Тяжелая травма живота, абдоминальная инфекция, тяжелый острый панкреатит, забрюшинная гематома и т.д. приводят к стойкому повышению внутрибрюшного давления, и хирургический пациент не в состоянии закрыть брюшную полость при нормальном давлении. Принудительное закрытие брюшной полости или постоянное повышение давления в брюшной полости у неоперированных пациентов может вызвать ряд патофизиологических изменений в организме, повышение сопротивления дыхательных путей, снижение сердечного выброса, острую почечную недостаточность и другие клинические синдромы, известные как абдоминальный компартмент-синдром (АКС), с уровнем смертности 40-60%. Использование открытой брюшной полости (лапаротомии) является важным инструментом в ведении пациентов с СКВ.
Использование открытого живота снижает давление в брюшной полости, но организм находится в состоянии повышенного метаболизма и катаболизма, с повышенным потреблением тощей массы тела и белка, снижением иммунной функции и замедленным заживлением ран. Тотальное парентеральное питание (ТПН) можно вводить пациентам с открытой брюшной полостью, однако длительное использование ТПН приводит к метаболическим и инфекционным осложнениям и значительно увеличивает расходы. Однако пациенты с открытой брюшной полостью страдают от хронического обнажения кишечного канала с отеком кишечной стенки, сниженного кишечного кровотока и замедленной перистальтики кишечника и других дисфункций кишечника, что ставит под сомнение возможность переносимости и эффективного улучшения нутритивного статуса пациентов и время его применения. В данном исследовании рассматривалось применение ЭН у 21 пациента, перенесшего лапаротомию по поводу АКС (тяжелый острый панкреатит, травма живота), чтобы оценить безопасность и эффективность ЭН у этих пациентов.
Материалы и методы
1. данные пациента.
Ретроспективно наблюдались пациенты, поступившие в наше отделение для лапаротомии по поводу СКВ (тяжелый острый панкреатит, травма живота) с января 2003 г. по ноябрь 2006 г. В исследование был включен 21 пациент, использовавший ЭН более 3 дней, из них у 3 пациентов ЭН продолжалась после приостановки (2,8±1,3 дня) из-за хирургического удаления лапаротомной марли, а у 2 развились энтерокожные свищи, которые были продолжены с использованием эффективного дренажа (3,5±2,2 дня). ЭН была продолжена после использования эффективного дренажа (3,5±2,2 дня).
2. маршрут ЛОР и метод установки трубки.
Трансъеюнальная нутритивная поддержка была использована у всех 21 пациента. Назоеюнальная питательная трубка была установлена с помощью эндоскопического наведения (4 случая, 19%) или с помощью рентгена (3 случая, 14%) (питательная трубка Florcare, №), и была выполнена хирургическая тощая ямкостомия (14 случаев, 67%) (силиконовая питательная трубка, №), соответственно. Все трубки должны были пройти рентгенографию, чтобы убедиться, что кончик трубки находится в тощей кишке, прежде чем можно было начать ЛОР-поддержку.
3. протокол поддержки EN.
Все пациенты после вскрытия брюшной полости были покрыты полипропиленовой сеткой, а сроки начала ЭН определялись в зависимости от восстановления функции кишечника пациента, контроля инфекции, уменьшения отека и появления перистальтики в открытой кишечной трубке. Когда функция кишечника хорошо восстановится, используйте препарат EN из цельного белка, содержащий пищевые волокна, для удовлетворения потребностей организма.
4. метод EN-инфузии.
Непрерывная инфузия с помощью инфузионного насоса EN, 18-20 часов в сутки, скорость инфузии начинается с 10 мл/ч и постепенно увеличивается в зависимости от толерантности кишечника пациента до достижения целевого объема.
5. индикаторы наблюдения.
(1), целевой объем: фактические энергозатраты и дыхательный коэффициент пациента измеряются с помощью формулы HB и расчетов коэффициента стресса для ситуации болезни и лечения или непрямых измерителей энергии для уточнения целевого объема энергии пациента. Количество вводимого белка составляет 1,8-2,0 г/кг/день. Запишите время от начала ЭН пациента после ПВР до закрытия брюшной полости и достигнутую конечную дозу.
(2), тестирование показателей питания: уровень общего белка, альбумина, преальбумина, трансферрина и фибронектина в крови измерялся до начала ЭН, во время лечения и в конце (автоматический биохимический анализатор Hitachi 7500). 10 пациентов (48%) были протестированы на изменения азотистого баланса (азотометр Кьельдаля).
(3), Мониторинг осложнений, связанных с ЭН: Во время ЭН, прикроватный мониторинг пациентов на предмет диареи (водянистый стул, 500 мл/день, более 2 раз в день); желудочного рефлюкса (более 200 мл желудочного сока за 30 мин); частоты тошноты, рвоты и дистензии живота.
Результаты
1. Общая информация.
В общей сложности был зарегистрирован 21 случай, 19 мужчин и 2 женщины, в возрасте 14-68 лет, с оценками по шкале APACHEII 8-15 баллов и типами заболевания, представленными в таблице 1. В трех случаях было одно прерывание ЭН из-за удаления брюшной марли, а в двух случаях после ТАК развились кишечные свищи, и ЭН продолжалась после использования эффективного дренажа. 91% выживаемость в этой группе.
