Визуализация не подтверждает диагноз опухоли и не может заменить биопсию очага поражения для гистологической диагностики. Далее классификация молекулярной патологии, стадирование визуализации и градация опухоли. Часто друзья в Китае присылают снимки КТ, сообщая, что у них диагностирован рак, и просят совета по лечению. Некоторые друзья также спрашивают подробности химиотерапии или таргетной терапии. Каждый раз это полный тревоги вопрос, и каждый раз он в сто тысяч раз более срочный. Как онколог, вместо того, чтобы ответить сразу, я бы задал ряд ответных вопросов, спрашивая и даже ставя под сомнение диагноз рака. Именно потому, что все мы знаем, какое огромное влияние диагноз рака и последующее лечение могут оказать на пациентов и их семьи, тем более важно быть осторожными и тщательными, проводить всевозможные тесты, чтобы исключить возможность неправильного диагноза. Прежде чем говорить о лечении, мы должны сначала подтвердить диагноз. Поэтому я хотел бы поговорить с вами о некоторых самых основных понятиях диагностики рака. Во-первых, проводится ли биопсия тканей и каков первичный рак. Рак — это в принципе не тот диагноз, который можно поставить по одному снимку. Конечно, история болезни пациента, клинические проявления, результаты лабораторных исследований и т.д. могут быть полезны. Однако ничто не может заменить биопсию тканей очага поражения. Только с помощью ткани можно определить, является ли это раком или нет, и какой это вид рака, на основании патологоанатомического исследования. Например, при компьютерной томографии могут быть обнаружены множественные узловые образования в печени, и в некоторых заключениях будет сказано, что это рак печени. Однако печень — один из самых распространенных органов, куда метастазируют многие виды рака. В качестве примера можно привести колоректальный рак, рак молочной железы и так далее. Важно не путать первичный рак с метастатическим. Варианты лечения могут быть совершенно разными, как и прогнозы. Кроме того, поскольку многие виды рака имеют тенденцию метастазировать в легкие, печень, кости, надпочечники, лимфатические узлы и мозг, важно не делать произвольных выводов при обнаружении поражений в этих областях. Диагноз можно поставить только после патологического анализа тканей, которые должны быть получены с помощью иглы или хирургического вмешательства. По мере развития медицинских исследований мы узнаем все больше и больше о каждом типе рака, и классификация становится все более подробной. Рак легких, например, раньше делился на две основные категории — мелкоклеточный и немелкоклеточный. Однако теперь в категории немелкоклеточных есть аденокарциномы, сквамозные карциномы, крупноклеточные нейроэндокринные карциномы и так далее. Эти тонкие различия позволяют нам понять различные реакции на лечение, что, в свою очередь, ведет к созданию новых и более целенаправленных методов лечения. Что еще более важно, молекулярная патология позволяет выявить генетические мутации и определить, каких пациентов можно лечить целевыми препаратами. Но они обычно обнаруживаются только при биопсии тканей. Если таргетная терапия назначается даже без биопсии или без проверки на наличие мутаций, это пустая трата денег и драгоценного времени на лечение пациентов, у которых, скорее всего, мутаций нет. Напротив, разве не нужно потратить некоторое время на первичной консультации, чтобы сделать домашнюю работу, чтобы можно было назначить правильное лекарство? Во-вторых, стадирование рака. Об этом мы все обычно знаем. Стадия рака определяет прогноз, выживаемость и специфическое лечение. Обычно это подтверждается с помощью визуализации. Обычно используются ПЭТ- и КТ-сканирование. Рак на ранней стадии обычно лечится хирургическим вмешательством и радиотерапией. Прогрессирующий рак, если он распространился, можно лечить только химиотерапией (есть исключения). Если первичное сканирование позволяет предположить первичное место рака, например, поражение доли легкого с распространением на лимфатические узлы или плевральный выпот, то биопсия лимфатических узлов или аспирация плевральной жидкости может не только подтвердить рак in situ, но и помочь в регулярном обследовании. Здесь снова подчеркивается важность биопсии тканей. Что касается таргетной терапии, что является распространенной проблемой, то следует понимать, что рак легкого подходит для соответствующих препаратов таргетной терапии только в том случае, если он прогрессирует с соответствующими генетическими мутациями. В случае рака легкого на ранней стадии вопрос о том, можно ли и когда использовать целевую терапию, все еще находится в стадии клинических испытаний. Поэтому лечение по-прежнему должно проводиться в виде традиционной хирургии или радиотерапии. Важность стадирования рака здесь очевидна. В-третьих, градация рака. Это понятие относится к степени злокачественности рака. Если проводится биопсия тканей, в заключении может быть указано о гипофракционированном, умеренно дифференцированном или высокодифференцированном раке. Чем ниже степень дифференцировки, тем более злокачественным является рак, тем больше вероятность его распространения и рецидива, тем выше градация. Сама по себе градация рака обычно не является определяющим фактором лечения, но она может быть очень важным дополнением. В зависимости от состояния здоровья пациента, градация рака может помочь врачу и пациенту принять решение об интенсивности и продолжительности лечения. Иногда некоторые инертные опухоли, такие как фолликулярная лимфома, могут лечиться скорее как злокачественная диффузная большая В-лимфома, если класс рака высокий. В целом, эти три пункта являются основополагающими для диагностики солидных опухолей. Вот конкретный пример. Семь лет назад у меня была пациентка с ранним раком молочной железы, которая хорошо восстановилась после лечения. При плановом осмотре был обнаружен увеличенный лимфатический узел на шее. Компьютерная томография выявила четырехсантиметровое поражение легких и увеличенные лимфатические узлы средостения. Также были обнаружены множественные метастазы в костях. Биопсия лимфатического узла на шее была проведена легко, и метастазы аденокарциномы легкого были быстро подтверждены. У пациентки был диагностирован распространенный рак легких, и она получила стандартную комбинированную химиотерапию первой линии, после чего была переведена на поддерживающую терапию одним препаратом. Рак легких и лимфатические узлы исчезли. Однако примерно через шесть месяцев появились новые множественные метастазы в печень. И сохранялась очень атипичная тяжелая аллоцитопения. При аспирации костного мозга мы с удивлением обнаружили, что метастазы в костях — это не рак легких, а тот же самый рак молочной железы, что и семь или восемь лет назад! Ее лечение было быстро скорректировано. Мы выбрали комбинированную химиотерапию, которая была одинаково эффективна при раке груди и легких. Показатели ее крови начали расти, а опухолевые маркеры наконец-то пришли в норму. Это показывает, насколько важным может быть точный диагноз. Поэтому, когда рак подозревается при первой диагностике, а прогрессирование болезни трудно объяснить, остановитесь на некоторое время и посмотрите, что еще возможно и какие диагностические тесты можно провести? Возможно, вас ждут новые открытия, новые варианты лечения и новая надежда.