К короткому росту относятся лица одной расы, пола и возраста, которые имеют рост менее 2 стандартных отклонений (-2SD) от среднего роста нормального населения или менее 3-го перцентиля (-1,88SD) в аналогичных жизненных обстоятельствах, некоторые из которых являются нормальными физиологическими вариантами. Для правильной диагностики у детей с задержкой роста необходимо проводить соответствующие клинические наблюдения и лабораторные исследования.
I. Этиология
Существует множество факторов, приводящих к короткому росту, включая множество взаимодействий, и механизм короткого роста, вызванного многими заболеваниями, до сих пор не выяснен.
Диагностика
Дети с коротким ростом должны быть обследованы всесторонне, чтобы выяснить причины и облегчить лечение.
1. История болезни
Следующее должно быть тщательно изучено: беременность матери ребенка; история рождения ребенка; длина и вес при рождении; история роста и развития; пубертатное развитие родителей и низкий рост в семье.
2.Физическое обследование
В дополнение к обычному физическому осмотру необходимо правильно измерить и записать следующие параметры: текущие измерения роста и веса и перцентиль; годовой темп роста (не менее 3 месяцев наблюдения); целевой рост, измеренный по росту родителей; значение ИМТ; стадии полового развития.
3.Лабораторные тесты:
(1) Обычное обследование
В плановом порядке должны быть проведены анализы крови и мочи, а также анализы функции печени и почек; при подозрении на почечную тубулярную токсичность рекомендуется анализ газов крови и электролитов; для девочек необходим анализ кариотипа; для исключения субклинического гипотиреоза следует регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы.
(2) Определение костного возраста (КВ)
Костный возраст — это зрелость костей в каждом возрасте, и определяется путем наблюдения за ростом и развитием каждого центра окостенения в левой лучезапястной, пястной и пальцевой костях на ортопантомографе. Наиболее используемыми методами в стране и за рубежом являются метод G-P (Greulich & Pyle) и метод TW3 (Tanner-Whitehouse), в нашей клинике в основном используется метод G-P. В нормальных условиях разница между костным и фактическим возрастом должна составлять ±1 год, а слишком большое отставание или слишком большое опережение считается ненормальным.
3.Специальное обследование.
(1) Показания для специального обследования
Люди, чей рост ниже нормального референсного значения минус 2 SD (или ниже 3-го процентиля); те, чей костный возраст ниже фактического возраста более чем на 2 года; те, чья скорость роста ниже 25-го процентиля (по костному возрасту), т.е. <7 CM/rh для детей до 2 лет; те, у кого есть клинические симптомы эндокринных заболеваний или дисморфического синдрома; те, кому необходимо обследование функции гипофиза по другим причинам. (2) Измерение функции оси гормон роста-инсулиноподобный фактор роста-1 (GH-IGF-1). Физиологические скрининговые тесты, такие как физическая нагрузка и сон, которые использовались в прошлом, в настоящее время применяются редко, и большинство из них напрямую используют тесты на стимуляцию лекарственными препаратами. (3) Измерение инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1) и инсулиноподобного белка связывания фактора роста-3 (IGFBP-3) Концентрация обоих в сыворотке крови увеличивается с возрастом и в процессе развития, а также связана с питанием и другими факторами, поэтому каждая лаборатория должна установить свои собственные референсные данные. (4) Тест на выработку IGF-1 Для детей с подозрением на резистентность к ГР (синдром Ларона) этот тест может быть использован для определения функции рецепторов ГР. Метод 1: подкожное введение rhGH в дозе 0,075-0,15 Ед/(кг в день) каждую ночь в течение 1 недели, образцы крови собирали один раз до и один раз на 5-й и 8-й день после инъекции, и измеряли IGF-1; Метод 2: подкожное введение rhGH в дозе 0,3 Ед/(кг в день) каждую ночь в течение 4 дней, образцы крови собирали один раз до и один раз после последней инъекции, и измеряли IGF-1. IGF-1 в сыворотке крови нормальных людей после инъекции увеличивается более чем в 3 раза по сравнению с его базальным значением, или достигает нормального значения, соответствующего их возрасту. (5) Тестирование других эндокринных гормонов В зависимости от клинических проявлений у ребенка, при необходимости может быть проведено тестирование других гормонов. (6) Визуализационное исследование гипоталамуса и гипофиза МРТ черепной области следует проводить у детей с низким ростом, чтобы исключить возможность врожденных аномалий или опухолей. (7) Анализ кариотипа Анализ кариотипа должен быть проведен у всех детей с подозрением на хромосомные аномалии. Дифференциальный диагноз На основании анамнеза и физикального обследования легко определить низкий рост, вызванный неправильным питанием, психосоматическим семейным идиопатическим низким ростом, малым гестационным возрастом, хроническими системными заболеваниями и т.д. Следует выявить общие причины короткого роста, такие как хондродисплазия, гипотиреоз, задержка соматического полового созревания. Также следует обратить внимание на возможность наличия определенных синдромов, таких как синдром Прадера-Вилли, синдром Сильвера-Рассели, синдром Нунан и др. Лечение: 1. Лечебные мероприятия для детей с низким ростом зависят от их этиологии Темпы роста детей с психосоматикой и почечным тубулярным ацидозом будут увеличены после устранения сопутствующих факторов, а ежедневное питание и сон тесно связаны с нормальным ростом и развитием. 