Лечение церебрального паралича многогранно. Основное лечение заключается в тренировке мышц, обучении речи и психологической терапии. Ортопедическая хирургия может использоваться только в качестве вспомогательного лечения, а разнообразная реабилитационная терапия необходима как до, так и после операции.
I. Нехирургическое лечение
1. мышечная тренировка: принцип мышечной тренировки заключается в том, чтобы научить ребенка расслаблять спастические мышцы, способствовать использованию определенных мышц и улучшить атавистические движения. Повторяющиеся и ритмичные двигательные тренировки имеют большое значение, при этом необходимо пошаговое обучение, чтобы ребенок мог одеваться, ходить в туалет и ходить.
2. применение ортопедических шин: для преодоления деформаций, вызванных мышечными спазмами, часто используются шины или гипсы. Первым шагом является постепенное растягивание укороченных мышц, чтобы максимально исправить деформацию. При необходимости ортопедическое лечение может быть проведено под анестезией и конечность может поддерживаться в ортопедическом положении около 3 месяцев с помощью гипса, после чего может быть наложена подвижная скоба или шина на длительное время для предотвращения рецидива деформации.
3. Речевой тренинг.
4.Профессиональное обучение: Когда ребенок достигнет возраста одного года и мышечный спазм будет снят после физиотерапии, начнется профессиональное обучение. Это включает в себя написание, набор текста и некоторые простые ручные работы. Это позволяет пациенту стать самостоятельным работником.
Лекарства: Лекарства не помогают при церебральном параличе, но снотворные препараты могут помочь контролировать тремор, а седативные препараты, такие как гибернация, могут быть эффективны для подавления гиперактивности, также может помочь физиотерапия. Иногда противоэпилептические препараты также могут уменьшить такие симптомы, как судороги, но следует обратить пристальное внимание на то, не усиливает ли лекарство мышечный дисбаланс. Закрытие нервно-мышечного соединения 1% прокаином может блокировать гамма-проведение по нерву, не влияя на альфа-проведение по нерву, что уменьшает мышечный спазм. Интраневральная инъекция с 3% фенолом иногда используется для того, чтобы вызвать необратимое разрушение нерва, что может привести к облегчению спастичности и облегчению тренировок у 1/3 пациентов.
II. Хирургическое лечение
Хирургия — это только одна часть комплексного лечения церебрального паралича, и она должна быть тщательно подобрана и спланирована. Необходима предоперационная и послеоперационная физиотерапия. В целом, хирургическое вмешательство не рекомендуется детям младше 5 лет, поскольку они еще не готовы к сотрудничеству, обследование затруднено, а степень паралича и его последствия могут быть еще не полностью отражены.
Существуют следующие методы хирургического вмешательства.
(i) Хирургия нервной системы
1. Для пациентов с поздней дискинезией может быть рассмотрена возможность ампутации корешка переднего спинномозгового нерва. Передний корешок спинномозгового нерва от шейного 3 до грудного 1 может привести к полной потере всех движений верхних конечностей. Однако он не влияет на сенсорную функцию и может быть полезен для некоторых пациентов.
2. гемисферэктомия у пациентов со спастической гемиплегией с тяжелой эпилепсией может уменьшить количество приступов, а также их тяжесть и облегчить обучение пациента.
3. При тяжелой форме тактильного церебрального паралича разрушение паллидума может быть проведено с определенной эффективностью. Все вышеперечисленные три вида операций являются деструктивными и должны строго контролироваться по показаниям, и их не следует выполнять легкомысленно.
4. Операция по ампутации периферических нервов. Обычно ампутируют часть или всю ветвь нерва, иннервирующего чрезмерно спазмированную мышцу, чтобы заставить ее расслабиться. Эта процедура чаще всего применяется на нижних конечностях.
(ii) Хирургия мышц и сухожилий
1. рынок техники рассечения сухожилий или удлинения сухожилий: рынок техники рассечения сухожилий или удлинения сухожилий проводится на спазмированной мышце для уменьшения ее механического силового сокращения и улучшения мышечного баланса.