2. внедрение EN.
Количество дней пребывания в стационаре составило 99,6 ± 46,8 дней у 21 пациента, а ЭН проводилась в общей сложности 51,5 ± 33,6 дней, причем ЭН начиналась через 8,8 ± 5,5 дней после вскрытия брюшной полости. Пока брюшная полость оставалась открытой, фактические энергозатраты были измерены с помощью непрямых измерителей энергии в 10 случаях (47%), и EN достиг 93% целевых калорий (80-105%). Фактические энергозатраты были рассчитаны по формуле HB плюс поправка на стрессовые факторы, и у остальных 11 пациентов ЭН достигли 95% (83-100%) от целевых калорий. Расчетное количество белка давалось из расчета 1,8-2,0 г/кг/день. Обычная молочная смесь EN не могла удовлетворить часть азота, плюс добавлялся протеиновый порошок с соотношением калорийности азота 100 ккал: 1 г.
3. мониторинг показателей питания.
(1), Азотный баланс: у 10 пациентов (47%) сохранялись моча, кал, жидкость для дренажа брюшной полости и жидкость для промывания брюшной полости, и азотный баланс был рассчитан как -30,4±4,5 г/сут.
(2), Белковые показатели: у 21 пациента были определены уровни общего белка крови, альбумина, преальбумина, трансферрина и фибронектина до и после применения ЭН.
4. EN осложнения.
Во время проведения ЭН у 21 пациента, в 1 случае не возникло осложнений, связанных с катетером. Частота диареи составила 14 случаев (67%), ни один из которых не был вызван Clostridium difficile. Считалось, что она была связана с такими факторами, как отек кишечной стенки и дисбиоз вследствие приема антибиотиков, все из которых были устранены путем корректировки флоры с помощью Pefixan (бифидобактерии и лактобактерии), уменьшения отека кишечника с помощью маннитола или альбумина, и снижения моторики кишечника с помощью комбинированного фенилэфрина или эмменагога. Желудочный рефлюкс возник в 5 случаях (23%) и был уменьшен с помощью изменения положения пациента (30 градусов высоты головы), морфолина и Гастродина для увеличения моторики желудочно-кишечного тракта после того, как рентген у кровати определил, что трубка для кормления находится на месте. В двух случаях (9,5%) рвота была снята замедлением инфузии EN и введением внутримышечно гастродии. В 5 случаях (23%) симптомы улучшились благодаря корректировке скорости инфузии ЕН и мер клизмы, и поддержка ЕН была продолжена.
Обсуждение
Пациенты с АКШ с открытой брюшной полостью имеют сложное и длительное течение, и нутритивная поддержка является таким же важным методом лечения, как реанимация жидкости, антибиотики и уход за ранами. Эти пациенты находятся в состоянии гиперметаболизма, с повышенным метаболизмом после первой операции, пик которого приходится на 24 ч. Часто происходит «второй удар», связанный с повторной операцией и инфекцией, со значительным увеличением фактических энергозатрат. Большая травма приводит к значительному увеличению потери белка, электролитов и жидкости, а длительное течение болезни препятствует адекватному пероральному питанию, затрудняет поддержание барьерной функции кишечника и питательного статуса, снижает иммунную функцию и транслоцирует эндотоксины и бактерии, что приводит к порочному кругу, в котором инфекцию нелегко контролировать. Поэтому внедрение ЭН является важным средством прерывания этого порочного круга [4-6], однако существуют три проблемы, связанные с внедрением ЭН у пациентов с открытой брюшной полостью. Во-первых, это установление маршрута ЭН, особенно трансъеюнального питания, во-вторых, может ли кишечник применять ЭН, и в-третьих, достижение целевого количества, необходимого пациенту.
