Хотя операция является предпочтительным и лучшим методом лечения эндо, часто бывает трудно удалить все поражения и невозможно удалить поражения, невидимые невооруженным глазом, а после операции неизбежны рецидивы. Препараты можно разделить на предоперационные и послеоперационные. Предоперационные препараты, такие как ГнРГ-а или псевдоменопаузальные препараты, чаще всего используются для уменьшения размера поражения, сокращения матки, уменьшения тазовых спаек и застойных явлений, а также для подавления образования физиологических кист в яичнике, что должно благоприятно сказаться при лапароскопической операции. Однако в связи с возросшим пониманием доказательной медицины в последние годы, акцентом на важности предварительной лапароскопической диагностики, а также тем, что лапароскопические методы широко используются в клинической практике, часто пациенты подвергаются лапароскопической операции одновременно с постановкой четкого диагноза, поэтому предоперационная медикаментозная терапия используется мало. Конечно, если диагноз «эндо» ясен, а поражение обширное или спайки в малом тазу тяжелые, пациентку могут проконсультировать, а затем в течение 3 месяцев перед лапароскопической операцией проводить медикаментозное лечение. В настоящее время большинство препаратов для лечения эндо являются послеоперационными. Послеоперационные препараты могут уменьшить остаточные поражения и отсрочить рецидив эндо. В основном он подходит для пациентов с обширными внематочными образованиями, которые не были полностью удалены, или для пациентов с болезненными симптомами, которые были визуально очищены от внематочных образований, но не имеют требований к фертильности. Данные доказательной медицины, опубликованные за рубежом, свидетельствуют о том, что 6-месячный курс медикаментозного лечения после консервативной лапароскопической операции является целесообразным, а 3-месячный курс не снижает частоту рецидивов боли. Пациенткам с внематочными образованиями, которые видны невооруженным глазом и которые хотят иметь детей в ближайшем будущем, можно рекомендовать забеременеть как можно раньше. Необходимость послеоперационного фармакологического лечения для пациенток с тяжелым эндометриозом, желающих иметь детей, остается спорной. Хотя фармакологическое лечение отодвигает сроки наступления беременности у пациенток, сообщалось, что шансы на наступление беременности увеличиваются при агрессивном лечении бесплодия. Наиболее часто для лечения эндометриоза используются такие препараты, как даназол, эндометрин или гестринон, аналог гонадотропин-релизинг-гормона (GnRH-a), препараты прогестерона и оральные контрацептивы. 1. Даназол является производным 17-а-этинилтестостерона и поэтому обладает некоторым андрогенным действием. Даназол может предотвратить высвобождение фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона из гипофиза, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию. Повышение уровня андрогенов в крови после приема даназола, наряду со значительным увеличением уровня свободных андрогенов из-за снижения уровня глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, также является важным механизмом в его лечении эктопической болезни. Даназол оказывает прямое ингибирующее действие на эндометрий. После длительного применения даназола эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Исследования также показали, что даназол модулирует иммунную функцию организма, подавляет выработку организмом антиэндометриальных антител и способствует наступлению беременности после прекращения приема препарата. Максимальная дозировка может быть изменена до 800 мг в день в течение шести месяцев. Общие побочные эффекты включают увеличение веса, азоловые язвы, раздражительность, приливы жара, повышенный аппетит, отеки, уменьшение груди, головную боль, повышенную жирность кожи, сухость влагалища, боль в мышцах, дислипидемию и нарушение функции печени. Реже наблюдается повышенная волосатость, боли в суставах и пониженный голос. Меноррагия является эффектом препарата, но у многих пациентов наблюдается небольшое капельное кровотечение, или прорывное кровотечение, которое может быть улучшено увеличением дозы препарата. Хотя побочные эффекты встречаются часто, большинство из них не являются серьезными и не требуют прекращения приема препарата. Во время курса лечения необходимо ежемесячно проводить контрольные обследования и анализы функции печени. При умеренном повышении функции печени к дозе может быть добавлен дифенилдифенгидрамин[3]. При периодически повышенных показателях функции печени рекомендуется прекратить прием препарата и провести печеночно-защитную терапию. Функция печени обычно приходит в норму через 2-4 недели после прекращения приема препарата. Во время применения препарата следует использовать противозачаточные средства, а беременность следует немедленно прервать. Попытку забеременеть следует предпринимать после официального возобновления менструации после прекращения приема препарата. 