Впервые о фибромускулярной дисплазии как о заболевании сообщили Ledbetter et al. в 1938 г., и в начале изучения болезни использовался термин «фибромускулярная гиперплазия» или «фиброплазия». Только в 1965 г. Хант и др. предположили, что гистологически гиперпластическое заболевание не всегда является таковым, и был введен термин «фибромускулярная дисплазия» (ФМД); в настоящее время ФМД определяется как идиопатическое, сегментарное, невоспалительное, неатеросклеротическое сосудистое заболевание, поражающее преимущественно мелкие и средние артерии и приводящее к стенозу и аневризмам. Хотя распространенность ФМД почечных артерий до сих пор неизвестна, а данные свидетельствуют о значительной задержке между обнаружением симптомов и постановкой диагноза ФМД почечных артерий, лечение ФМД почечных артерий часто не является оптимальным из-за незнания ФМД почечных артерий большинством практикующих врачей, что приводит к снижению качества жизни пациента и развитию потенциально серьезных последствий, таких как рефрактерная гипертония, разрыв аневризмы или закупорка артерии. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до похожей на системный васкулит, что часто приводит к неправильной диагностике. Эпидемиология ФМД почечных артерий преимущественно поражает женщин в возрасте от 15 до 50 лет, причем распространенность заболевания среди женщин в четыре раза выше, чем среди мужчин. ФМД также встречается у младенцев, детей и пожилых людей. Сообщалось даже, что ФМД почечных артерий является распространенной причиной вторичной гипертензии у пожилых людей. В Европе и США около 10% случаев гипертонии почечных сосудов вызваны ФМД, однако в Китае статистические данные отсутствуют. Гипертензия почечных артерий составляет 1-2% популяции гипертоников, при этом распространенность симптоматической ФМД оценивается примерно в 0,4%, а бессимптомная ФМД может поражать до 5% взрослых женщин. Патогенез Патогенез ФМД неясен, предварительно установлено, что ФМД связан с факторами окружающей среды и может иметь генетическую предрасположенность. Были предложены различные механические, гормональные и генетические гипотезы. Курение и гипертония в анамнезе связаны с повышенным риском развития заболевания. Генетические факторы могут играть важную роль в развитии ФМД. У родственников первой степени родства пациентов с ФМД почечных артерий заболевание встречается чаще, чем у обычных людей, что позволяет предположить, что ФМД почечных артерий может быть наследственным заболеванием. В настоящее время несколько европейских и американских обществ сотрудничают в попытке найти генетические маркеры ФМД почечных артерий. Стадирование OW Kincaid et al. впервые предложили стадирование ФМД почечных артерий в 1968 г., а Harrison и McCormack в 1971 г. предложили знаковое стадирование ФМД, в котором были выделены три типа ФМД в зависимости от поражения стенки сосуда: интимальный ФМД, интрамуральный ФМД и эпикардиальный ФМД, которое используется и в настоящее время. С углублением представлений о ФМД некоторые ученые обобщили классификацию ФМД почечных артерий и ее характеристики следующим образом: Классификация Частота возникновения Патология Показатели визуализации Дисплазия интимы-медиа Фиброплазия типа интимы-медиа 75C80% Фибромускулярное выпячивание с чередованием истончения или утолщения участков поражения, содержащее коллаген, в некоторых участках может сопровождаться эластичностью дефектов интимы-медиа. Чаще всего они возникают в средних и дистальных почечных артериях и представляют собой «бусоподобные» изменения, причем диаметр «бус» больше нормального диаметра артерии. У меньшинства пациентов наблюдается формирование аневризмы. Перимембранозная фиброзная гиперплазия 10C15% Крупные отложения коллагена на наружной стороне средней мембраны (на стыке средней и наружной мембран), образующие гомогенное кольцо эластической ткани. Очаговый стеноз (иногда множественные стенозы), при этом «бусинки» меньше диаметра нормальных артерий. Гиперплазия интимы-медиа 1С2% Только гиперплазия гладкомышечных клеток без фиброплазии Очаговый гладкий концентрический стеноз (аналогично ФМД интимы-медиа) Гиперплазия фиброзной ткани интимы-медиа <10%< span=""> Округлые или эксцентрические отложения коллагена в интиме-медиа, с мезенхимальными стромальными клетками, нерегулярно расположенными в рыхлой строме соединительной ткани субинтимы-медиа. Липидный и воспалительный компоненты отсутствуют. Разрушенные или перекрывающиеся внутренние эластические