Антибиотикотерапия играет важную роль в лечении акне, особенно умеренного и тяжелого. В последние годы развитие устойчивости бактерий и увеличение числа побочных эффектов, вызываемых лекарствами, вызвали множество проблем в лечении акне из-за неправильного выбора антибиотиков или их нерегулярного применения. С целью переоценки рационального использования антибиотиков в лечении акне в данной статье представлен краткий обзор следующих вопросов. 1. Основания для выбора антибиотика при лечении акне При лечении акне могут быть выбраны различные противомикробные препараты, но при выборе препарата необходимо учитывать патогенез акне и различные патологические и физиологические состояния пациента. В целом, следующие 4 аспекта являются важными основами для выбора антибиотиков. 1.1 Антимикробное действие — ключ к обеспечению эффективности Антибиотики для лечения акне опираются как на их антимикробное действие, так и на неспецифический противовоспалительный эффект, особенно тетрациклины. Неспецифические противовоспалительные эффекты включают ингибирование хемотаксиса нейтрофилов, снижение секреции цитокинов, снижение активности матриксной металлопротеиназы и прямое ингибирование митоза лимфоцитов, что может эффективно уменьшить воспалительную реакцию при акне. Однако, как упоминалось выше, только живые Propionibacterium acnes (P. acnes) связаны с формированием воспалительной реакции, а живые бактерии могут усиливать воспалительный процесс, выделяя бактериальные внеклеточные ферменты, которые индуцируют выработку цитокинов. Было установлено, что если P. acne, выделенный из очага поражения, был устойчив к тетрациклиновым или макролидным антибиотикам, переход на другие методы лечения был одинаково неэффективен, что говорит о том, что эффективное ингибирование живых бактерий является необходимым условием для обеспечения эффективности антибиотикотерапии. Поэтому для контроля основного воспалительного процесса акне требуется эффективное противомикробное действие, в то время как неспецифическая противовоспалительная реакция имеет второстепенное значение. В настоящее время для клинического применения доступны такие противомикробные препараты, как тетрациклины, макролиды, клиндамицин, котримоксазол и хинолоны, из которых обычно используются тетрациклины и макролиды. Учитывая заметный рост устойчивости к макролидным антибиотикам, особенно к эритромицину, и тот факт, что рост устойчивости тесно связан со снижением эффективности и перекрестной резистентностью с клиндамицином, их применение ограничено. Устойчивость к тетрациклинам первого поколения, таким как тетрациклин, также значительно возросла, в то время как второе поколение, такое как миноциклин, доксициклин и лимециклин, с их высокой антибактериальной активностью и низкой устойчивостью, а также явным неспецифическим противовоспалительным действием, рекомендованы в качестве препаратов первого выбора в глобальном консенсусе для лечения акне, и не должно быть замены между первым и вторым поколениями. 1.2 Эффективное проникновение антибиотиков в волосяные фолликулы и сальные железы является необходимым условием антибактериальной эффективности Для достижения высокой антибактериальной эффективности антибиотики должны эффективно проникать в волосяные фолликулы и сальные железы. Исследования in vitro показали, что тетрациклины, эритромицин, цефалоспорины и хинолоны обладают сильной антибактериальной активностью против культивируемых P. acne, но молекулярная масса и липофильность препаратов сильно различаются, что приводит к разной концентрации распределения в волосяных фолликулах и сальных железах. Было установлено, что миномицин имеет самую высокую концентрацию в волосяных фолликулах и сальных железах, за ним следует эритромицин, в то время как пенициллины, включая цефалоспорины, с трудом проникали в волосяные фолликулы и сальные железы. Поэтому, несмотря на то, что цефалоспориновые антибиотики, как было показано in vitro, значительно подавляют рост P. acne, клиническое применение цефалоспоринов неэффективно при лечении акне. Следует также отметить, что и для тетрациклинов, пероральные препараты первого поколения, такие как тетрациклин, требуют голодания из-за низкой абсорбции и предотвращают снижение биодоступности при приеме других препаратов или пищи, в то время как препараты второго поколения, такие как миномицин, не имеют таких проблем. 1.3 Неблагоприятные лекарственные реакции ограничивают лечение акне антибиотиками Хорошо известно, что тетрациклины имеют большое количество побочных реакций, обычно включающих желудочно-кишечный дискомфорт, дисбактериоз, нарушение функции печени и реакции фоточувствительности. Общие побочные реакции на миномицин могут вызывать тошноту, рвоту, диарею, головокружение, атаксию, повышение внутричерепного давления, гиперпигментацию и т.д. К серьезным побочным реакциям относятся сывороточный болезньподобный синдром и синдром реакции гиперчувствительности, проявляющийся в виде лихорадки, сыпи, артралгии, увеличения лимфатических узлов и т.д. Кроме того, длительное применение миномицина может иногда вызывать аутоиммунные реакции, такие как красная волчанка и аутоиммунный гепатит. Большинство серьезных побочных реакций обратимы. Пациентам, длительно принимающим миноциклин, следует рекомендовать регулярно проверять иммунологические показатели под наблюдением врача. Макролидные антибиотики также ассоциируются с желудочно-кишечным дискомфортом, гепатотоксичностью, шумом в ушах, потерей слуха и реакциями лекарственного метаболизма. Поэтому при клиническом использовании тетрациклинов и макролидных антибиотиков для лечения акне часто рекомендуется принимать их после еды и обращать внимание на их токсичность для печени, тем более что Китай — страна с высокой распространенностью гепатита В. Необходимо поинтересоваться, нет ли в анамнезе заболевания гепатитом В, и избегать алкоголя во время приема лекарств, чтобы не усугубить поражение печени. Пациентам с историей гепатита В или с нарушением функции печени следует применять препарат с осторожностью или запретить. Поскольку тетрациклины влияют на развитие зубов и костей, они должны быть противопоказаны детям до 14 лет и могут быть заменены эритромицином. 