Поясничный спондилолистез — это смещение вперед или назад тела позвонка, обычно в поясничном отделе позвоночника, и является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний в Китае. В настоящее время она подразделяется на шесть категорий: дисплазия (включая высокую и низкую дисплазию), истмический перелом, дегенеративный, травматический и патологический. Среди них наиболее часто встречаются перелом и дегенеративный перелом.
I. Эпидемиология и этиология спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(i) Эпидемиологические данные о спондилолистезе поясничного отдела позвоночника
Заболеваемость поясничным спондилолистезом зависит от расы и региона и составляет от 4-6% в Европе до 4-7-5% от общей численности населения в Китае; перелом перешейка вызывает около 15% случаев спондилолистеза, а дегенеративный поясничный спондилолистез составляет около 35%. Возраст начала спондилолистеза поясничного отдела в Китае составляет 20-50 лет, что составляет 85%; заболеваемость чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а соотношение мужчин и женщин составляет 29:1. Распространенными местами спондилолистеза поясничного отдела являются L4~L5 и L5~S1, из которых заболеваемость поясничного отдела 5 позвонка составляет 82~90%.
(ii) Этиология спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Этиология поясничного спондилолистеза до сих пор не совсем ясна, но большое количество исследований показало, что врожденные дефекты развития и хронические нагрузки или стрессовые травмы являются двумя возможными важными причинами, и обычно считается, что последняя является основной причиной.
1. травматический
Перелом поясничного перешейка может произойти при острой травме, особенно при травме заднего разгибания, что чаще всего наблюдается у спортсменов, занимающихся спортом, или у сильных рабочих-носильщиков.
2. врожденные генетические факторы
Поясничный отдел позвоночника рождается с центрами окостенения тела позвонка и дуги, с двумя центрами окостенения на каждую сторону дуги, один из которых развивается в верхний суставной отросток и корень дуги, а другой — в нижний суставной отросток, пластинку и половину остистого отростка. Если они не заживают, формируется врожденный коллапс перешейка (спондилолиз), также известный как разрыв перешейка, что приводит к локальным псевдоартикулярным изменениям. После ходьбы вышележащий отдел позвоночника может сдвинуться вперед из-за стояния, что называется спондилолистезом; спондилолиз также может возникнуть из-за аномального развития верхней крестцовой или L5 дуги, без дезинтеграции перешейка.
3. усталостный перелом или хроническая травма растяжения
С точки зрения биомеханики, человеческое тело находится в положении стоя, и на нижний поясничный отдел позвоночника приходится большая нагрузка. Сила, приводящая к смещению вперед, действует на перешеек, где кость относительно слабая, и длительное повторяющееся воздействие может привести к усталостным переломам и хроническим травмам от растяжения.
4. дегенеративные факторы
В результате длительной и устойчивой нестабильности поясницы или повышенной нагрузки, соответствующие мелкие суставы изнашиваются, происходят дегенеративные изменения, суставы становятся горизонтальными, вместе с дегенерацией межпозвоночных дисков, межпозвоночной нестабильностью и расслаблением передней продольной связки, так что постепенно происходит соскальзывание, но перешеек остается неповрежденным, поэтому также известен как псевдослип. Заболеваемость у женщин в три раза выше, чем у мужчин, в основном в L4, затем в L5 позвонках, а степень соскальзывания обычно находится в пределах 30%.
5. патологические переломы
Это системное или локальное поражение, затрагивающее дугу позвонка, перешеек, верхний и нижний синапсы, приводящее к потере стабильности задней структуры позвонка и патологическому соскальзыванию. Местные поражения костей могут быть опухолями или воспалительными заболеваниями.
Биомеханический анализ спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Большинство клинических случаев соскальзывания в поясничном отделе позвоночника происходит между L4 и L5 или L5 и S1, и в данной статье эти два сегмента используются в качестве примеров для иллюстрации механических механизмов.
Силы сдвига присутствуют в любом сегменте позвоночника, который движется, и особенно выражены в пояснично-крестцовом отделе из-за наклона позвоночного пространства. В результате возникает тенденция к тому, что верхний позвонок соскальзывает и поворачивается вперед относительно нижнего позвонка. При физиологической нагрузке поясничные позвонки сохраняют свое нормальное положение относительно друг друга в зависимости от синовиального сустава, фиброзного кольца интактного диска, окружающих связок, силы сокращения дорсальных мышц-разгибателей и нормальных силовых линий позвоночника. Ослабление или потеря любого из этих механизмов сопротивления сдвигу приведет к нестабильности пояснично-крестцового отдела и, со временем, к патологическому процессу соскальзывания.