мембраны. Гладкий протяженный стеноз или очаговый полосчатый стеноз Гиперплазия эпителиальной фиброзной ткани <1%< span=""> Плотный коллаген замещает эпителиальную фиброзную ткань и может распространяться на окружающие ткани. Тубулярный стеноз с высокой степенью ограничения Важно отметить, что различные патологические подтипы ФМД не являются взаимоисключающими, и при ангиографии у одного и того же пациента могут быть выявлены различные стенозы, причем ранние исследования показали, что в двух третях случаев в пораженной артерии имеется более одного слоя поражения. С заменой хирургического лечения интервенционными процедурами гистологическое стадирование стало проводиться редко. Недавно проведенный обзор литературы по гистопатологии показал сходное распределение пациентов по возрасту и полу, сходное расположение очагов поражения, как и в предыдущих случаях, а также высокую степень пересечения мезангиальной дисплазии с другими типами. Клинические проявления Клинические проявления ФМД могут варьировать от бессимптомного до системного заболевания (сходного с некротизирующим васкулитом). ФМД возникает преимущественно в почечных и внутренних сонных артериях, но может встречаться в любом сосудистом русле организма. Симптомы зависят от сегмента артерии, степени стеноза и типа поражения. Частота встречаемости ЧМТ в различных сосудистых руслах представлена в следующей таблице: Вовлеченные артерии Частота (%) Почечные артерии Двусторонние 60С75 35 Сосуды головного мозга (сонные артерии, позвоночные артерии) Сочетанные внутричерепные аневризмы 25-30 7-50 Множественные сосуды 28 Остальные сосуды (подвздошные артерии, поверхностные бедренные артерии, N-артерии, большеберцовые артерии, брыжеечные артерии, печеночные артерии, селезеночные артерии, коронарные артерии, подключичные артерии, плечевые артерии и т.д.) Данные не доступны Таблица 2 Распространенность ФМД в различных сосудистых руслах ФМД почечных артерий часто встречается у молодых женщин и проявляется в основном в виде внезапной рефрактерной гипертензии, составляя около 10% случаев почечной сосудистой гипертензии. Поражение правой стороны встречается чаще, чем левой, и около 35% составляют двусторонние поражения. Иногда выслушивается систолический или диастолический шум в эпигастральной или поясничной области. Иногда шум может быть единственным симптомом, но он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики ФМД почечных артерий. При наличии ущемления артерии или инфаркта почечной артерии это может проявляться болью в пояснице, гематурией и острой гипертензией. У пациентов может наблюдаться гипокалиемия, обусловленная активацией ренин-ангиотензиновой (РААС) системы в результате стеноза почечной артерии, что приводит к вторичному альдостеронизму. Исследования показали, что у пациентов с односторонней ФМД почечных артерий значительно снижена толщина коры почек и их длина, но редко развивается почечная недостаточность. Поэтому у них не наблюдается повышения креатинина, как при атеросклеротическом стенозе почечных артерий. Естественное течение ФМД почечных артерий описано в нескольких исследованиях, которые показали, что осложнениями ФМД почечных артерий являются образование аневризмы, закупорка артерий, окклюзия почечных артерий (в основном из-за закупорки) и инфаркт почки. Принято считать, что мезангиальные поражения почечных артерий стабильны и имеют хороший прогноз, в то время как интимальные или экстимальные заболевания могут прогрессировать и связаны с постепенным снижением функции почек. Доза и тип гипертензивных препаратов существенно не коррелируют с тем, прогрессирует ли поражение почечных артерий. У пациентов с ФМД почечных артерий редко возникает почечная недостаточность, хотя атрофия коры почек может достигать 63%. Диагностика Поскольку у большинства пациентов нет явных клинических симптомов, ФМД обнаруживается «случайно», по другим причинам, например при визуализации или физикальном обследовании, выявляющем сосудистый шум. Хотя прогноз для пациентов с ФМД почечных артерий в целом благоприятный, аневризма и ущемление часто рассматриваются как осложнения ФМД почечных артерий, которые могут привести к серьезным последствиям. Поскольку ФМД является системным заболеванием (примерно у 28% пациентов в процесс вовлекаются несколько сосудов), спонтанная закупорка сонной артерии является частой причиной инсульта у людей молодого и среднего возраста, и примерно в 15% случаев она связана с ФМД сонной артерии. Поэтому ранняя диагностика ФМД