку почечной артерии. Однако симпатический нерв почки и почечная артерия тесно связаны, и для достижения цели лечения радиочастота должна излучать меньшее количество энергии, при этом повреждение артерии меньше, а интима артерии обладает хорошей функцией самовосстановления.
Авторы статьи отметили, что только у одного из 50 пациентов, прошедших лечение, развилась закупорка почечной артерии. Закупорка артерии является распространенным осложнением эндоваскулярных вмешательств. В настоящее время имеется широкий выбор эндоваскулярных стентов, и с интрапневматизацией артерий можно справиться с помощью сосудистых стентов, как правило, без серьезных последствий.
Что касается влияния на функцию почек, в статье говорится, что это лечение не ухудшает функцию почек пациента, а у некоторых пациентов с уже существующей почечной недостаточностью даже наблюдалось некоторое улучшение функции почек в результате лечения. Гипертония сама по себе может вызвать повреждение почек, а когда кровяное давление контролируется, это оказывает защитное действие на почки. Однако долгосрочное воздействие этого лечения на функцию почек требует дальнейшего наблюдения, прежде чем можно будет делать выводы. Этот аспект не может быть причиной для излишнего беспокойства. У пациентов с пересаженными почками, несмотря на отключение симпатических нервов, функция вновь пересаженной почки у этих пациентов, по-видимому, существенно не страдает.
6. Может ли нерв регенерировать?
Если симпатический нерв регенерирует, не будет ли эта операция сделана напрасно?
Исследователь провел 12-месячное наблюдение во время лечения и не обнаружил значительной регенерации нерва. Он сказал, что у пациентов с пересадкой почки через определенный период времени эфферентные нервы могут регенерировать в некоторой степени, но афферентные нервы не регенерируют. Механизм гипотонии при таком лечении может включать как удаление эфферентного нерва, так и разрушение афферентного нерва. Поэтому, даже если эфферентный нерв частично восстанавливается, возможно сохранение гипотензивного эффекта.
7. Перспективы - Существует еще много ограничений в исследованиях Так когда же этот метод лечения перейдет в клинику?
Трудно сказать. Как врачи, мы часто радуемся появлению нового метода лечения, но, к сожалению, в большинстве случаев за этим следует разочарование. Исследование все еще является предварительным, "доказательством принципа" или "доказательством концепции", и имеет много ограничений, таких как небольшой размер выборки (менее 50 случаев), отсутствие контрольной группы, неопределенные долгосрочные эффекты. Долгосрочные эффекты неопределенны и т.д. Антигипертензивный эффект этого лечения нельзя исключить, например, за счет эффекта плацебо. Кроме того, стоит отметить, что пациенты, получавшие это лечение, все еще принимали антигипертензивные препараты.
Возможно даже, что со временем у этого лечения возникнут многочисленные проблемы, и от него придется отказаться. Но в любом случае, такой дух открытия австралийских врачей достоин восхищения! Этот метод может также открыть новый способ лечения стойкой гипертонии.
В Китае будет проведено исследование гипертонии, которая является причиной ишемической болезни сердца и инсульта и является одним из самых серьезных заболеваний, поражающих китайцев. В Китае насчитывается около 200 миллионов пациентов с гипертонией, но по многим причинам только 1/4 часть пациентов принимает антигипертензивные препараты, и даже среди тех, кто их принимает, только 1/4 часть хорошо контролирует свое кровяное давление.
Предполагается, что в Китае найдется много исследователей, которые проверят и изучат этот метод лечения по-новому.
8, как эффективно предотвратить гипертонию Гипертоническая болезнь является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца. Профилактика и лечение гипертонии важны для предотвращения ишемической болезни сердца и снижения уровня смертности от ишемической болезни сердца. Конкретные методы следующие.
(1) Регулярное измерение артериального давления является эффективным методом раннего выявления симптоматической гипертонии. Людям с семейным анамнезом гипертонии следует регулярно проверять артериальное давление с самого детства.
(2) Ограничение соли. Многие исследования показали, что потребление соли положительно связано с распространенностью гипертонии.
(3) Отказ от курения. Курение может привести к повышению артериального давления, ускорению сердцебиения, выкуривание одной сигареты иногда может привести к повышению артериального давления на 3,33 кпа. длительное курение в тяжелых условиях может заставить мелкие артерии продолжать сокращаться, дегенерация стенок артерий, затвердение, сужение просвета, формирование стойкой гипертонии.
(4) контролировать вес. Избыточный вес приносит организму множество побочных эффектов. Распространенность гипертонии у тучных людей в 2-6 раз выше, чем у людей с нормальным весом, а снижение веса может нормализовать артериальное давление.
(5) Активно занимайтесь физическими упражнениями, снимайте напряжение. Отсутствие физических упражнений чревато накоплением жира, увеличением веса и повышением артериального давления.
(6) Своевременно контролировать критическую гипертонию. Когда артериальное давление находится в пределах 18,7-21,3/12-12,7 кпа, это называется критической гипертонией, критическая гипертония в основном протекает бессимптомно, но на нее необходимо обращать внимание.
9, ожидается, что новая технология позволит безопасно контролировать гипертонию.
Профессор Сюзанна Опарил из Университета Алабамы в Бирмингеме в докладе "Радиочастотная абляция почечного симпатического нерва при неустранимой гипертонии и сопутствующих заболеваниях" отметила, что технология радиочастотной абляции почечного симпатического нерва была разработана с 1940 года, и терапевтическая эффективность значительно возросла, а связанная с ней смертность также постепенно снижается. смертей, и они не были связаны с хирургией. Долгосрочная безопасность радиочастотной абляции симпатических нервов почек была проанализирована путем наблюдения за 81 пациентом в исследовании с помощью сердечной ангиографии (CTA), магнитно-резонансной ангиографии (MRA) или допплеровского ультразвукового исследования (Duplex) в течение 6 месяцев, при отсутствии сосудистых аномалий и изменений в функции почек. Через 6 месяцев после процедуры у пациентов наблюдалось снижение систолического артериального давления на 32 мм рт.ст. и диастолического артериального давления на 12 мм рт.ст., причем снижение артериального давления было устойчивым, а функция почек оставалась стабильной в течение этого 6-месячного периода. Кроме того, исследование также показало, что симпатическая денервация почек значительно снижает уровень инсулина, С-реактивного белка и глюкозы натощак, а также улучшает резистентность к инсулину у пациентов с трудноизлечимой гипертонией.
По словам профессора Опарила, метод радиочастотной абляции почечного симпатического нерва является очень обнадеживающей и важной разработкой. Это связано с тем, что с момента появления в 1994 году антагонистов рецепторов ангиотензина II, в области фармакологического лечения гипертонии практически не было прогресса, за исключением прямых ингибиторов ренина. Судя по имеющейся информации, перспективы применения метода радиочастотной абляции почечных симпатических нервов весьма многообещающие. Конечно, есть еще некоторые неизвестные моменты в этой методике, например, результаты 3-летнего наблюдения в одном из центров США, которые показали, что у некоторых пациентов наблюдались рецидивы заболевания, связано ли это с неудачей хирургической операции или с естественной историей, характерной для гипертонии, мы пока не знаем. Профессор Опарил напоминает врачам, желающим приступить к этой методике, что необходимо внимательно следить за пациентами и важно наблюдать за долгосрочным прогнозом этих пациентов. Кроме того, для внедрения этой методики в клиническую практику необходимо больше опыта и данных, и ее еще предстоит проверить в крупных клинических испытаниях, чтобы убедиться в ее эффективности и безопасности. Высокая стоимость технологии может быть одной из причин, ограничивающих ее применение.