В норме центр тяжести тела расположен перед пояснично-крестцовым суставом, когда происходит соскальзывание, гравитационное плечо передней нагрузки увеличивается, что значительно увеличивает силы сдвига между L5 и S1, что может ускорить дегенерацию диска и привести к дегенерации мелких суставов или разрывам капсульных связок и т.д. При сильном соскальзывании L5 задняя нижняя часть позвонка L5 расположена перед позвонком S1, и длительное напряжение продольной нагрузки концентрируется в небольшой области, что вызывает локальную деформацию. Обычно это проявляется снижением поясничного индекса (высота заднего края поясницы / высота переднего края поясницы), клиновидным изменением тела позвонка L5 и изменением куполообразной формы S1, что приводит к ускоренному наклону и ротации поясницы и усилению пояснично-крестцовой кифозной деформации. Кроме того, крестец постепенно становится вертикальным, а угол наклона крестца уменьшается из-за давления L5 на проксимальный конец крестца. Когда пациент стоит, кифотическая деформация L5-S1 усугубляется чрезмерной передней поясничной выпуклостью, которая вызывает соскальзывание L4 назад и компенсирует сгибание таза, а также напряжением пупочной и подвздошной мышц, которые усугубляют вертикальность таза.
L4-L5 является распространенным местом дегенеративного соскальзывания в поясничном отделе позвоночника. С возрастом ядро пульпозного межпозвоночного диска поглощает воду, фиброзное кольцо расслабляется, щель сужается, межпозвоночное пространство становится нестабильным, малый суставной выступ дегенерирует, амортизирующий эффект диска исчезает, ось вращения нижнего поясничного отдела позвоночника перемещается от ядра пульпозного диска к мелким межпозвоночным суставам, и сила переднего скольжения поясничного отдела позвоночника в положении стоя увеличивается, межпозвоночная активность возрастает, малый суставной выступ перегружается и нагрузка на него увеличивается, суставная поверхность изменяет форму, суставная щель перемещается вперед, а мелкий суставной хрящ между ними увеличивается. Суставная поверхность изменяет форму и суставное пространство смещается вперед, в процессе чего хрящ суставного бугорка разрушается и обнажается субхондральная кость, что приводит к аномальному выравниванию трабекулярной кости под действием сил, износу и рассасыванию за суставным выступом на L5, что приводит к переднему скольжению L4, росту остеофитов на суставном бугорке и суставной поверхности под действием аномальных вращательных сил, гипертрофии суставного бугорка, расслаблению капсулы сустава и переднему смещению позвонков. В нейтральном положении еще можно сохранить нормальное выравнивание, но при чрезмерном сгибании и разгибании постепенно возникает определенная степень переднего смещения и заднего соскальзывания, что в тяжелых случаях может привести к сужению межпозвоночного отверстия и сдавливанию нервных корешков, в результате чего развивается ишиас.
III. Патологические изменения поясничных соскользнувших позвонков
Патология соскальзывания позвонков в основном характеризуется разрушением анатомической структуры поясничного отдела позвоночника, стимулирующей или сдавливающей нерв, вызывая различные клинические симптомы. В зависимости от расположения очага поражения возникают такие симптомы, как боль в пояснице, боль в нижних конечностях, онемение нижних конечностей и даже нарушение функции мочеиспускания и фекалий. Поскольку наиболее распространенными типами поясничного спондилолистеза в клинической практике являются истмический разрыв и дегенеративный поясничный спондилолистез, основное внимание в данной статье уделено этим двум типам патологических изменений.
Дезинтеграция перешейка дуги позвонка: считается, что дезинтеграция дуги позвонка является поражением, предшествующим соскальзыванию позвонка, возникающим в основном в перешейке между верхним и нижним синапсами и вовлекающим L5 в 90% случаев, однако дезинтеграция дуги позвонка не всегда связана со соскальзыванием, причем наиболее часто соскальзывание возникает в юном возрасте. В случае вывиха нервные корешки могут быть сдавлены латерально в результате локального рубцевания, образования корки и фиброзной гиперплазии, или сагиттальный диаметр спинномозгового канала может быть сужен в результате складки спинномозгового канала, сдавливающей твердую мозговую оболочку и cauda equina. Компрессия более очевидна на ступенчатом выступе заднего края нижнего позвонка. В тяжелых случаях соскальзывания нервные корешки растягиваются, но симптомы не пропорциональны степени соскальзывания.