особенно важна. Диагностические признаки ЧМТ в основном поражает женщин в возрасте 15-50 лет. На стеноз почечной артерии вследствие ФМД указывают следующие признаки: (1) гипертония с возрастом начала заболевания менее 30 лет (класс I, уровень доказательности B) (2) недавнее ухудшение ранее хорошо контролируемого артериального давления (класс I, уровень доказательности C) (3) злокачественная или рефрактерная гипертония у молодых взрослых (класс I, уровень доказательности C) (4) развитие гипертонии после приема ингибиторов фермента ангиотензина (ИФН) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). (4) азотемия или ухудшение функции почек после приема ингибиторов ангиотензина (ИАПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) (класс I, B) (5) необъяснимая атрофия почек или разница в размерах почек 37,5px и более (класс I, B) (6) внезапное начало необъяснимого отека легких (особенно если он сопровождается азотемией) (класс I, B) (7) к классу II относятся следующие признаки: (1) необъяснимая сердечная недостаточность или стенокардия; (2) систолический или диастолический шум в эпигастральной области или на спине. ДУС с визуализацией является хорошим методом скрининга ЧСС почечных артерий. Она является наименее дорогостоящим из визуализирующих тестов и позволяет определить скорость проксимального, а также среднего и дистального потока и получить информацию, связанную с заболеванием, такую как локализация и степень стеноза, размер почки и обструкции. Исследование не требует от пациентов коррекции антигипертензивных препаратов или использования потенциально токсичных контрастных веществ. Недостатками ДУЗИ являются низкая чувствительность в диагностике стеноза параренальной артерии, трудоемкость, высокая квалификация специалиста и значительное влияние состояния пациента (например, ожирение и наличие кишечного газа). В нашей стране, где ультразвуковое исследование достаточно популярно, диагностировать ФМД за короткий промежуток времени достаточно сложно. КТА играет все большую роль в диагностике и наблюдении за ЧМТ почечных артерий, обладая хорошей чувствительностью и специфичностью, и КТА часто используется у пациентов, у которых невозможно адекватно визуализировать ЧМТ (например, при ожирении или избытке газа в брюшной полости). Разрешение изображения при КТА может быть улучшено за счет использования многорядной спиральной компьютерной томографии. Преимуществами КТА по сравнению с МРА являются высокое пространственное разрешение, отсутствие эффекта потока, позволяющего переоценить степень стеноза артерии, возможность визуализации кальцифицированных тканей и металлических стентов (например, эндоваскулярных стентов и стент-графтов). К недостаткам можно отнести облучение ионизирующими лучами и необходимость применения йодсодержащих контрастных веществ, которые потенциально нефротоксичны. Поэтому ее применение у пациентов с почечной недостаточностью ограничено. МРА несколько менее точна, чем КТА, для оценки ЧСС почечных артерий, но может использоваться у пациентов с почечной недостаточностью, а также демонстрировать толщину артериальной стенки для выявления полиартериита. Усиленная МРА с использованием гадолиния в качестве контрастного вещества позволяет улучшить качество изображения, сократить время выполнения, уменьшить артефакты движения, обусловленные активностью пациента, а также повысить чувствительность и специфичность. По имеющимся данным, чувствительность этого метода в диагностике ФМД почечной аорты составляет 97% (95% ДИ: 83%, 100%), а специфичность — 93% (95% ДИ: 66%, 100%). Недостатком является сложность дифференциации сосудистых поражений ветвей почечной артерии, а также наличие ложноположительных случаев на практике. Недавно Prchal et al. пришли к выводу, что МРА повышает риск развития нефрогенного системного склероза и поэтому не должна применяться у пациентов со скоростью гломерулярной фильтрации (СКФ) < 30 мл/(мин/1,73 м2 ). Кроме того, МРА не следует применять у пациентов с металлическими трансплантатами (например, механическими клапанами сердца, клипсами для церебральных аневризм, кардиостимуляторами) и противопоказана пациентам с клаустрофобией. ДСА Несмотря на преимущества каждого из этих методов, транскатетерная ангиография остается наиболее точным методом диагностики ФМД. ДСА позволяет не только выявить почечную аорту, но и точно продемонстрировать образование аневризмы и анатомию ветвящихся сосудов с пространственным разрешением 0,2-0,3 мм и возможностью