2. эндометрий или беременная Триенолон (Trienolone) является производным 19 норэтиндрона, который имеет схожий механизм действия с даназолом и также обладает некоторым андрогенным эффектом. Триеногонадон блокирует высвобождение гипофизарного фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию и значительно снижая уровень эстрогена и прогестерона в крови. Повышение уровня андрогенов в крови при приеме триеногонадиона незначительно, но уровень свободных андрогенов также повышается из-за снижения уровня глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, что также может быть механизмом лечения эктопических нарушений. Существует также прямое ингибирующее действие на эндометрий. После длительного применения эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Начните принимать по 2,5 мг два раза в неделю в течение шести месяцев с первого по пятый день менструации. Частота побочных реакций аналогична таковой у даназола, но в меньшей степени, а меры предосторожности те же, что и для даназола. ГнРГ-а в настоящее время является наиболее эффективным препаратом для лечения эндометриоза, курс лечения составляет шесть месяцев. Основное отличие их от естественного ГнРГ заключается в том, что шестая аминокислота (глицин) заменяется серином, лейцином или D-триптофаном, а десятая аминокислота также претерпевает некоторые изменения, в результате чего получаются препараты трипторелин, лейпролид ацетед и гозерелин соответственно. гозерелин). Химическая структура изменена таким образом, что биологическая активность в 80-100 раз выше, чем у естественных гормонов. В нормальных условиях гипоталамус выделяет ГнРГ пульсирующим образом. При использовании GnRH-a препарат продолжает действовать на гипофиз и связывается с рецепторами ГнРГ в гипофизе, которые постоянно занимают рецепторы ГнРГ и перемещаются в клетки, что приводит к отсутствию рецепторов ГнРГ в клеточной мембране и нарушению ритмичной секреции ФСГ и ЛГ из гипофиза, тем самым подавляя развитие фолликулов и овуляцию. Уровень эстрогена в крови достигает менопаузального уровня через 21 день после первой инъекции. После длительного применения эктопический эндометрий атрофируется и даже погибает. Подкожные (имплантат гозерелина, 3,6 мг/страйк) или подкожные (лейпролида ацетат, 3,75 мг/страйк) или внутримышечные (трепростинил, 3,75 мг/страйк) инъекции в нижнюю часть живота с 1 по 5 день менструации, каждые 4 недели в течение 6 месяцев. Каждый раз меняйте место инъекции. Не трите место инъекции. Дозировка обычно не нуждается в корректировке. Преходящее повышение уровня эстрогена в крови может вызвать преходящее усиление боли и болезненности груди на срок до 2 недель после приема препарата. Последующие побочные эффекты — это в основном симптомы, напоминающие менопаузу, вызванные низким уровнем эстрогена, такие как приливы жара, потливость, раздражительность, головная боль, бессонница, сухость влагалища, изменение либидо, депрессия и уменьшение груди. Андрогенные эффекты, такие как акне, повышенная жирность кожи, отеки, гирсутизм и изменения голоса, встречаются редко. Имеются сообщения о кожных высыпаниях, которые носят легкий характер и не влияют на лечение. Начиная со 2-го месяца пациентки, как правило, аменорея, и может наблюдаться небольшое капельное кровотечение. Увеличение веса незначительное. Как правило, липиды крови и функция печени не оказывают никакого влияния. Длительное применение может вызвать потерю костного кальция, но не повышает риск переломов, который может постепенно восстанавливаться после прекращения приема. Во время применения препарата следует использовать противозачаточные средства, а беременность следует немедленно прервать. Попытку забеременеть следует предпринимать после официального возобновления менструации после прекращения приема препарата. Уровень Е2 в сыворотке крови после введения ГнРГ-а часто составляет < 20 пг/мл, а согласно доктрине "эстрогенного окна", необходимого для лечения эндометриоза, идеальным является уровень Е2 в сыворотке крови от 30 пг/мл до 50 пг/мл. Это может предотвратить потерю костной массы и уменьшить побочные эффекты низких Побочные эффекты эстрогена уменьшаются без снижения эффективности лечения эндометриоза. Если ГнРГ-а используется более 6 месяцев, необходимо провести "антиаддитивную терапию". Применение GnRH-a может быть безопасно продлено до 1 года или даже 5 лет с использованием "антиаддитивной терапии". Интенсивность подавления гипофиза у разных ГнРГ-а различна. Отечественный ГнРГ-а короткого действия Аларицин менее мощный и не требует применения "обратной дополнительной терапии" во время лечения. Поскольку текущая доза ГнРГ-a может быть слишком высокой, за рубежом было получено несколько сообщений о применении "обратной терапии", при которой текущая доза ГнРГ-a снижается вдвое, а пациентки, получающие "обратную терапию", имеют Уровень эстрогена в крови пациенток, получающих "терапию с оттягиванием", находится точно в пределах "окна", необходимого для лечения эндометриоза, с той же эффективностью, что и при приеме полной дозы, уменьшением симптомов низкого уровня эстрогена и снижением потери костной массы. 