Цифровая субтракционная ангиография для диагностики и вмешательства при кровотечениях при болезни Дюшенна
Чжан Сюэцзюнь, Ма Хэпин, Чжэнь Яньли, Чао Лумэн
Болезнь Дьелафоя, также известная как разрыв подслизистой артерии постоянного диаметра, составляет от 1,2% до 5,8% случаев острого желудочно-кишечного кровотечения[1], но она не является редкой. С популярным использованием электронной фиброоптической эндоскопии и углубленным пониманием и адекватным знанием этого заболевания практикующими врачами, в последние годы увеличивается количество сообщений об этом заболевании в соответствующих журналах в стране и за рубежом[1-4]. Заболевание характеризуется небольшими поражениями, коварным расположением, внезапным и бурным началом, большим кровотечением, легко рецидивирующим, трудно поддающимся лечению, опасным для жизни в течение короткого периода времени и высоким уровнем смертности, поэтому очень важно выбрать правильный диагноз и метод лечения в течение первого времени от начала заболевания. Автор успешно провел лечение семи пациентов с кровотечением при болезни Дюшенна, которые не получали эндоскопического и/или медикаментозного лечения, используя цифровую субтракционную ангиографию (DSA) для диагностики и вмешательства в условиях неотложной помощи. Ценность и значимость клинического применения этого метода анализируется и обсуждается в связи с данными литературы. Чжан Сюэцзюнь, отделение интервенционной радиологии, Народная больница автономного района Внутренняя Монголия
I. Субъекты и методы
1. Объекты: семь пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, шесть мужчин и одна женщина, средний возраст 64,43 года (58-74 года), поступили в Центр клинической интервенционной радиологии больницы Автономного района Внутренняя Монголия с октября 1999 года по апрель 2006 года, в одном случае в анамнезе была язвенная болезнь, в четырех случаях — гипертония, в двух случаях — отсутствие четкого медицинского анамнеза. В двух случаях перед кровоизлиянием наблюдалось употребление алкоголя, в двух случаях в течение длительного времени принимались небольшие дозы энтерального аспирина и антигипертензивных препаратов, в остальных трех случаях не было симптомов ауры или причинных факторов; у всех семи случаев в этой группе первым симптомом была внезапная массивная рвота кровью (ярко-красного цвета), сопровождавшаяся черным стулом, болью и полнотой в верхней части живота, в двух случаях наблюдалась длительная история периодического черного стула, а в одном случае на момент консультации уже был геморрагический шок. Количество кровотечений в этой группе было от 1 до 2 раз в 3 случаях, более 3 раз в 4 случаях, средний объем кровотечения за 24 часа составил 1100 мл (800 мл~1500 мл), средний гемоглобин составил 71,8 г/л (49 г/л~82 г/л). 7 случаев получили
Принадлежность автора: 010017 Хухэхаотэ, Центр клинической интервенционной радиологии, Больница автономного района Внутренняя Монголия
Перед ангиографией и интервенционным лечением в шести случаях была диагностирована болезнь Дюшенна при обычной экстренной эндоскопии, из них в четырех случаях наблюдалась аномальная слизистая оболочка на стенке желудка в области дна и малой кривизны (включая один случай в дне, два случая на передней стенке дна и один случай на задней стенке дна) и открытый мелкий кровеносный сосуд, извергающий кровь в желудок, и рецидив через 1-5 дней после микроскопического распыления норэпинефрина или электрокоагуляции для остановки кровотечения; в двух случаях микроскопически наблюдалось большое скопление крови в желудке и В двух случаях в желудке было обнаружено большое количество крови и темно-красные сгустки крови, и, несмотря на два-три эндоскопических исследования, заболевание было заподозрено, так как очаги кровотечения не удалось обнаружить или исключить фундиальные варикозы, и микроскопическое лечение не проводилось.
2. Лечение: Во всех семи случаях кровотечения использовалась стандартная техника Сельдингера для пункции бедренной артерии под аппаратом цифровой субтракционной ангиографии, ножны катетера оставлялись на месте, вводился катетер (обычно 5F RH или левая желудочная артерия) и его верхушка избирательно помещалась в брюшной артериальный ствол. После подтверждения диагноза через катетер вводится один гемостатический препарат (лидостат), затем через катетер вводится другой лидостат, смешанный с гранулами желатиновой губки + контраст для эмболизации левой желудочной артерии. Через 5 минут целевая ангиограмма была повторена для подтверждения отсутствия кровотечения и определения успешности гемостаза (рис. 1B-3B). Вышеуказанная ангиограмма и вмешательство проводились с установлением внутривенного доступа, переливанием крови, кардиомониторингом, ингаляцией кислорода и т.д. Послеоперационное голодание в течение 36 ч сопровождалось рутинным противовоспалительным, кислотоподавляющим и симптоматическим лечением, клиническим наблюдением и последующим контролем.
II. Результаты
В семи случаях селективная ангиография брюшного артериального ствола показала, что в шести случаях из этого ствола выходила левая желудочная артерия (включая один случай перехода левой желудочной артерии в правую желудочную артерию, Рисунок 3A) и в одном случае — левая печеночная артерия. В семи случаях наблюдалась различная степень утолщения левой желудочной артерии, ветви сосудов были аномально извилистыми, а некоторые из мелких ветвей в конце целевых сосудов были аневризматически расширены. В пяти случаях наблюдалось значительное разлитие контраста в конце артерии (Рисунок 1A-3A). Место кровотечения находилось в дне или на малой кривизне желудка, что соответствовало месту излияния крови при эндоскопии, а в двух случаях излияние крови было неочевидным; в шести из семи случаев в этой группе была проведена немедленная инфузия гемостатических препаратов и эмболизация целевых сосудов в один прием, при этом показатель немедленного гемостаза (в течение 30 дней после эмболизации) составил 85,71%. Шесть пациентов наблюдались в среднем 15,7 месяцев (от 1 до 24 месяцев) без рецидивов и постэмболизационных осложнений. В одном случае черный стул оставался периодическим через 10 дней, но рвоты кровью больше не было, и этот случай был расценен как рецидив и подвергнут хирургическому лечению.
