Карцинома семенных пузырьков — редкая злокачественная опухоль, возникающая из эпителия желез семенных пузырьков. К настоящему времени в нашей стране и за рубежом зарегистрировано более 100 случаев этого заболевания. В связи с небольшим числом случаев не существует клинического стадирования и конкретного плана хирургического лечения этого заболевания. Причина этого заболевания не ясна, а начальные симптомы не очевидны, поэтому ранняя диагностика затруднена и легко может быть поставлен неправильный диагноз. В нашей клинике с января 1996 г. по январь 2008 г. было зарегистрировано пять случаев первичной злокачественной опухоли семенного пузырька, и теперь в сочетании с соответствующими литературными данными и нашим опытом лечения этого заболевания мы обобщаем план хирургического лечения и условия его выбора с целью оказания определенной помощи в лечении этого заболевания. 1.Данные 5 пациентов в возрасте от 39 до 80 лет, в среднем 62 года, поступили в больницу по поводу обструкции нижних мочевых путей и симптомов нижних отделов желудочно-кишечного тракта, 1 случай сопровождался гематоспермией, и 1 случай имел симптомы простатического везикоуретрита, сопровождавшегося дискомфортом в пояснично-крестцовой области промежности, яичках и заднем проходе с опущением и тупым болевым ощущением. При ректальном пальцевом исследовании можно обнаружить вокруг семенного пузырька припухлость предстательной железы размером от 1×2 см до 7×6 см различной консистенции, то твердую, то мягкую. В одном случае в одном придатке пальпировался твердый узелок размером 1×2 см. Показатели CEA, AFP, PSA в крови не отклонялись от нормы. Данные визуализации УЗИ: мочевой пузырь или задняя стенка простаты или даже уретра мочевого пузыря видны как образование различной величины, с нечеткими контурами, узловатой формы, внутри видны неоднородные светлые пятна раковых гнезд. КТ или МРТ: в области соединения предстательной железы и семенного пузырька видно образование неодинакового размера, максимально около 7×5,6×6 см, неоднородной плотности; образование может выступать назад, при этом прямая кишка смещается вследствие сдавления, а просвет прямокишечного канала неравномерно сужен; также образование может выступать сзади вперед и вверх и сдавливать мочевой пузырь, или образование может проникать в уретру, сдавливая ее, и расти из уретры в мочевой пузырь. Образование проникает в окружающие ткани и органы, такие как прямая кишка, простата, мочевой пузырь и стенки таза. В тазовых лимфатических узлах трех пациентов явных метастазов не обнаружено. Сканирование костей не выявило метастазов опухоли в кости, а рентгенография грудной клетки и УЗИ не выявили метастазов в другие ткани и органы, такие как легкие, печень и селезенка. Хирургический подход и объем операции: в связи с большими размерами опухоли и тем, что на момент обнаружения все они уже инвазировали в окружающие ткани, для выполнения операции на семенных пузырьках мы использовали заднепузырный подход. В зависимости от размеров опухоли и степени инвазии 3 пациентам была выполнена резекция опухоли семенных пузырьков, двусторонних семенных пузырьков, части мочевого пузыря и простаты, 2 — радикальная резекция двусторонних семенных пузырьков вместе с мочевым пузырем, простатой и прямой кишкой (тотальная резекция таза) и двусторонняя орхиэктомия, а всем 5 пациентам — диссекция тазовых лимфатических узлов. После резекции образования и инвазивных органов выполнялась реконструкция уретры или отведение мочи. 3 пациентам был выполнен анастомоз культи уретры с остаточной частью мочевого пузыря, 2 пациентам — подвздошная цистэктомия. Послеоперационная патология показала, что у одного из пяти пациентов была умеренно дифференцированная гладкомышечная саркома семенных пузырьков, инфильтрирующая уретропростатическую железу; у одного — индолентноклеточная карцинома, инвазирующая прямую кишку, мочевой пузырь, простату и двусторонние нижние мочеточники; у трех пациентов — аденокарцинома семенных пузырьков, слабо дифференцированная, причем у одного из них она инфильтрировала мышечный слой стенки прямой кишки и придаток с одной стороны. Метастазов в лимфатические узлы не было ни у одного из пяти пациентов. При обобщении и последующем наблюдении за 5 пациентами, которым было выполнено радикальное хирургическое лечение, у 2 не было рецидивов и метастазов в течение 5 лет послеоперационного наблюдения, у 1 — рецидив и отдаленные метастазы через 3 месяца после операции, у 1 — рецидив и смерть через 2 года после операции, и 1 — смерть от других заболеваний через 3 года после операции. Иммуногистохимическое исследование послеоперационных патологических образцов: 5 пациентов были отрицательны по CEA, AFP, PSA, а 4 случая были положительны по кератину и CA125. 3, Обсуждение Первичная злокачественная опухоль семенного пузырька — редкая злокачественная опухоль, исходящая из желез семенного пузырька. В обзоре литературы описано более 100 случаев за рубежом и только 10 случаев в Китае. Причина возникновения этого заболевания не ясна, но исследования на моделях мышей и морских свинок показали, что андрогены, по-видимому, оказывают незначительное стимулирующее влияние на развитие рака семенных пузырьков. Это заболевание встречается в основном у пожилых людей, поскольку семенные пузырьки расположены в глубоком тазу, начальные симптомы не очевидны, поэтому ранняя диагностика затруднена, у некоторых пациентов могут быть различной степени выраженности боли в области тазового дна, учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, гематурия, затрудненный сперматогенез, гематоспермия и т.