2.Транспозиция сухожилий: В некоторых областях перенос мышечного упора, усугубляющего деформацию, на новый упор может изменить его функцию, т.е. изменить силу, усугубляющую деформацию, на силу, исправляющую ее.
(iii) Хирургия костей и суставов
(i) Удлинение или укорочение костей для коррекции неравной длины нижней конечности.
(ii) Остеотомия, включая клиновидную остеотомию и ротационную остеотомию для исправления деформации.
(iii) Фиксация сустава для закрепления сустава в функциональном положении с целью повышения стабильности и улучшения функции.
C. Представление о некоторых распространенных деформациях и методах лечения
(i) Лечение деформаций кисти и запястья
Поскольку функция суставов кисти и запястья более сложная, только около 4% людей могут улучшить свою функцию с помощью операции.
1.Если большой палец согнут внутрь и спазмирован в ладони, но пациент все еще может сжимать кулак и разжимать кисть, можно провести фиксацию пястно-фалангового сустава большого пальца и абдукцию длинной мышцы большого пальца.
2. если запястье и пальцы не могут быть дорсально разогнуты, большой палец спазмирован в ладони и имеется умеренный спазм поверхностной мышцы сгибателя, можно зафиксировать пястно-фаланговый сустав большого пальца и переместить поверхностную мышцу сгибателя через межкостную мембрану к длинному разгибателю, а затем локтевой сгибатель лучевой кости к лучевому разгибателю лучевой кости.
3. если у пальца сильный спазм сгибания, переместите ульнарный flexor carpi radialis к extensor digitorum longus и лучевой flexor carpi radialis к extensor digitorum longus, одновременно выполняя фиксацию пястно-фалангового сустава большого пальца. При необходимости лучезапястный сустав может быть зафиксирован в функциональном положении.
4. При плохом сгибании запястья используйте брахиорадиальную мышцу для сгибания лучезапястного сустава.
5. если кисть невозможно открыть и имеется сильная сгибательная контрактура, сухожилие можно удлинить и зафиксировать пястно-фаланговый сустав большого пальца и лучезапястный сустав. Эта операция проводится только в эстетических целях и мало влияет на функциональную активность.
(ii) Лечение деформаций плечевого и локтевого суставов
При абдукции плечевого сустава менее 45° или наружной ротации менее 15° может быть выполнена тендинотомия подлопаточной мышцы и отсечение большой грудной мышцы. Если деформация сгибания локтя составляет более 40°, можно удлинить мышцу-разгибатель локтя.
(iii) Лечение деформации тазобедренного сустава
1. Коррекция деформации сгибательно-внутренней ротации бедра: Если деформация только легкая или умеренная и возникает только при ходьбе, просто переместите полусухожильную мышцу кпереди от надмыщелка бедра или сделайте релиз мягких тканей передней части тазобедренного сустава и зафиксируйте его внешним гипсом. Если напрягатель фасции является основным фактором спастичности, исходная точка может быть перемещена к подвздошному гребню, чтобы он действовал на внешнюю ротацию бедра. Если деформация сгибания стала фиксированной и больше не поддается пассивной коррекции, то необходима субтрохантериальная или супракондилярная ротационная остеотомия.
2. коррекция деформации сгибания бедра: если деформация превышает 45°, а возраст ребенка составляет от 8 до 11 лет, может быть произведена ампутация подвздошной мышцы. В случае спазма прямой мышцы бедра можно освободить начальную точку на подвздошной кости.
3. коррекция внутренней деформации тазобедренного сустава: часто используется закрытая нейрэктомия и ампутация внутренней приводящей мышцы. Однако перед операцией необходимо проверить и оценить силу мышц абдукторов бедра. Перед операцией закрывают закрытый нерв и проверяют силу мышцы абдуктора бедра. Иногда тонкая мышца бедра вызывает спазм аддукции бедра, поэтому пациента можно уложить в положение лежа с максимально отведенным бедром и согнутым коленом. Если пациенту разрешить постепенно выпрямлять колено, то при сокращении тонкой мышцы бедра произойдет аддукция бедра. Деформация может быть исправлена путем перерезки в месте соединения мышцы и сухожилия мышцы.
