Несмотря на совершенствование лекарственной терапии и увеличение числа чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) остается одним из важнейших достижений медицины 20 века и играет ведущую роль в сердечно-сосудистой хирургии в развитых странах мира. В 2010 году в США было выполнено около 400 000 операций шунтирования коронарных артерий, и хотя общий возраст пациентов и сопутствующие заболевания увеличились, внутрибольничная смертность, связанная с КАБГ, значительно снизилась как у мужчин, так и у женщин [2].
У симптомных пациентов реваскуляризация с помощью PCI или CABG облегчает симптомы и улучшает качество жизни по сравнению с фармакологическим лечением [3,4]. Таким образом, важность проведения КАБГ при САПР в большинстве случаев доказана, и руководства, основанные на убедительных медицинских доказательствах, рекомендуют проведение КАБГ для улучшения исходов у пациентов с поражением левого главного ствола, поражением сосудов 3 ветви и тяжелыми стенотическими поражениями проксимальной левой передней нисходящей ветви [9-12]. Однако в случаях левожелудочковой недостаточности (левый
дисфункции желудочков (ДЖВ), особенно у пациентов с тяжелой ДЖВ, влияние КАБГ на выживаемость остается спорным и неопределенным.
Большое количество ранних исследований, сравнивающих КАБГ с фармакологическим лечением пациентов с ХСН, согласились с тем, что КАБГ улучшает выживаемость пациентов, причем от 10% до 50% по сравнению с фармакологическим лечением [13-17]. Однако эти нерандомизированные исследования были в основном ретроспективными, и на момент завершения исследования не было начато использование современных доказательных препаратов для лечения ЛВС, а также не было широко доступно использование внутригрудных артериальных трансплантатов.
Кроме того, ранние рандомизированные исследования, сравнивающие КАБГ с лекарственной терапией у таких пациентов, не дали окончательных выводов, возможно, отчасти потому, что эти исследования были завершены в то время, когда современные препараты (такие как блокаторы бета-адренергических рецепторов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и статины) еще не использовались для лечения ИБС. Кроме того, тяжелая фракция выброса левого желудочка ( фракция выброса (ФВ) была исключена из рандомизированных исследований. Хотя 26% пациентов в исследовании US Veterans Administration Collaborative Study [18] имели EF <45%, они не рассматривались как пациенты с тяжелой ЛЖ. Пациенты с EF <50% были исключены из EuropeanSurgery Study (ESS) [19]. В исследование Coronary Artery Surgery Study (CASS) были исключены пациенты с EF <35% и классом III-IV по сердечной функции Нью-Йоркской ассоциации сердца[20]. 160 пациентов с легкой и умеренной ЛЖ (EF: 35%-49%) были включены только в исследование CASS. Это исследование показало, что выживаемость при хирургическом лечении превосходит выживаемость при медикаментозном лечении у пациентов с 3-сосудистым заболеванием и аналогичной степенью ЛЖ, и этот результат основан на данных только 78 пациентов[21]. Мета-анализ CABG Collaborative Study включал семь клинических исследований операции КАБГ по сравнению с медикаментозным лечением[3], но включал только 178 пациентов с EF <40% (7% от общего числа). 7%). Некоторые недавние рандомизированные клинические исследования интенсивной лекарственной терапии при САПР в сравнении с терапией реваскуляризации миокарда [4,22,23] почти всегда исключали пациентов с тяжелой ЛНП. Кроме того, проспективные клинические исследования, сравнивающие КАБГ и ПКА, включали в основном пациентов с нормальной функцией ЛЖ, без особого внимания к пациентам со сниженной ФВ [5,6,24]. Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности Исследование Surgical Treatment of Ischemic Heart Failure (STICH) [25] является первым и на сегодняшний день единственным проспективным рандомизированным исследованием по оценке влияния КАБГ в сочетании с современной лекарственной терапией, основанной на доказательствах, у пациентов с САПР с EF ≤35%. Исследование STICH было основано на двух гипотезах: у пациентов с ишемической сердечной недостаточностью КАБГ в сочетании с лекарственной терапией, основанной на доказательствах, по сравнению с лекарственной терапией в одиночку, будет более эффективным. У пациентов с ишемической сердечной недостаточностью КАБГ в сочетании с медикаментозным лечением, основанным на доказательствах, имеет лучшие показатели выживаемости, чем только медикаментозное лечение (гипотеза гемодинамической реконструкции); у пациентов с ФВ ≤35%, которые подвергаются гемодинамической реконструкции и у которых передняя стенка левого желудочка преимущественно дискинетична или парадоксально подвижна, КАБГ в сочетании с хирургическим вмешательством в желудочки реконструкция (SVR) имеет лучшую выживаемость, чем только КАБГ (гипотеза SVR). Для пациентов со стенозом левого главного ствола или значительной стенокардией (класс III-IV Канадской ассоциации сердца) гипотеза SVR предпочтительнее гипотезы гемодинамической реконструкции. Реконструкция в сравнении с медикаментозной терапией Исследование STICH, посвященное гипотезе гематологической реконструкции, включало 1212 пациентов из 99 международных исследовательских центров, 602 рандомизированных к фармакологическому лечению и 610 - к КАБГ и фармакологическому лечению [26]. Для пациентов, получавших хирургическое лечение, целью было достижение полной гематологической реконструкции и использование внутренней грудной артерии, когда это возможно (91% пациентов использовали внутреннюю грудную артерию). В обеих группах на высоком уровне использовались научно обоснованные препараты, в том числе бета-блокаторы (использовались у 91% пациентов в первый год), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина (91%), статины (91%) и аспирин (88%). Аспирин или варфарин применялись у 93% пациентов. Первичным показателем исхода была смертность от всех причин. Было установлено [26], что после среднего периода наблюдения в 56 месяцев смертность от всех причин при медикаментозном лечении и КАБГ составила 41% и 36%, соответственно, без существенной разницы между двумя группами (p = 0.12). Таким образом, результаты данного исследования были отрицательными на основе заранее определенного анализа "намерение к лечению". Тем не менее, несколько факторов указывали на лучшие результаты для пациентов, которым проводилось КАБГ. Во-первых, вторичные конечные точки, такие как сердечно-сосудистая смертность и комбинированная конечная точка смерти от всех причин и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий, были значительно ниже при проведении КАБГ, чем при медикаментозном лечении (P = 0,05 и P < 0,001). Во-вторых, возникла небольшая перекрестная популяция, оказавшая значительное влияние: 55 пациентов, случайно включенных в группу КАБГ, никогда не получали КАБГ; 65 пациентов, случайно включенных в группу лекарственного лечения, ранее получали КАБГ. Как анализ фактического лечения, так и анализ в соответствии с протоколом (исключая перекрестную популяцию) показали, что у пациентов, получавших КАБГ, смертность была значительно ниже, чем у пациентов, получавших лекарственное лечение ( P<0.001 и P = 0.005) [26,27]. Наконец, пациенты, рандомизированные в группу КАБГ, продемонстрировали значительное улучшение симптомов и качества жизни на протяжении всего периода наблюдения [28]. Результаты исследования STICH по влиянию КАБГ на выживаемость пациентов с ишемической болезнью ЛЖ можно интерпретировать как отрицательные или положительные, поскольку мнения клинических исследователей (анализ "намерение к лечению") отличаются от мнений пациентов, клиницистов и хирургов (анализ фактического лечения). Исходя из того, что пациенты, перенесшие КАБГ, сталкиваются с более высоким риском периоперационной смертности, как при анализе намерения к лечению, так и при анализе скорректированной перекрестной популяции, врачи должны заранее информировать своих пациентов о рисках процедуры и взвешивать долгосрочные преимущества операции по