4. Прогестиновые препараты Обычно используются такие препараты, как норэтиндрон (таблетки от гинекомастии), мегестрол (таблетки от гинекомастии) и прогестерон. Прогестины могут подавлять гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и снижать уровень эстрогена в организме, подавляя овуляцию. Кроме того, они могут действовать непосредственно на эктопический эндометрий, вызывая чрезмерную метаплазию, а затем атрофию и некроз. Дозу прогестерона следует принимать с первого по пятый день менструации, в дозе от 5 мг до 10 мг на прием, при условии аменореи, при этом дозировка может быть скорректирована. Прогестерон доступен в виде инъекций длительного действия (Depo-Provera), по одной инъекции (150 мг) каждые три месяца, продолжительность лечения обычно составляет шесть месяцев. В тяжелых случаях этот срок может быть продлен до 9 месяцев. Побочные эффекты норэтиндрона схожи с таковыми даназола, иногда сопровождаются желудочно-кишечными симптомами, такими как тошнота и рвота. Андрогенные побочные эффекты менее выражены при использовании мегестрола и андрогинона. Во время приема препарата следует регулярно проверять функцию печени. Прорывные кровотечения чаще встречаются при терапии прогестагенами и не требуют лечения, если их количество невелико. Терапия псевдобеременности в настоящее время используется редко. 5. Комбинированные эстрогены являются оральными контрацептивами. Более новые препараты, такие как комбинированный дизопроксил (Мафрон, Марвелон), обладающие более мягкими побочными эффектами, продвигаются и постепенно заменяют терапию ложной беременности. Принимайте по одной-две таблетки в течение шести месяцев с первого дня до пяти дней менструации. Дозировка корректируется в зависимости от аменореи. Общие побочные эффекты - это, в основном, тошнота и рвота, которые постепенно уменьшаются или исчезают при более длительном приеме препарата. Также наблюдается увеличение веса и нарушение функции печени. Также отмечается неблагоприятное воздействие на обмен липидов в крови. Кроме того, поскольку содержащиеся в таблетках эстроген и прогестерон могут стимулировать рост фиброидов, их следует с осторожностью использовать тем, у кого есть фиброиды. Другие препараты, о которых сообщалось в литературе в последние годы для лечения эндометриоза, включают тамоксифен (TMX), мифепристон, внутриматочные средства, содержащие наркотики (LNG-IUS), ингибиторы ароматазы, антагонисты ГнРГ, ингибиторы циклооксигеназы-2 и т.д. Однако все они находятся на стадии исследований и разработок и еще не одобрены Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA). SFDA). Тамоксифен можно использовать при дисменорее, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла, по 10 мг два-три раза в день. Побочные эффекты включают гиперемию, тошноту и рвоту, а также увеличение веса. У одних пациенток наблюдаются единичные менструации или даже аменорея, у других - нарушения менструального цикла, например, частые или неполные менструации. У пациенток с фибромиомой матки может наблюдаться быстрый рост фибромиомы и симптомы. Во время приема препарата могут также развиться функциональные кисты яичников. Длительное применение высоких доз (более 30 мг в день) может вызвать полипы эндометрия, чрезмерную гиперплазию эндометрия или даже злокачественные изменения. Во время приема препарата также возможно развитие увеличенных шоколадных кист яичников. Мифепристон для лечения эндометриоза широко применяется в Китае в последние годы, считается, что он имеет высокий процент аменореи, легкие побочные эффекты и удовлетворительный контроль боли, но сообщается, что его влияние на устранение эктопических поражений слабое. Доза составляет 10 мг-25 мг ежедневно в течение 3-6 месяцев. Лечение эндометриоза с помощью LNG-IUS привело к значительному улучшению дисменореи, болезненного полового акта и тазовой боли, а также к уменьшению количества эктопических узлов. Немедленная установка LNG-IUS после консервативной лапароскопической операции по поводу эндометриоза средней и тяжелой степени значительно снизила частоту рецидивов боли. Также сообщалось об успешном лечении постменопаузального эндометриоза с помощью ингибитора ароматазы анастрозола. Впервые о лечении эндометриоза с помощью антагониста ГнРГ цетрореликса (Цетротид) было сообщено в Германии. 15 пациенток получали подкожный цетрореликс в дозе 3 мг один раз в неделю в течение 8 недель, за это время симптомы пациенток прошли, а уровень эстрадиола в крови колебался на уровне 50 пг/мл. Вторая лапароскопия подтвердила регрессию эктопических образований в 9 из 15 случаев, а стадия эндогетероза снизилась со средней III стадии до лечения до II стадии после лечения. По сравнению с ГнРГ-а, антагонисты ГнРГ не имеют "эффекта зажигания", заключающегося в преходящем повышении уровня эстрогена в крови после лечения, и их эффект должен быть более быстрым, но прежде чем делать выводы, необходимо сравнить точную эффективность с ГнРГ-а.