4. Лечение вывиха бедра: Некоторые люди считают, что у детей со спастическим параличом нижних конечностей трудно избежать вывиха бедра. Для пациентов с подвывихом следует перерезать переднюю ветвь закрытого нерва, перерезать сократившуюся аддукторную или тонкую мышцу бедра, зафиксировать тазобедренный сустав в наружном стенде на 6 недель, после чего снова начать тренировку силы мышц абдукции. Если более 1/2 головки бедренной кости находится за пределами вертлужной впадины, а возраст пациента превышает 9 лет. Необходимо выполнить субтрохантериальную инверсионную остеотомию. При застарелых вывихах у пациента часто наблюдается такая деформация, как вальгус бедра, увеличенный передний наклон шейки бедра и неглубокая вертлужная впадина, и если ребенок не может ходить, лечение не требуется.
Для детей, которые могут ходить, можно использовать следующее.
(1) Фиксация бедра.
(2) Остеотомия бедренной кости для исправления ангуляции и ротации и остеотомия таза для углубления вертлужной впадины.
(3) Абдукционная остеотомия ниже трохантера бедра для использования таза в качестве опоры для груза.
(iv) Лечение деформаций коленного сустава
При выборе плана лечения следует обращать внимание не только на локализацию колена. Следует также обратить внимание на деформацию тазобедренного и мыщелкового суставов, уделяя особое внимание мышцам, которые могут влиять на движение обоих суставов: прямая мышца бедра, тонкая мышца бедра, бицепс бедра, полусухожильная мышца, полумембранозная мышца и гастрокнемиус. Если деформация сгибания колена больше не поддается пассивному исправлению, требуется хирургическое вмешательство. В первую очередь следует проверить степень активного разгибания колена и положение надколенника. Часто можно обнаружить смещение надколенника вверх и удлинение сухожилия четырехглавой мышцы. Смещение надколенника вверх уменьшает силу четырехглавой мышцы для разгибания колена и может вызвать контрактуру коленного сустава. Для удлинения сухожилия в форме буквы «Z» может быть выполнена задняя капсулотомия коленного сустава. Также было высказано предположение, что упор надколенника должен быть смещен вниз. Также было предложено ослабить поддерживающий бандаж надколенника и переместить точку остановки сухожилия надколенника вниз. Стопа пупочной мышцы перемещается к дистальной части бедра, чтобы освободить деформацию сгибания колена. Однако следует быть осторожным с гастрокнемиальной мышцей, так как единственная мышца, которая сгибается после такой пересадки, — это гастрокнемиальная. Если ахиллово сухожилие уже удлинено или если gastrocnemius слишком слаб, колено не сможет сгибаться. Поэтому эта процедура была модифицирована путем высвобождения тонкой мышцы бедра, перемещения semitendinosus на внутреннюю лодыжку бедра и удлинения semimembranosus, оставляя при этом biceps femoris на месте. Сгибательная контрактура колена и смещение надколенника вверх могут привести к хондромаляции надколенника и вызвать боль в коленном суставе.
(E) Лечение деформаций стопы
1. коррекция подковообразной деформации
(1) Миотомия большеберцового нерва: отсечение мышечной ветви гастрокнемиуса или камбаловидной мышцы или обеих мышц эффективно для коррекции спастической подковообразной деформации, а также может уменьшить клонус лодыжки, что также полезно для ходьбы. Перед операцией важно выяснить, за что отвечает клонус лодыжки — за гастрокнемиус или за мышцу hallux valgus. Если клонус лодыжки исчезает при сгибании колена, то это связано с гастрокнемиальной мышцей, в противном случае — с мышцей hallux valgus. Это может быть использовано в качестве основы для выбора ветви большеберцового нерва для перерезания.
(2) Освобождение трехглавой икроножной мышцы. Существует два вида спастического эквинуса.
(1) Копыто присутствует при прямом колене и может быть исправлено при сгибании колена на 90°.