реваскуляризации. Анализ подгрупп для КАБГ и лекарственной терапии В ряде дополнительных анализов исследования STICH изучались подгруппы пациентов с ЛВС, которые с наибольшей вероятностью выиграют от проведения КАБГ. В проспективном подгрупповом исследовании испытания STICH изучалась жизнеспособность миокарда и его объем, при этом 601 из 1212 пациентов подверглись однофотонной эмиссионной томографии или исследованию с низкой дозой добутамина для определения объема выжившего миокарда [29]. Пациенты со значительно сохранившимся миокардом имели более низкий уровень смертности, чем пациенты без значительно сохранившегося миокарда в соответствии с предварительно определенным определением диапазона выживаемости миокарда: 37% и 51% соответственно при медианном времени наблюдения более 5,1 года. Однако не было выявлено значимого взаимодействия между наличием или отсутствием жизнеспособного миокарда, распределением лечения (КАБГ или лекарственная терапия) и выживаемостью. Аналогичным образом, другие предварительно специфицированные вторичные анализы, основанные на медианном показателе выжившего миокарда или непрерывном выжившем миокарде в сравнении с моделями риска, не выявили значимых взаимодействий. Эти результаты противоречат распространенному мнению о том, что мета-анализ жизнеспособности миокарда, проведенный Allman et al [30], основанный в основном на большом количестве более ранних визуализирующих исследований, оценивающих выживаемость (КАБГ по сравнению с лекарственной терапией), предполагает, что пациенты с сохранившимся миокардом с наибольшей вероятностью выиграют от КАБГ. Однако основными недостатками этих ранних исследований, помимо ретроспективного дизайна исследования и неоднородного определения выживаемости миокарда, было явное недостаточное использование фармакологического лечения на основе современных критериев. Например, исследования, о которых сообщили Allman et al [30], были завершены в 1980-х и 1990-х годах, когда лишь немногие пациенты принимали бета-блокаторы, если вообще принимали, а ежегодная смертность пациентов с сохранившимся миокардом на лекарственной терапии достигала 16%. В отличие от этого, ежегодная смертность пациентов с выжившим миокардом на лекарственной терапии в исследовании STICH составила всего 7,1%, хотя их ЛЖ была более тяжелой (средняя ФВ 26,7% в исследовании STICH и 32,9% в мета-анализе). Хотя данные по выживаемости миокарда из исследования STICH еще нельзя считать окончательными, небольшие рандомизированные исследования КАБГ в сравнении с лекарственной терапией у пациентов с ишемической ЛНП и данными о выживаемости миокарда также подтверждают, что КАБГ не улучшает выживаемость пациентов [31]. Обновленное издание 2014 года Европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда [12] по-прежнему рекомендует проведение КАБГ у пациентов с ЛЖ, у которых имеются признаки выжившего миокарда, но в поддержку этой рекомендации ссылается только на мета-анализ Allman et al [30]. Как уже упоминалось ранее, ни одно из исследований, включенных в данный метаанализ, не предоставляло доступного, активного, научно обоснованного лечения (в частности, бета-блокаторов) для пациентов в группе "медикаментозного лечения". Европейские рекомендации по лечению сердечной недостаточности [32] не рекомендуют (класс III) операцию КАБГ для пациентов с ХСН без стенокардии и жизнеспособного миокарда. Напротив, в американских рекомендациях по лечению сердечной недостаточности издания 2013 года [33] говорится, что проведение КАБГ может быть рассмотрено у пациентов с умеренной ЛВС (EF: 35%-50%) с САПР или проксимальными поражениями левого переднего нисходящего сегмента с множественными поражениями, если есть доказательства выжившего миокарда. Однако у пациентов с тяжелой ЛВС (EF: <35%), КАБГ рассматривается как улучшение выживаемость. Эти рекомендации согласуются с результатами исследования STICH. Дальнейший анализ исследования STICH подтвердил, что влияние КАБГ на выживаемость пациентов не зависит от