С увеличением возраста беременных женщин и распространением вспомогательных репродуктивных технологий частота рождения близнецов растет с каждым годом, и по последним данным, частота рождения близнецов составляет 1-3%. Большинство семей наполняются радостью и гордостью, когда узнают, что в их утробе находится ребенок-близнец. Однако, как специалист в области медицины матери и плода, мы должны напомнить матерям, что беременность двойней — это беременность высокого риска, с более высоким уровнем материнской заболеваемости, чем при одноплодной беременности, и значительно более высоким уровнем заболеваемости плода и новорожденного.
Каковы риски для беременных женщин с двойней?
Гипертензивные расстройства при беременности: риск развития гипертензии во время беременности в 3-5 раз выше при беременности двойней, чем при одноплодной беременности, и этот риск увеличивается с увеличением срока беременности. В случае тяжелой гипертензии могут возникнуть серьезные осложнения, такие как судороги, кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность и отрыв плаценты.
Послеродовое кровотечение: беременность двойней чревата кровотечением, которое в тяжелых случаях может быть опасным для жизни, из-за чрезмерного расширения матки и недостаточного сокращения матки во время и после родов.
Трудные роды: При беременности двойней после рождения первого плода второй плод склонен к поперечным родам, что приводит к осложненным родам, разрыву матки, преждевременной отслойке плаценты или мертворождению второго плода.
Каковы риски для плода и новорожденного при беременности двойней?
1. преждевременные роды: беременность двойней чревата преждевременным разрывом оболочек и преждевременными родами из-за высокого напряжения матки, при этом частота преждевременных родов составляет почти 50%. Преждевременные роды, особенно до 34 недель беременности, могут привести к поражению гиалиновых мембран легких, гипоксически-ишемической энцефалопатии, ЦМВ и даже перинатальной смерти.
2. внутриутробная задержка роста: после 28 недель беременности при беременности двойней развитие каждого плода постепенно отстает от развития одиночного плода на соответствующей неделе беременности. Ограниченные возможности матки, особенно у невысоких, тучных или худых беременных женщин, а также ограниченное пространство и запас питательных веществ неизбежно приведут к задержке развития обоих плодов (так называемая неизбирательная задержка роста плода) или к значительному отставанию одного плода от другого (так называемая избирательная задержка роста плода). Риск гипоксии и неонатального церебрального паралича значительно выше у плода с задержкой развития.
3. Самопроизвольный аборт: частота самопроизвольных абортов при беременности двойней в два раза выше, чем при одноплодной беременности. Благодаря совершенствованию методов ультразвуковой диагностики все больше случаев раннего выкидыша и гибели одной из близнецовых беременностей удается своевременно диагностировать. Поэтому рекомендуется, чтобы каждая женщина детородного возраста, как только ей станет известно о зачатии, прошла ультразвуковое исследование для определения количества плодов.
4. Осложнения, характерные для монохориальных близнецов: Независимо от того, произошло ли зачатие спонтанно или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, существует вероятность появления монохориальных близнецов. Хотя монохориальные близнецы составляют только 30% всех близнецов, у них могут быть серьезные осложнения со стороны плода, такие как синдром переливания крови близнецов, селективная задержка роста плода, синдром обратной перфузии близнецов (также известный как бессердечные близнецы), синдром анемии-полицитемии близнецов, аномалии плода близнецов и смерть плода близнецов. Если оставить его без внимания, он может осложниться одновременной смертью обоих плодов, неонатальным церебральным параличом, неонатальной сердечной недостаточностью и смертью новорожденного.
Каковы типы рождения близнецов? Каковы наиболее опасные типы близнецов?
Монозиготные близнецы и дизиготные близнецы классифицируются в зависимости от природы яйцеклеток. Как следует из названия, монозиготные близнецы — это два плода, развивающиеся из одной оплодотворенной яйцеклетки, а дизиготные близнецы — это два плода, развивающиеся из двух оплодотворенных яйцеклеток. Все дизиготные близнецы являются дихориальными дихориальными близнецами (ДХДБ). В зависимости от характера ворсин хориона монозиготные близнецы подразделяются на дихориальных хориальных близнецов (DCDA) и монохориальных хориальных близнецов (MCDA и MCMA). Время деления оплодотворенной яйцеклетки определяет характер хориальной мембраны у монозиготных близнецов. В тех случаях, когда оплодотворенная яйцеклетка делится в течение 72 часов после зачатия, образуется двойня с двойным хорионическим ворсинчатым двойным амниотическим мешком (DCDA), каждый из которых имеет отдельные хорионическую и амниотическую полости, с относительно небольшим количеством осложнений для плода и хорошим прогнозом для плода. Однохориальная ворсинчатая двойня из амниотического мешка (MCDA) образуется, когда оплодотворенная яйцеклетка делится через 4-8 дней после зачатия. Если яйцеклетка делится через 8-13 дней после оплодотворения, она образует монохориальную ворсинчатую двойню (MCMA). В близнецах MCDA и MCMA оба плода имеют общую хориальную полость, а плаценты срастаются друг с другом, создавая большое количество сосудистых перекрестных анастомозов на плаценте. Поэтому важно диагностировать характер хорионических ворсин плода на ранних сроках и провести скрининг на предмет осложнений монохориальных близнецов.