д., могут быть изменения свойств стула при сдавлении и нарушении прямой кишки. Поэтому ее легко спутать с опухолью предстательной железы и опухолью мочевого пузыря. Поскольку карцинома in situ мочевого пузыря, рак предстательной железы, рак прямой кишки и лимфома легко инфильтрируют семенные пузырьки, трудно определить, исходит ли опухоль из семенных пузырьков. Гистологически первичные злокачественные опухоли семенных пузырьков представлены в основном аденокарциномами и саркомами. Установление первичного злокачественного новообразования семенных пузырьков должно основываться на четкой анатомической локализации и патологоанатомическом подтверждении того, что центр опухоли расположен в семенных пузырьках, а в предстательной железе и соседних органах первичная опухоль отсутствует. Первичная злокачественная опухоль семенных пузырьков лечится в основном хирургическим путем, и нет достаточного количества случаев, чтобы подтвердить, что радиотерапия может улучшить процент излечения, а эффективность других методов адъювантной терапии не доказана. Поскольку железы семенного пузырька, как и предстательная железа, являются андрогензависимыми органами, было предложено проведение эндокринной терапии. Хотя эффективность такого лечения еще не доказана, большинство ученых склоняются к тому, что радикальная операция с деструктуризацией или эстрогенная терапия могут быть лучшим вариантом продления жизни. Первичные злокачественные опухоли семенных пузырьков нечувствительны к химиотерапии, и эффективных химиотерапевтических препаратов пока не выявлено. Однако в одном случае мелкоклеточной нейроэндокринной опухоли семенного пузырька, описанном E. C. Hoppin et al., была применена химиотерапия, которая оказалась эффективной на ранних стадиях и продлила жизнь пациента. Таким образом, при различном происхождении опухоли семенного пузырька можно рассматривать различные схемы химиотерапии, которые могут быть эффективны в последующем лечении, хотя единой эффективной схемы химиотерапии не существует из-за ограниченности числа случаев. Проведя обзор и анализ первичных злокачественных опухолей семенных пузырьков, мы считаем, что для облегчения разработки хирургических или терапевтических схем их следует клинически стадировать в зависимости от степени инвазии. Опухоли, ограниченные семенными пузырьками, следует рассматривать как раннюю стадию; инвазию в простату, мочевой пузырь и прямую кишку — как промежуточную стадию; инвазию в стенку таза или другие отдаленные метастазы — как позднюю стадию. При ранних и промежуточных стадиях может быть показано хирургическое вмешательство, а при поздних полных стадиях — паллиативные операции, такие как операция по устранению обструкции мочевых путей или кишечной непроходимости, а также лучевая или химиотерапия, в зависимости от потребностей заболевания. Анализируя и обобщая ранее описанные случаи, хирургические подходы к лечению первичной злокачественной опухоли семенного пузырька можно разделить на три вида: простая везикулэктомия, радикальная резекция и тотальная резекция таза. Клиницисты могут выбирать в зависимости от различных клинических стадий и степени злокачественности опухоли. По нашему мнению: ① простая везикулэктомия подходит для небольших высокодифференцированных опухолей, ограниченных семенными пузырьками, но из-за коварного характера первичных опухолей семенных пузырьков большинство опухолей к моменту обращения пациента в клинику уже инвазированы в окружающие ткани и органы, и это редко встречается в клинике; ② радикальная резекция — это процедура, при которой после инвазии опухоли семенных пузырьков в простату и/или мочевой пузырь, в зависимости от степени инвазии, на основании резекции семенных пузырьков и опухоли билатерально, может быть выполнена частичная резекция простаты и/или мочевого пузыря или частичная резекция мочевого пузыря. (iii) Тотальная резекция таза выполняется в основном при одновременной инвазии опухоли семенных пузырьков в прямую кишку и заднюю стенку, в этом случае выполняется резекция всех органов малого таза, таких как мочевой пузырь, предстательная железа, прямая кишка и семенные пузырьки, а также одновременное иссечение тазовых лимфатических узлов. После радикальной резекции и тотальной резекции таза необходима реконструкция мочеиспускательного канала или отведение мочи; ④ для пожилых и ослабленных людей, которые не переносят операцию или опухоль не может быть резецирована, может быть проведена лучевая терапия для облегчения клинических симптомов и продления времени выживания; ⑤ для опухолей семенных пузырьков особого тканевого происхождения может быть выбрана соответствующая химиотерапевтическая схема в зависимости от характеристик опухоли. В нашей группе 5 случаев первичных злокачественных опухолей семенных пузырьков были излечены в 2 случаях, в 2 случаях возникли рецидивы и они умерли от других заболеваний в течение периода наблюдения после активной операции, что значительно отличается от других сообщений в стране и за рубежом и, вероятно, связано с небольшим количеством случаев. Однако в этих 5 случаях мы обнаружили, что, хотя первичная злокачественная опухоль семенного пузырька имела коварное начало и была инвазирована в окружающие органы, ни в одном из них не было метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов, и поэтому хирургическое лечение было более эффективным. Позволяет ли эта группа случаев также предположить, что агрессивное хирургическое лечение первичных злокачественных опухолей семенного пузырька без отдаленных метастазов может дать хорошие результаты? Поскольку в литературе описано менее 150 случаев первичных злокачественных опухолей семенных пузырьков, а число случаев в каждом лечебном учреждении не превышает 10, трудно определить оптимальный план лечения. Обобщая данные отечественной и зарубежной литературы, мы пришли к выводу, что лимфатическое метастазирование при первичных злокачественных опухолях семенных пузырьков составляет менее 5%, а инвазия в окружающие ткани и органы на момент консультации достигает более 50%, поэтому можно предположить, что опухоли семенных пузырьков инфильтрированы преимущественно периферическими тканями, вероятность лимфатического метастазирования ниже, и поэтому агрессивная радикальная операция позволяет достичь лучших результатов.