2.Гормон роста По мере накопления опыта клинического применения рекомбинантного гормона роста человека (rhGH) постепенно увеличивается количество заболеваний, одобренных для лечения с помощью rhGH. Синдром Вилли (2000), малый гестационный возраст (2001) и идиопатический низкий рост (2003). Поскольку большинство детей младше гестационного возраста демонстрируют догоняющий рост в первые 2-3 года жизни и могут достичь кривой роста, пропорциональной целевому росту, все дети младшего возраста должны регулярно наблюдаться. В 2003 году FDA одобрило ГР для лечения идиопатического низкорослости, т.е.: дефицит ГР неизвестного происхождения; рост ниже нормального референсного значения 2,25 SD или более для детей того же пола и возраста; ожидаемый рост в течение жизни во взрослом возрасте ниже -2SDS. (1) Форма дозировки В Китае существует два вида дозировки rhGH — порошок и вода, последняя имеет немного лучший эффект роста. (2) Доза Доза гормона роста имеет широкий диапазон и должна подбираться индивидуально в зависимости от потребности и наблюдаемой эффективности. В настоящее время общепринятая доза в Китае составляет 0,1-0,15IU/кг в день, 0,23-0,35 мг/кг в неделю; для детей с пубертатным развитием, детей Тернера, детей младше плодного возраста, идиопатического короткого роста и некоторых детей с частичным дефицитом гормона роста применяемая доза составляет 0,15-0,20IU/(K.d) 0,35-0,46(J.K) в неделю (Примечание: Гормон роста 1J=30 по маркировке ВОЗ). Гормон роста под маркировкой ВОЗ 1J=30U) (3) Применение Обычным местом инъекции является наружная и передняя фаланга средней 1/2 части бедра, место инъекции следует менять каждый раз, чтобы избежать дегенерации подкожной ткани из-за повторения в течение короткого периода времени. (4) Курс лечения Длительность лечения гормоном роста при коротком росте зависит от необходимости, обычно она не должна быть короче 1-2 лет, слишком короткая, когда польза для ребенка в течение всей его жизни невелика. (5) Побочные эффекты Обычными побочными эффектами являются: гипотиреоз, который возникает каждые 2-3 месяца после начала инъекций и может быть скорректирован путем дачи таблеток L-тироксина по мере необходимости; измененный метаболизм глюкозы: длительное использование большого количества гормона роста может вызвать резистентность к инсулину у детей. Уровень глюкозы и инсулина в крови может повышаться, но редко превышает нормальный высокий предел, и может восстановиться через несколько месяцев после прекращения приема гормона роста. Выработка антител: Благодаря постоянному улучшению чистоты препаратов, скорость выработки антител снижена, а водных препаратов еще меньше; соскальзывание головки бедренной кости и некроз: Из-за ускоренного роста и мышечной силы костей после лечения, усиленное движение может легко вызвать соскальзывание головки бедренной кости, асептический некроз и хромоту. Асептический некроз, хромота, боль в колене и бедре, патология внешнего вращения, временное прекращение GH и дополнения витамина D и кальция таблетки, инъекции местного покраснения или сыпи: обычно исчезает в течение нескольких дней, может продолжать использовать, в настоящее время редко, возможность индукции опухоли: Международные организации провели соответствующие исследования, по данным Национальной кооперативной группы роста и Исследовательского центра лекарственной терапии Результаты показывают, что лечение ГР не увеличивает риск возникновения лейкемии и рецидива опухоли у детей без наличия потенциальных факторов риска опухоли, Но необходимо соблюдать осторожность при применении длительных супрафизиологических доз ГР для детей с предыдущими опухолями, генетической предрасположенностью к семейному возникновению опухолей и синдромом порока развития, и процесс лечения должен быть Уровень IGF-1 в сыворотке крови должен тщательно контролироваться и должен быть временно прекращен для тех, кто превышает нормальное референсное значение +2SD. 3. Другие препараты. (1) Во время курса лечения следует обратить внимание на добавление кальция и микроэлементов для роста костей. (2) Анаболический гормон: часто используется в сочетании с гормоном роста для лечения синдрома Тернера, чаще всего в быту используют станозолол, Конилон), обычная доза 0,025-0,05Дж/(К.д) необходимо обратить внимание на рост костного возраста. (3) Ингибирование гонадальной оси IGF-1 (GnRHa), ингибиторы ароматазы (Letrozole, Летрозол) и т.д. также использовались для лечения короткого роста, но в Китае недостаточно информации для анализа, поэтому не рекомендуется для рутинного применения. V. Последующее наблюдение Все дети с диагностированной низкорослостью должны находиться под наблюдением в течение длительного времени. Тем, кто лечится гормоном роста, необходимо каждые 3 месяца посещать врача: измерять рост (лучше всего измерять SSDS), измерять IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, глюкозу крови и инсулин, чтобы вовремя скорректировать дозу GH и добавки гормонов щитовидной железы. Костный возраст следует проверять раз в год. Во время лечения следует наблюдать за половым развитием и при необходимости проводить лечение. При подозрении на внутричерепные поражения следует регулярно повторять МРТ черепа.