Как диагностируется природа ворсин хориона у близнецов?
Диагностика природы ворсин хориона определяется при патологоанатомическом исследовании плаценты после родов. Если две плаценты полностью разделены, а межплодная перегородка состоит из 4 мембран, то это означает наличие близнецов DCDA. Если плаценты слиты в одну, а межплодовая перегородка состоит из двух мембран, то плод является близнецом MCDA. Если между плодами нет перегородки, то плод является близнецом MCMA.
Характер ворсин хориона также можно предсказать с помощью ультразвукового исследования на ранних сроках беременности. Например, на 6-10 неделе беременности о количестве гестационных мешков можно судить по количеству гестационных мешков. Если на УЗИ видны два отдельных гестационных мешка, то беременность является двойней хорионической; если на УЗИ виден только один гестационный мешок с двумя зародышевыми почками, то беременность является одинарной хорионической двойней. С 11 по 16 неделю беременности на УЗИ определяют толщину перегородки и угол между ней и плацентой. Если перегородка толстая и угол λ-образный, то беременность является двойней хорионической двойней; если перегородка тонкая и угол Т-образный, то беременность является одинарной хорионической двойней. Важно подчеркнуть, что после 20 недель беременности толщина межворсинчатой перегородки и угол между ней и плацентой уже не являются точными предикторами характера ворсин хориона. Поэтому, как только становится известно о беременности двойней, необходимо оперативно определить характер ворсин хориона на ранних сроках беременности, чтобы направить последующее наблюдение и дать время для профилактики осложнений.
Что такое синдром переливания крови близнецов-плодов? Какие существуют методы лечения?
Синдром переливания крови от близнеца к близнецу (TTTS) является наиболее распространенным осложнением у монохориальных близнецов. Заболеваемость составляет 30% среди монохориальных близнецов. Плохой перинатальный прогноз и высокий риск материнских осложнений делают это заболевание одним из самых обсуждаемых в медицине матери и плода. Благодаря большому количеству сосудистого трафика между плацентами монохориальных близнецов, оба плода находятся в прямом кровяном сообщении. Один плод — донорский плод с задержкой роста, анемией, олигурией, низким содержанием амниотической жидкости и гипотонией; другой — реципиентный плод с полицитемией, полиурией, избытком амниотической жидкости, кардиомегалией, гипертонией и отеками. Донорский плод может умереть внутриутробно из-за дистресса плода. Реципиентный плод также может умереть из-за сердечной недостаточности. Диагноз ставится с помощью ультразвукового исследования. Различия в диаметре головки-крестца плода и толщине задней шейной коры могут быть обнаружены уже на 14 неделе беременности. Различия в объеме амниотической жидкости между двумя плодами, различия в объеме мочевого пузыря, изменения в допплеровском спектре кровотока и отеки постепенно появляются после 18 недель беременности.
В настоящее время лечение TTTS в основном состоит из последовательного сокращения околоплодных вод, селективного сокращения плода и фетоскопического плацентарного анастомоза с сосудистой лазерной коагуляцией, который может быть выбран в зависимости от недели беременности начала заболевания, тяжести заболевания, осложнений у плода и ожиданий родителей в отношении плода.
После многолетних накоплений и тесного общения с международными передовыми фетальными центрами мы разработали процедуру мониторинга беременности двойней.
1., Ультразвуковое исследование проводится в 8-12 недель беременности для уточнения хориальной природы близнецовой беременности и разъяснения беременной женщине рисков близнецовой беременности по результатам хориальности, а также для полного выполнения принципа информированного согласия.
При аномальных значениях NT пациентку направляют к «специалисту по беременности двойней» (каждое утро понедельника).
3. для однохориальных близнецов ультразвуковое исследование проводится каждые 2 недели, начиная с 16 недели беременности, для оценки состояния плода. Если результат УЗИ аномальный, обратитесь к «специалисту по беременности двойней».
4. контролируйте артериальное давление, вес и белок в моче, чтобы выявить и диагностировать гипертонию при беременности и провести соответствующее лечение.
После 28 недель беременности для предотвращения преждевременных родов можно предоставить соответствующий отдых.
6. если нет особых обстоятельств, госпитализация в 36-37 недель беременности, обсуждение с беременной женщиной и ее семьей ориентации плода, его размеров, возможных осложнений, решение о способе родоразрешения и планируемые роды в более поздние сроки.