1.4 Антибиотики, обычно применяемые при системных инфекционных заболеваниях, следует с осторожностью использовать при лечении акне. Акне — это неинфекционное воспалительное заболевание, и P. acne играет роль только в формировании воспалительного повреждения при акне. Поскольку многие антибактериальные препараты показали хорошую эффективность в лечении акне, включая новые макролидные антибиотики, такие как кларитромицин, азитромицин и фторхинолоны, не рекомендуется использовать анти-P.acne терапию в качестве первого выбора или рутинно для лечения акне, поскольку эти антибактериальные препараты все еще используются в качестве основного препарата выбора в лечении системных инфекций, чтобы частое использование не вызвало резистентность к различным другим бактериям и не поставило под угрозу эти препараты. антибиотики в лечении системных инфекционных заболеваний. Учитывая эти факторы, международный консенсус по лечению акне рекомендует тетрациклины второго поколения, включая миномицин, доксициклин и лимециклин, в качестве препаратов выбора для антимикробного лечения акне, затем тетрациклины первого поколения, а эритромицин только у пациентов в период беременности и у детей до 14 лет. Другие препараты, такие как цефалоспорины, новейшие макролиды и фторхинолоны, не следует использовать в качестве рутинной антибактериальной терапии при акне. 2. Возросшая устойчивость P. acnes требует более стандартизированного и рационального использования антибиотиков Антибиотики используются в лечении акне уже более 40 лет и показали определенную эффективность. Однако в последние годы исследования показали, что устойчивость P. acne значительно возросла, что привело к снижению эффективности. Анализ носительства лекарственно-устойчивых P. acne у пациентов с акне показал, что наиболее распространенной была устойчивость к эритромицину, за которой следовала устойчивость к тетрациклину. Уровень резистентности к тетрациклинам был следующим: тетрациклин > доксициклин > миноциклин. Важными факторами, вызывающими резистентность P. acne, являются плохое соблюдение пациентом режима приема лекарств, переменные дозы, неадекватные схемы лечения и рецидивы заболевания. Также топические антибиотики являются важным фактором в возникновении резистентности P. acne, тем более что концентрация препаратов вокруг очага поражения значительно ниже, чем в центре очага, что предрасполагает к возникновению резистентности. Механизмы, которые приводят к устойчивости P. acne в месте поражения кожи, включают снижение связывания препарата с рецептором или бактериями-мишенями, выработку антибиотик-модифицирующих ферментов, снижение проницаемости клеточной стенки бактерий и активную транслокацию препарата из цитозоля бактерий. Было установлено, что устойчивость P. acne к эритромицину зависит от точечной мутации в гене пептидной ацилтрансферазы 23SrRND, и что частота возникновения этой мутации связана с плотностью чувствительных бактерий на поверхности кожи, длительностью приема антибиотика и соблюдением пациентом режима приема препарата. Аналогично P. acne может быть устойчив к тетрациклину по механизму, который в основном обусловлен белками, кодируемыми генами тетрациклина K и L, которые активно транслоцируют антибиотик из бактерии, но этот механизм не вызывает устойчивости к миномицину. В связи с растущей резистентностью P. acne особенно важно регулировать и рационализировать использование антибиотиков в лечении акне. Для того чтобы эффективно снизить развитие устойчивости к антибиотикам у P. acne и повысить эффективность антибиотикотерапии, при ее использовании следует придерживаться следующих принципов: (i) для лечения акне не следует использовать только антибиотики, особенно избегать длительного местного применения; (ii) лечение следует начинать с адекватных доз тетрациклина — 1,0 г ежедневно, доксициклина и миномицина — ≥100 мг ежедневно, эритромицина — 1,0 г, и не снижать их для поддержания после достижения эффективности. P. acne — это паразитическая бактерия нормальной кожи, и лечение должно быть направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на полное устранение, поэтому не следует использовать ее беспринципно. (5) P. acne является нормальным кожным паразитом, и лечение направлено на эффективное подавление его размножения, а не на его полное устранение, поэтому не следует увеличивать дозу используемых антибиотиков или беспринципно продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидивов; (6) подчеркивать пациентам важность соблюдения режима приема лекарств и правильного метода их применения; (7) при недостаточной эффективности широко используемых антибиотиков, таких как макролиды, тетрациклин или доксициклин, учитывать развитие лекарственной устойчивости и оперативно менять антибиотик, например, миномицин; (8) сочетать лечение другими антибиотиками, особенно антирезистентными P. acne акне и другие методы лечения, такие как периодические топические капсулы пероксибензоила в течение 5-7 дней, или пероральный изотретиноин, или в сочетании с фототерапией, могут подавить размножение P. acne, удалить лекарственно-устойчивые бактерии и снизить производство лекарств. В заключение следует отметить, что антибиотикотерапия акне должна следовать принципам применения антибиотиков при общем противоинфекционном лечении, использоваться рационально и стандартизованно, чтобы предотвратить злоупотребление и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости и побочных лекарственных реакций.