Дегенеративный спондилолистез поясничного отдела: Течение дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела можно разделить на следующие стадии: нестабильность поясничного отдела (особенно на уровне L4 и L5) чрезмерная активность защитный спазм мышц повышенная синовиальная нагрузка остеофиты дряблость сустава (с износом сустава) переднее смещение. Переднее соскальзывание, как правило, происходит в плоскости L4, поскольку L4 подвергается большему напряжению переднего соскальзывания. Верхний поясничный отдел позвоночника расположен в нижнем поясничном лордозе и имеет тенденцию к смещению назад, поэтому в случаях дегенерации дисков и мелких суставов и межпозвоночной нестабильности он может соскальзывать назад, что в тяжелых случаях может привести к сужению межпозвоночного отверстия и компрессии нервных корешков, вызывая ишиас. Сагиттальный объем позвоночного канала может быть уменьшен из-за соскальзывания, с утолщением связки ligamentum flavum, периартикулярным утолщением и образованием костных излишков, что может усугубить сужение позвоночного канала и сдавить твердую мозговую оболочку и нервные корешки.
Поскольку дегенеративно соскользнувшая позвоночная пластина и тело позвонка смещаются между двумя соседними позвонками, при ишемическом коллапсе соскальзывает более одного сегмента буфера, поэтому, хотя степень дегенеративного соскальзывания невелика, степень спинального стеноза гораздо серьезнее, чем при соскальзывании нижнего коллапса.
IV. Клинические проявления и диагностика спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(a) Клинические проявления спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Симптомы
Не все соскользнувшие позвонки имеют клинические симптомы. Помимо компенсаторных возможностей окружающих структур позвоночника, это также зависит от степени вторичных повреждений, таких как суставной синостоз, спинальный стеноз, cauda equina и компрессия нервных корешков. К основным симптомам спондилолистеза поясничного отдела относятся следующие.
Боль в пояснично-крестцовой области: боль распространяется на пояснично-крестцовую область и в основном носит тупой характер, сильная копчиковая боль встречается у очень небольшого числа пациентов. Боль может появляться постепенно после физической нагрузки или сохраняться после однократного растяжения. Она усиливается при вставании и наклонах и уменьшается или исчезает при постельном режиме.
Вовлечение седалищного нерва: фиброзная соединительная ткань или гиперпластические костные корки в области перешейка могут сдавливать нервные корешки, а во время скольжения натягиваются корешки поясничного 5 или крестцового 1 нервов, что приводит к появлению иррадиирующей боли и онемения в нижних конечностях; тест на поднятие прямой ноги в основном положительный, а знак Кемпа положительный. Боль и онемение могут присутствовать с обеих сторон, однако скрученный сколиоз, возникший в результате заболевания поясничного отдела, может вызвать различную степень повреждения с обеих сторон, и симптомы могут быть легкими или тяжелыми, или даже проявляться только в одностороннем порядке.
Перемежающаяся хромота: Если нерв сдавлен или сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночника, часто возникает перемежающаяся хромота.
Признаки растяжения или сдавления cauda equina: В тяжелых случаях соскальзывания вовлечение cauda equina может привести к слабости нижних конечностей, онемению в области седла, дисфункции кишечника и мочеиспускания.
Физические признаки
При поясничном обследовании выявляется увеличение передней поясничной выпуклости и ретрофлексия бедер, а также выпрямление поясничного отдела позвоночника вследствие компрессии нервных корешков. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, и боль часто усиливается при сгибании вперед. Боль при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков может прощупываться при переднем смещении последнего остистого отростка, что приводит к локальному ощущению ступеньки. Признаки повреждения седалищного нерва часто бывают неубедительными. При тщательном неврологическом обследовании у большинства пациентов может наблюдаться различная степень поражения нервных корешков, например, слабость при дорсифлексии бурсит, уменьшение боли в дорсальной части стопы и снижение рефлексов ахиллова сухожилия. При сильном соскальзывании могут возникнуть нарушения сфинктера мочевого пузыря или прямой кишки из-за вовлечения хвостатого эквинуса.
(ii) Изменения в визуализации поясничного спондилолистеза
Рентгенографические данные
Результаты рентгенографии важны для диагностики поясничного спондилолистеза и разработки плана лечения. Передне-задние, правые и левые косые, боковые и силовые рентгенограммы в положении стоя должны проводиться регулярно во всех подозрительных случаях.