проецирования под разными углами. К недостаткам можно отнести то, что, хотя прогрессирование ФМД почечных артерий встречается до 37% пациентов с ФМД почечных артерий, зачастую трудно оценить прогрессирование поражения только на основании визуализации, особенно у пациентов с мезентериальной ФМД, где наличие множественных сужений и расширений затрудняет определение формирования нового стеноза, а визуальные оценки стеноза значительно различаются у разных специалистов, что затрудняет точное определение степени стеноза артерии. Трудно точно измерить степень стеноза артерий для количественной оценки. Отличить ФМД от артериита только по визуализации сложно, поэтому необходимо сочетать другие показатели. При визуализации мезентериальная ФМД в средних и дистальных отделах почечных артерий имеет характерный "бусинообразный" вид (рис. 1), что в целом не представляет сложности для диагностики, однако около 15% поражений почечных артерий ФМД не имеют "бусинообразного" вида, и они часто существуют в нескольких формах, причем различные типы могут сосуществовать (рис. 2). ФМД следует дифференцировать от следующих заболеваний: атеросклеротического стеноза почечных артерий (АСА), артериита Такаясу, стеноза артерии Эрлиха (ERA) и других артериальных заболеваний. Артериит, синдром Элерса-Данлоса (сосудистый тип), синдром Альпорта, феохромоцитома, синдром Марфана и другие заболевания. Синдром Марфана, синдром Альпорта, феохромоцитома, синдром Марфана. Медикаментозная терапия является первой линией лечения гипертонии, вторичной по отношению к ФПН почечных артерий, и должна соответствовать рекомендациям по лечению гипертонии. К доступным препаратам относятся ИАПФ, АРБ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы и др. Что касается вновь возникшей гипертензии вследствие ФМД у молодых пациентов, то чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) может быть предпочтительным методом лечения первой линии из-за высокой вероятности излечения гипертензии. Другие методы лечения, включая антитромбоцитарную и липидоснижающую терапию, в настоящее время основаны в основном на опыте коронарной ЧТА и могут быть полезны для снижения частоты развития осложнений или рестеноза после ЧТА. Из-за отсутствия клинических исследований, сравнивающих эффективность фармакологического лечения и реваскуляризации при гипертонии, обусловленной ФМД, необходимость агрессивного вмешательства при бессимптомной ФМД остается неубедительной. Реваскуляризация должна рассматриваться в случаях стеноза диаметром ≥50% (или 60%) при: (1) недавно возникшей гипертензии (даже если давление хорошо контролируется медикаментозно); (2) стойкой гипертензии; (3) непереносимости антигипертензивных препаратов; (4) трудностях контроля артериального давления из-за плохой комплаентности; (5) уменьшении размеров пораженной почки вследствие ишемии. В настоящее время ПТА заменила хирургическое лечение в качестве метода выбора для пациентов с показаниями, поскольку ПТА дешевле хирургического гемодиализа, менее инвазивна, имеет более короткий период восстановления, может выполняться амбулаторно и имеет более низкий уровень смертности, связанный с операцией; что еще более важно, в случае неудачи вмешательства можно продолжить хирургическое лечение. Совершенствование конструкции направляющих проводов, катетеров и баллонов, а также повышение квалификации медицинского персонала сделали возможным проведение ангиопластики даже при сложных поражениях почечных артерий, причем ангиопластика оказалась одинаково эффективной при стенозе стволов и ветвей почечных артерий. 5. Прогресс Поскольку для изучения ФМД требуется большое количество данных о случаях заболевания, для повышения осведомленности населения о ФМД и сбора средств для создания международного регистра ФМД было создано Американское общество ФМД. В настоящее время существует семь регистров ящура в США и один в Европе. Проводимые исследования направлены на раскрытие патофизиологических механизмов ФМД, выявление генов, предрасполагающих к ФМД, более точную оценку риска ФМД, улучшение диагностики и количественной оценки ФМД почечных артерий. Терапевтические исследования будут включать в себя использование устройств дистальной защиты во время вмешательства для предотвращения дистальной эмболизации. После лечения пациентов с ПТА необходимо использовать регистр и единую модель наблюдения, чтобы четко определить прогностическое влияние типа ФМД, вовлеченных артерий и т.д. на прогноз, например на развитие гипертонии.