(ii) Подкова не может быть исправлена ни при сгибании, ни при разгибании колена. В первом случае подкова обусловлена контрактурой гастрокнемиальной мышцы, которую можно исправить, переместив начало гастрокнемиальной мышцы с нижней части бедра на верхнюю часть голени; во втором случае подкова обусловлена контрактурой как гастрокнемиальной мышцы, так и мышцы hallux valgus. Это исправляется путем удлинения ахиллова сухожилия.
(iii) Переднее смещение упора ахиллова сухожилия: деформация подковы часто повторяется после удлинения ахиллова сухожилия. Стопа ахиллова сухожилия перенесена на дорсальный аспект пятки у заднего края талокрурального сустава. Это уменьшает нагрузку на трицепс икры. Лечение более эффективно для тех, чья подкова еще не закрепилась.
2. коррекция пронации и вальгусной деформации.
При фиксированных инверсионных и вальгусных деформациях их можно исправить с помощью клиновидной остеотомии пятки или слияния субтазального сустава. Мышцы, которые обычно вызывают пронационную деформацию, — это контрактуры передней большеберцовой и задней большеберцовой мышц, а мышцы, которые вызывают вальгусную деформацию, — это контрактуры длинной и короткой малоберцовых мышц. Поэтому для исправления деформации обе мышцы перемещаются в противоположное положение. Также было предложено разделить переднее большеберцовое или заднее большеберцовое сухожилие на две части, при этом одна половина сухожилия остается в исходном месте, а другая подшивается к короткой малоберцовой кости или кости кости кости для исправления вальгусной деформации. Перед операцией необходимо определить, какая мышца играет основную роль в деформации и какую из них следует разделить. Если инверсионная деформация вызвана исключительно контрактурой задней большеберцовой мышцы, можно выполнить «Z»-образное удлинение заднего большеберцового сухожилия или удлинение заднего большеберцового сухожилия или удлинение мышцы.
3. Коррекция супинированной стопы: редко, часто из-за чрезмерного удлинения ахиллова сухожилия или после одновременной миотомии большеберцового нерва. Передняя большеберцовая и задняя большеберцовая мышцы, а также гастрокнемиальная мышца могут быть перемещены к ахиллову сухожилию. Другие выступают за удаление таранной кости.
4. Коррекция когтеобразного пальца стопы: Двигательная ветвь латерального подошвенного нерва иннервирует все межкостные мышцы, кроме 4-й и 5-й межкостных мышц, а также 2, 3 и 4-й земляных мышц и мышц-отводящих. Первый земляной валик и мышца flexor hallucis иннервируются медиальным подошвенным нервом. Это можно исправить путем перерезания двигательной ветви нерва, капсулотомии плюснефалангового сустава и сгибателя digitorum brevis.
5, коррекция инверсии передней части стопы: часто из-за контрактуры аддукторной мышцы, мышца может быть отрезана для коррекции.
6. лечение деформаций позвоночника
Сколиоз (паралич) может возникнуть у 20-25% пациентов. Если сколиоз составляет менее 30° в положении стоя или сидя и не прогрессирует, можно использовать корсет. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если
(1) Сколиоз грудного отдела позвоночника более 60° с сердечно-легочными осложнениями.
(2) Дисбаланс вследствие сколиоза грудопоясничного сегмента в положении сидя, влияющий на пользователя верхней конечности.
(3) Иногда хирургическое вмешательство требуется по эстетическим причинам.
Прогноз
Клиническая картина церебрального паралича различна: тяжесть состояния варьируется от нескольких дней после рождения в тяжелых случаях до нескольких месяцев после рождения, когда семья пытается взять ребенка на руки. Прогноз варьируется в широких пределах: большинство случаев тяжелой билирубиновой энцефалопатии умирают в течение нескольких дней или двух недель, если их не лечить, и даже если ребенок выживает, он часто остается с умственной отсталостью, глухотой и гипотонией; у детей с паравентрикулярной лейкомаляцией средний возраст выживания составляет 8,5 лет; а у детей с легким пост-рефрактерным мозговым синдромом большинство выздоравливает или выживает с незначительными последствиями на всю жизнь.