Передне-задние пленки: на них нелегко обнаружить поражение перешейка. У пациентов со значительным соскальзыванием тело соскользнувшего позвонка уменьшено по высоте из-за перекрытия телом нижележащего позвонка, а тело позвонка наклонено, с нечетким и плотным нижним краем, перекрывающим поперечный отросток и крестцовую тень с обеих сторон, что известно как дуга Брейлсфорда. Остистые отростки соскользнувших поясничных позвонков могут быть приподняты вверх, или они могут касаться остистых отростков нижележащих позвонков и отклоняться от средней линии.
Вид сбоку: Здесь хорошо видна картина дезинтеграции дуги позвонка. Трещина лежит кзади и кнутри от свода, между верхним и нижним синапсами, и имеет косую форму от заднего края к переднему, часто со склеротическими краями. Боковые виды показывают неполные или нечеткие трещины с одной стороны поражения и более четкие виды с обеих сторон.
Боковые пленки могут показать признаки поясничного спондилолистеза, а также определить градацию и классификацию спондилолистеза.
a. Определение градации: в Китае обычно используется градация Мейердинга, т.е. верхний край нижнего тела позвонка делится на 4 равные части, а тело позвонка делится на I-IV степени в соответствии со степенью переднего соскальзывания тела позвонка относительно нижнего тела позвонка.
I: тело позвонка, которое выдвигается вперед не более чем на 1/4 среднесагиттального диаметра тела позвонка.
II: превышающие 1/4, но не превышающие 2/4
III: те, которые превышают 2/4, но не превышают 3/4.
Ⅳ: более 3/4 сагиттального диаметра тела позвонка.
b. Метод градации Ньюмана: верхний край первого крестцового позвонка делится на десять равных делений, затем такие же деления перед крестцом в соответствии с теми же размерами. Градация основана на положении переднего края верхнего поясничного позвонка; например, Ⅰ = 3 + 0, Ⅱ = 8 + 6, Ⅲ = 10 + 10.
3 Косая пленка: на ней четко видно поражение перешейка. В случае коллапса дуги в перешейке может появиться полосовидная трещина, известная как знак разрыва шеи собаки Скотти или знак борзой. Он часто расположен кпереди и кзади на несколько миллиметров выше вершины надкрестцового суставного отростка, а иногда может быть расположен немного кпереди от вершины.
(iv) Силовые рентгеновские снимки: позволяют определить подвижность соскальзывания и имеют большое значение для определения наличия или отсутствия нестабильности поясничного отдела. Рентгенологические диагностические критерии нестабильности поясничного отдела: смещение вперед или назад на >3 мм или изменение угла торцевой пластинки на гиперэкстензии и гиперфлексии и боковое смещение на ортостатической пленке на >3 мм; изменение клина диска на >5o. При гиперфлексии перешеек может быть разделен, что помогает в диагностике.
2 КТ, МРТ и миелография
КТ обладает высокой диагностической эффективностью при поражении перешейка. Кроме того, КТ способна визуализировать не только аномалии тела позвонка и диска, но и четко показать мелкие суставные структуры и аномалии мягких тканей в задней части тела позвонка. Основными КТ-проявлениями поясничного спондилолистеза являются: (i) двусторонний признак (ii) признак двойного канала (iii) деформация диска, т.е. деформация фиброзного кольца на уровне соскользнувшего позвонка, проявляющаяся в виде симметричной тени мягкой ткани на задне-нижней границе переднего тела позвонка, при отсутствии ткани диска на задне-нижней границе следующего тела позвонка. Трещина перешейка появляется в плоскости нижней границы дуги позвонка, с переменным направлением движения и неровными краями.
Трехмерная компьютерная томография или сагиттальная многокадровая реконструкция могут уточнить изменения в фораминальном пространстве и степень соскальзывания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать компрессию нервных корешков в поясничном отделе позвоночника и степень дегенерации каждого межпозвоночного диска, что помогает определить степень декомпрессии и сращения.
Спинальная каналография является инвазивным тестом и имеет большую ценность для выявления грыж в позвоночном канале. Поскольку случаев соскальзывания при грыже диска очень мало (0%-6%), его применяют только при наличии неврологических признаков, когда нельзя исключить опухоли или когда планируется интраоперационная репозиция.
(iii) Диагностика поясничного спондилолистеза
Критерии диагностики поясничного спондилолистеза в основном включают следующее.
1. Клинические симптомы и признаки описаны в разделе 1
2. рентгеновские снимки должны включать фронтальные, боковые, левые и правые косые виды, а также, при необходимости, силовые виды
3, КТ, МРТ в сочетании с тяжелыми неврологическими симптомами, проверьте дегенерацию диска
4. диагноз заболевания может быть поставлен на четкой рентгенограмме, но следует обратить внимание на сопутствующие заболевания.
V. Лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(a) Принципы лечения поясничного спондилолистеза
Принципы лечения поясничного спондилолистеза включают следующее: ① Не всякий поясничный спондилолистез требует лечения. На самом деле, значительная часть пациентов с поясничным спондилолистезом не имеет симптомов поясничной боли на протяжении всей жизни и не получает лечения; результаты последних исследований подтверждают, что степень и тип хронической поясничной боли у пациентов с приобретенным поясничным спондилолистезом существенно не отличаются от таковых у обычных людей. (2) Не все случаи поясничного спондилолистеза с болью в пояснице требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с поясничным спондилолистезом, имеющих симптомы боли в пояснице, сначала следует выяснить локализацию и характер боли, чтобы определить, связана ли боль со спондилолистезом, поскольку дегенерация диска, прилегающего к спондилолистезу, поражения мелких суставов или травмы мягких тканей могут привести к боли в пояснице; для устранения причины следует провести симптоматическое лечение или экспериментальное лечение, например, торможение и физиотерапию; если консервативное лечение неэффективно или установлено, что боль связана со спондилолистезом, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если консервативное лечение не помогает или если установлено, что боль связана со скольжением, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (iii) Выберите соответствующую хирургическую процедуру в зависимости от тяжести соскальзывания. Перед операцией важно провести комплексную оценку возраста пациента, типа соскальзывания, степени соскальзывания, состояния межпозвонкового диска и позвоночного канала, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения желаемого результата. Конечной целью хирургического лечения является сращение соскользнувших позвонков. Для пациентов с поясничным спондилолистезом идеальная операция должна включать декомпрессию сдавленной нервной ткани, репозицию и внутреннюю фиксацию соскользнувшего тела позвонка, а также соединение соскользнувшего тела позвонка с телом соседнего позвонка.
(ii) Нехирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Для пациентов с коротким анамнезом, легкими симптомами и отсутствием явного соскальзывания, пациентов с простой истмической расщелиной и пациентов, которые слишком стары и плохого здоровья, чтобы перенести операцию. Нехирургическое лечение в основном включает: физиотерапию покоя, упражнения для поясницы и спины, поясничный обхват или корсет, симптоматическое лечение и т.д. После стандартного консервативного лечения у большинства пациентов симптомы могут быть облегчены.
(iii) Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Показания к операции: (1) отсутствие или симптомы; скольжение более 50%; подростки в период роста и развития; (2) прогрессирующее скольжение; (3) нехирургическое лечение не может исправить деформацию позвоночника и аномалии походки; (4) нехирургическое лечение не может облегчить боль; (5) нижние конечности с неврологическими симптомами или синдромом сдавления хвостатого эквина.
Принципами хирургического лечения соскальзывания являются: декомпрессия, репозиция, сращение и стабилизация позвоночника. Цель операции — облегчить симптомы пациента, поэтому перед операцией необходимо точно определить причину, локализацию и степень выраженности симптомов, и сосредоточиться на декомпрессии, фиксации, сращении и других этапах.
1 Декомпрессия является основным средством облегчения симптомов. Необходимость декомпрессии нервных корешков при спондилолистезе поясничного отдела легкой степени является спорной. При тяжелом соскальзывании большинство авторов рекомендуют декомпрессию нерва для облегчения симптомов. Декомпрессия должна охватывать связочный аппарат, межпозвоночные диски, увеличенные синовиальные отростки, латеральную ямку, а в случаях спинального стеноза — вертебропластику. Помимо снятия компрессии дурального и нервного корешка, декомпрессия также способствует вправлению соскальзывания. Поскольку декомпрессия разрушает заднюю структуру поясничного столба и ослабляет стабильность позвоночника, одновременно с ней должно проводиться сращение. Межпозвоночный диск является важной структурой, поддерживающей стабильность межпозвоночного диска. Важно определить, связаны ли симптомы с диском до операции, и сохранить как можно больше полезных дисков, чтобы уменьшить хирургическую травму и время операции.