В настоящее время установка трансъеюнальной питательной трубки в основном осуществляется путем хирургической установки, под эндоскопическим контролем или с помощью рентгена, при этом наконечник определяется для начала ЭН после тощей кишки. 21 пациент, включенный в программу, начал ЭН примерно через 8 дней после лапаротомии, в связи с тем, что эти пациенты часто сталкиваются с послеоперационной гемодинамической нестабильностью, реанимацией, кровопотерей и т.д. Применение вазоактивных препаратов и ранняя чрезмерная реанимация жидкости могут привести к висцеральной ишемии. Это связано с тем, что у этих пациентов часто возникают проблемы гемодинамической стабильности, реанимации, гематологические проблемы, применение вазоактивных препаратов и ранняя чрезмерная реанимация жидкости может привести к висцеральной ишемии и отеку тканей, влияя на восстановление моторики кишечника и функции всасывания, поэтому время начала ЭН значительно увеличивается, а скорость инфузии постепенно увеличивается с 10 мл/ч и время, необходимое для достижения целевого объема, увеличивается. Это связано с особенностями заболевания и процессом лечения. Первичные заболевания, такие как резекция кишечника и отек кишечной стенки, приводят к значительно более медленному увеличению EN, нестабильные состояния, такие как дисбаланс эндостаза, и лечебные мероприятия в течение болезни, такие как орошение брюшины, удаление марли и пересадка кожи, влияют на процесс достижения полного объема. Тем не менее, пациенту удалось значительно снизить внутрибрюшное давление после того, как открытая кишечная трубка была закрыта открытой полипропиленовой сеткой, и ЭН можно было начать, как только внутрибрюшное давление стало ниже 25 смH2O и улучшился патофизиологический процесс, а дегидратация маннитолом и CRRT использовались для уменьшения отека кишечной стенки и способствовали скорейшему восстановлению кишечной моторики. исследование было основано на гемодинамических, органных и метаболических изменениях у пациентов с TAC, кишечной моторике. Сочетание ПН и ЭН обеспечило количество предоставляемых питательных веществ, а затем ЭН позволило всем пациентам этой группы достичь более 90% цели лечения, т.е. фактической потребности в калориях и белках, что было значительно выше, чем у 14 пациентов с открытым животом в зарубежной группе, которые достигли 77% цели. Безусловно, более длительное время реализации ЭН в этой группе[7] позволяет предположить, что чем дольше пациенты с ПВР получают ЭН во время реализации нутритивной поддержки, тем больше вероятность достижения целевого объема питания, необходимого пролеченным пациентам, в то время как время между началом ЭН и достижением полного объема может быть значительно сокращено у пациентов после соответствующих терапевтических вмешательств, что связано с улучшением понимания патофизиологических процессов самого заболевания и прогресса лечения.
Азотистый баланс и уровень белка в плазме являются важными показателями для мониторинга эффективности нутритивной поддержки у пациентов, когда имеется большая открытая рана брюшной полости, огромный резервуар жидкостей, электролитов и белков, при значительной потере питательных веществ. Под наблюдением находилось 10 пациентов с азотистым балансом -30,4±4,5 г/сут, что значительно выше, чем в другой группе, изучавшей -15±9,7 г/сут (только азот мочи) [7-8]. Предполагается, что потеря азота из организма значительно увеличивается после вскрытия брюшной полости и имеет место значительный отрицательный азотистый баланс, поэтому уровень азота был повышен в режиме нутритивной поддержки в этой группе пациентов, и все пациенты показали различную степень улучшения белка плазмы после лечения. Альбумин имеет период полураспада 21 день, находится под влиянием экзогенных факторов и плохо отражает изменения в питании пациентов в краткосрочной перспективе, однако увеличение альбумина после ЭН у пациентов с открытой брюшной полостью связано с их большей продолжительностью нутритивной поддержки. В то время как преальбумин, трансферрин и фибронектин, которые значительно снижаются после стресса, например, после травмы или операции, были ниже нормальных значений до лечения, все три показателя увеличились после EN-поддержки, несмотря на изменения во время лечения, причем фибронектин значительно увеличился, что говорит об улучшении пищевого статуса пациента. Кроме того, существует множество причин высокой заболеваемости диареей при поддержке EN. Антибиотики широко используются у тяжелобольных пациентов, изменяя нормальную флору кишечника, что приводит к диарее. После начала диетотерапии все пациенты получали пефиброксил для коррекции кишечной флоры, что в определенной степени снизило частоту диареи. Другие факторы кишечной инфекции, вызывающие диарею, смягчаются при использовании неабсорбируемых кишечных антибиотиков. Использование гипертонических препаратов, таких как маннитол, непереносимость лактозы, непереносимость пищевых препаратов, мальабсорбция и быстрая работа кишечника — все это может способствовать диарее и может быть устранено путем изменения состава пищевых препаратов (увеличение количества пищевых волокон или удаление лактозы), подогрева пищевого раствора, уменьшения чрезмерной работы кишечника, удаления слабительного компонента назальных препаратов и замедления скорости инфузии питательных веществ.
Нутритивная поддержка важна для пациентов, проходящих крупные сложные хирургические операции, а также в условиях реанимации, особенно для пациентов с ПВР. Ранняя ЭН полезна, но пациенты с открытой брюшной полостью должны определить подходящее время для начала адаптации к ЭН на основании функции органа и метаболических изменений, а не просто стремиться к ранней ЭН. Установление соответствующих маршрутов энтерального питания, тщательное наблюдение и тщательный мониторинг во время лечения, а также своевременная корректировка режима питания позволяют достичь целевого объема, необходимого для лечения пациента, и снизить метаболические и хирургические осложнения. После клинического применения в этой группе пациентов, кишечный канал пациентов с открытой брюшной полостью, хотя и подвергался воздействию, был защищен от повреждения, когда инфекция была под контролем, плюс покрытие полипропиленовой сеткой. В то же время, своевременное введение EN в слизистую оболочку кишечника и ткани кишечной стенки улучшало питание и кровообращение, что приводило к восстановлению здоровых тканей. Поэтому ЭН может безопасно и эффективно использоваться у пациентов с открытой экспульсией кишечного канала, улучшая прогноз и снижая затраты, и является важной и целесообразной лечебной мерой.