степени ишемии миокарда [34] и уровня циркулирующих биомаркеров [35] (например, мозгового натрийуретического пептида и растворимого рецептора-1 фактора некроза опухоли-альфа). Однако улучшение выживаемости при проведении КАБГ представляется предсказуемым, если оно основано на сохранении функционального состояния сердца. Последнее может быть оценено с помощью: Канзасского опросника по кардиомиопатии или теста 6-минутной ходьбы [36] и ангиографической тяжести CAD, тяжести систолической дисфункции левого желудочка и степени ремоделирования левого желудочка [37]. Таким образом, выживаемость после КАБГ больше коррелирует с функциональным статусом пациента, тяжестью САД, тяжестью ремоделирования ЛЖ и меньше - с объективными маркерами выжившего миокарда или ишемии. Пациенты с более тяжелой САД и более быстрым прогрессированием ЛЖ получают больше пользы от КАБГ, но эти пациенты также находятся в группе высокого риска. Хирургическая реконструкция левого желудочка (SVR) Независимо от обоснования необходимости проведения SVR в сочетании с CABG, возникли значительные разногласия и дебаты по поводу этого варианта хирургического вмешательства, целью которого является восстановление размера и морфологии ЛЖ с целью улучшения обратного ремоделирования ЛЖ сверх того, что было достигнуто при гемодиализе и агрессивной лекарственной терапии. Несмотря на большое количество сторонников этой процедуры и обнадеживающие результаты клинических испытаний [38,39], предыдущие исследования были обсервационными и неслепыми по своей природе. Гипотеза SVR в исследовании STICH [40] была направлена на решение этой проблемы путем включения 1000 пациентов с ЛВС с CAD, подходящих для CABG, и с дискинезией передней стенки или парадоксальным движением, подходящих для SVR. Из них 499 были рандомизированы в группу только КАБГ и 501 - в группу КАБГ+СВР. Как и ожидалось, после медианного наблюдения в течение 4 лет не было выявлено существенной разницы в первичной комбинированной конечной точке (смертность от всех причин плюс госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий), которая составила 59% и 58% в группах КАБГ и КАБГ+СВР, соответственно, несмотря на то, что ССВР значительно уменьшила объем левого желудочка. Кроме того, вторичные конечные точки, такие как смертность от всех причин, госпитализация, частота инфаркта миокарда и инсульта, существенно не отличались между двумя группами. Качество жизни также не различалось между двумя группами, но в SVR использовалось больше медицинских ресурсов [41]. Пациенты с меньшими размерами и меньшей степенью ремоделирования левого желудочка с наибольшей вероятностью выиграют от СВР по сравнению с только КАБГ [42], в то время как объем и степень выживания миокарда передней стенки не были важным фактором, определяющим исход СВР [43]. Выводы В связи с увеличением глобального бремени сердечной недостаточности, как в развитых, так и во многих развивающихся странах, важно признать САПР основной причиной систолической недостаточности ЛЖ. Систолическая недостаточность ЛЖ с САПР в качестве предрасполагающей причины прогрессирует быстрее и имеет более высокий уровень смертности, чем неишемические причины [44], особенно у пациентов с наиболее тяжелой ЛЖ (EF <35%) [45]. Хотя фармакотерапия, основанная на доказательствах, остается основным методом лечения для всех пациентов с ИБС, КАБГ может обеспечить потенциальное преимущество для выживания, особенно у пациентов высокого риска с множественным поражением сосудов и тяжелым ремоделированием желудочков. Результаты проспективного исследования STICH [26] подтверждают данные ранних нерандомизированных исследований [13-17] о том, что КАБГ улучшает долгосрочную выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией и может компенсировать краткосрочный риск периоперационной смерти при КАБГ. Однако необходимо соблюдать осторожность при проведении КАБГ в популяции с высоким риском, а также усилить обсуждение и координацию работы многопрофильной кардиологической бригады.