III. Обсуждение
Впервые об этом заболевании сообщил Гарланд в 1884 году, а в 1908 году французский хирург Жорж Дьелафуа также сообщил о трех случаях, которые получили название «болезнь Дьелафуа» — болезнь Дюшенна, поскольку это врожденный порок развития левой желудочной артерии, с мелкими разветвленными артериями Патологические изменения заключаются в сдавливании слизистой толстой артерией постоянного диаметра, что приводит к ишемии и эрозии слизистой, деформации подслизистых сосудов, утолщению стенки, истончению стенки артерии и потере некоторых эластических волокон [2], причем 80% поражений приходится на фундальную область и несколько в других отделах кишечника [3]. 3], поражение представляет собой небольшую, изолированную эрозию слизистой оболочки или поверхностную язву с центральной открытой пульсирующей артерией постоянного диаметра, которая разрывается и кровоточит в ответ на пищеварительные соки, перистальтику желудка и такие провоцирующие факторы, как наркотики, алкоголь или стресс. Клиническими проявлениями являются внезапная, массивная рвота кровью (ярко-красной), черный стул, боль и вздутие живота. Наиболее общепринятыми методами диагностики и лечения в стране и за рубежом являются эндоскопия и хирургическая резекция, однако частота эндоскопической диагностики составляет всего 35%-75% [4], а диагностика и лечение путем кесарева сечения являются слепыми и вредными.
ДСА является наиболее прямым и эффективным методом диагностики благодаря мгновенной субтракции, отображению, извлечению и повторному отображению в реальном времени, высокому контрастному разрешению и динамическому наблюдению различных признаков кровотечения при разлитии контраста в очаге поражения. -ДСА может точно показать место и степень кровотечения, особенно при активном желудочно-кишечном кровотечении, с частотой подтверждения 96%[5]. DSA также обеспечивает точную визуализацию начального хода, направления открытия и вариабельности целевого сосуда, позволяя избирательно вводить наконечник катетера в целевой сосуд, обеспечивая карту путей, сокращая время и количество контраста по сравнению с обычной ангиографией, и сокращая время интервенции, способствуя успешному лечению этих состояний. В промежутке между кровотечениями частота положительных микроскопических исследований не только низка, но и невозможно остановить кровотечение микроскопически из-за большого количества крови и сгустков крови в желудке. Это эффективный метод остановки кровотечения в момент кризиса. Во всех семи случаях диагноз был подтвержден с помощью ДСА левой желудочной артерии, и гемостаз был успешно остановлен с помощью эмболизации целевого сосуда. Эффективность и факторы влияния: (1) Из-за быстрого начала болезни Дюшенна трудно подтвердить диагноз и остановить кровотечение с помощью эндоскопии при наличии большого количества крови и сгустков крови в желудке, а эффективность обычного консервативного гемостаза во внутренней медицине низкая. Выздоровление и выживаемость пациентов с кровотечением тесно связаны со своевременным использованием артериальной ангиографии и интервенционной эмболизации для остановки кровотечения [6], и в семи случаях в этой группе кровотечение в конечном итоге остановилось после активного выбора этого метода. (2) Техника канюляции связана с правильной диагностикой этого заболевания и с тем, может ли быть успешно проведена эмболизация для остановки кровотечения. В одном случае катетер было трудно установить в целевой сосуд, поскольку левая желудочная артерия брала начало от левой печеночной артерии, была извилистой и длинной. С постоянным развитием интервенционной медицины обновляются и соответствующие интервенционные материалы, например, появление системы микрокатетеров, которая облегчит введение извилистых вариантов, которые раньше считались сложными и от которых приходилось отказываться. (3) Выбор материала для эмболизации, желудочные сосуды очень богаты и анастомозируют друг с другом, в то время как болезнь Дюшенна является только разрывом неправильно сформированного сосуда левой желудочной артерии, целевой сосуд относительно тонкий, в отличие от кровотечений, вызванных разрывом псевдоаневризмы внутренних органов, которые снабжаются за счет участия толстого сосудистого русла артерий, из-за толстого просвета питающей артерии, быстрого кровотока и высокого давления, простое применение желатиновой губки не может полностью эмболизировать целевой сосуд, она легко растворяется и поглощается Автор считает, что мягкая и недорогая желатиновая губка может быть использована для остановки кровотечения, не вызывая местного ишемического некроза и с меньшей вероятностью рецидива. (4) Местная инстилляция гемостатических агентов, все 7 пациентов в этой группе имели местную инстилляцию для остановки кровотечения, потому что гемостатические агенты могут способствовать вазоконстрикции мелких разрушенных артерий, что способствует агрегации тромбоцитов, что делает образование тромба в просвете кровеносного сосуда, чтобы помочь остановить кровотечение, но автор считает, что эффект от простого использования не очень хороший, и это было в 1 случае рецидива в этой группе, остальные 6 случаев были все инстилляции + эмболизация, ни один из рецидивов и серьезных осложнений не произошло в течение периода наблюдения. (5) Данные этой группы показывают, что DSA диагностика и интервенционное лечение определенно могут иметь эффективность 1+1>2 при кровоизлиянии при болезни Дюшенна. Мы считаем, что ДСА и интервенционные методы являются новым, минимально инвазивным, безопасным, экономящим время и эффективным методом лечения кровотечений при болезни Дюшенна после электронной эндоскопии и операции.