Миокардиальный мост — это врожденный порок развития сосудов. Коронарные артерии и их ветви обычно проходят в субэпикардиальном жире на поверхности сердца или в глубокой эпикардиальной поверхности. Когда сегмент коронарной артерии окружен миокардом, этот сегмент называется миокардиальным мостом, а сегмент — стеночной коронарной артерией. Миокардиальные мостики могут быть связаны с местными факторами развития ишемической болезни сердца, а также могут вызывать ишемию миокарда. Во время систолы сердца сегмент коронарной артерии, покрытый миокардиальным мостиком, сдавливается, и возникает систолический стеноз, тогда как во время диастолы сердца сдавление коронарной артерии ослабляется, и коронарный стеноз исчезает.
I. Этиология
Этиология заключается в том, что интрамиокардиальный сегмент коронарной артерии, особенно интрамиокардиальный сегмент левой передней нисходящей ветви, может быть сдавлен во время систолы, а симптомы ишемии миокарда в основном появляются после среднего возраста.
II. Клинические проявления
Клинические проявления мостиков миокарда тесно связаны с типологией.
1. Поверхностный тип
Поскольку миокардиальный мостик тонкий и короткий, он меньше влияет на коронарный кровоток, и у большинства из них могут отсутствовать симптомы ишемии миокарда и соответствующие электрокардиографические изменения.
2. Продольный тип
Поскольку мостик миокарда толстый и длинный, он оказывает большое влияние на коронарный кровоток, при этом присутствует стенокардия, а на ЭКГ появляются ST-T изменения ишемии миокарда. Если мостик миокарда осложняется коронарным атеросклерозом вследствие тромбоза или смещения бляшки, могут возникнуть клинические симптомы инфаркта миокарда и соответствующие электрокардиографические изменения. При сочетании тахиаритмии с ишемией миокарда мостики миокарда чаще всего проявляются ишемией миокарда.
1. Коронарная ангиография
Если в коронарных артериях обнаруживается систолический стеноз или замедленное диастолическое расслабление, это позволяет предположить наличие миокардиальных мостиков. Однако коронарная ангиография может выявить только те миокардиальные мостики, которые оказывают значительное влияние на коронарный кровоток. Обнаружение мостиков миокарда зависит от их длины, направления движения мостиковых волокон и ткани между мостиком и соответствующей артерией. Некоторые миокардиальные мостики трудно обнаружить при ангиографии из-за почти полной окклюзии проксимальной коронарной артерии или из-за того, что фиксированный стеноз вследствие атеросклероза ограничивает коронарную перфузию и скрывает систолический стеноз, или из-за наличия вазоспазма. Коронарная ангиография часто не позволяет выявить атеросклеротические стенозы на мостиках миокарда.
2. Интракоронарное допплеровское исследование
выявляет значительное увеличение скорости коронарного потока в ранней диастолической фазе в мостовидной части миокарда коронарной артерии в виде пика, за которым быстро следует спад, а затем плато до повторного спада в систолу. Пик обусловлен наличием максимального внутрикоронарного перфузионного давления и соответствующим непрерывным уменьшением площади сосуда, что приводит к значительной разнице давления между двумя концами миокардиального мостика. Когда миокардиальный мостик расслабляется в диастолу, разница давления между двумя концами исчезает, площадь сосуда быстро расширяется, а скорость потока быстро уменьшается.
3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
может выявить частые атеросклеротические образования в коронарных артериях проксимальнее миокардиального мостика. Снижение резерва внутрикоронарного кровотока выявляется с помощью внутрикоронарной допплерографии.
IV. Диагностика
Диагностика мостиков миокарда по-прежнему основывается на данных коронарной ангиографии, внутрикоронарной допплерографии и ультразвукового исследования в дополнение к клиническим симптомам и соответствующим электрокардиографическим изменениям. Поверхностные формы трудно диагностировать, поскольку они протекают бессимптомно или с легкой симптоматикой, и даже коронарная ангиография может выявить только те, у которых имеются продольные мостики миокарда. Настолько велика разница в частоте обнаружения мостиков миокарда при аутопсии и коронарной ангиографии.
V. Лечение
Для симптоматических мостиков миокарда и тех, у кого есть атеросклеротические бляшки в мостиках миокарда, может быть использовано фармакологическое или хирургическое лечение.
1. Фармакологическое лечение
При стенокардии, вызванной систолическим сдавлением стенок коронарных артерий, могут быть эффективны бета-блокаторы и антагонисты кальция, такие как верапамил и дилтиазем.
2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение должно проводиться, если медикаментозное лечение трудно контролировать. Существует два вида хирургического вмешательства — резекция моста миокарда и шунтирование коронарных артерий.
(1) Резекция миокардиального моста подходит для поверхностных типов, когда миокардиальный мост находят и удаляют под общим наркозом при комнатной температуре, чтобы полностью снять компрессию коронарной артерии и восстановить дистальный кровоток. Удаление миокардиального мостика редко выполняется в сочетании с шунтированием коронарной артерии.
(2) Шунтирование коронарных артерий показано в случаях продольного или комбинированного атеросклеротического стеноза. Она может быть выполнена под нормотермической общей анестезией, нормотермическим экстракорпоральным кровообращением или гипотермическим экстракорпоральным кровообращением. В качестве трансплантата может использоваться аутологичная подкожная вена или внутренняя грудная артерия.