2 Вправление На сегодняшний день существует много споров о том, нужно ли вправлять выскользнувший диск. В настоящее время большинство ученых в Китае считают, что в принципе мы должны попытаться вправить диск, но если мы не можем вправить его полностью, мы можем вправить его частично. Преимущества вправления соскользнувшего позвоночника включают: (1) восстановление физиологической кривизны и несущей кривой пояснично-крестцового отдела позвоночника, а нормальная несущая кривая способствует срастанию костей. (2) После сброса остается относительно широкое ложе для костного трансплантата, что благоприятствует сращению костного трансплантата. (3) Он может снять нагрузку на нервные корешки и уменьшить осложнения, связанные с повреждением нервов. (4) Он восстанавливает нормальные биомеханические взаимоотношения позвоночника, уменьшает сдвиг соскользнувшего позвонка на нижележащий позвонок, стабилизирует позвоночник; и обеспечивает облегчение вторичных болей в нижней части спины благодаря улучшению состояния капсулы сустава, связок и поражения мышц. Хирургическая репозиция должна проводиться на основе адекватной декомпрессии, которая делает репозицию более простой и легкой при отсутствии компрессии нервов и расслаблении межпозвоночных структур. С развитием спинального инструментария репозиционирование больше не является проблемой для тех, у кого сильное соскальзывание.
3 Сильная внутренняя фиксация не только помогает предотвратить прогрессирование деформации и улучшает ранние и среднесрочные клинические результаты; она также увеличивает частоту сращения позвоночного канала. Однако передняя операция может быть выполнена без внутренней фиксации. Арочный гвоздь является основным внутренним фиксатором, используемым в задней хирургии, благодаря его способности обеспечивать трехколонную фиксацию, репозицию скобы и подъемника, а также высокой устойчивости к ротации и сдвигу. С момента изобретения Рой-Камилем педикулярного винта 30 лет назад произошли значительные улучшения в материале, форме, креплении стержня, фиксации и репозиционировании инструментария педикулярного гвоздя. Современные педикулярные винты точны, просты в использовании, структурно прочны, легко репозиционируются, обладают высокой устойчивостью к выщипыванию и усталости.
4 слияние поясничного спондилолистеза подразделяется на переднее, заднее слияние и комбинированную переднюю и заднюю операцию в соответствии с хирургическим подходом; в соответствии с местом введения костного трансплантата подразделяется на восстановление перешейка, слияние пластинчатого трансплантата, межтеловое слияние, боковое и заднее слияние трансплантата.
Простое восстановление и сращение перешейка может сохранить двигательную функцию больного сегмента, при незначительном вмешательстве в нормальный физиологический диапазон движения поясничного отдела позвоночника, малой хирургической травме и простой технике операции. Однако показания к операции должны строго контролироваться, с особым вниманием к следующим двум моментам: ① Только для пациентов с простыми истмическими переломами. Он не показан пациентам с сочетанием соскальзывания позвонков, даже если оно легкое, а также пациентам с грыжей диска или спинальным стенозом, требующим обширной декомпрессии. ② Для пациентов подросткового возраста. Для тех, кто старше 30 лет, прямое восстановление труднодостижимо.
Заднее ламинарное сращение включает спичечные имплантаты и большие Н-образные имплантаты, впервые примененные Алби и Хиббом в 1911 году, но в настоящее время используемые реже из-за высокой частоты псевдоартроза.
Межтеловое сращение имеет такие преимущества, как большой объем костного трансплантата, быстрое сращение, высокая скорость сращения, поддержка передней части позвонков и поддержание стабильности позвоночника. С точки зрения биомеханики, межтеловое соединение теоретически является идеальным методом восстановления передней срединной колонны. Основными методами межпозвонкового сращения являются передний подход (ALIF), задний подход (PLIF) и трансвертебральный фораминальный подход (TLIF).
Преимущества подхода ALIF в том, что он позволяет напрямую визуализировать репозицию и сращение костного трансплантата. К недостаткам этой процедуры относятся высокие требования к оператору, высокий уровень травматизма, риск осложнений, таких как сексуальная дисфункция и послеоперационные спайки, а также невозможность облегчить неврологические симптомы, вызванные задней компрессией позвоночного канала.
Преимущества заднего межтелового сращения (PLIF): (1) стабильность позвоночника может быть сохранена или повышена (2) операция костной пластики проста, а костная пластика легка (3) стабильность позвоночника может быть определена после сращения (4) декомпрессия является полной (5) меньше послеоперационных осложнений. Однако эта процедура сопряжена с повышенным риском повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков.
Трансвертебральная межтеловая пластика с фораминальным подходом (TLIF) — это новая техника, появившаяся в последние годы и имеющая тенденцию к постепенному замещению PLIF. Основными особенностями данной методики являются (1) односторонний заднелатеральный подход к межпозвонковому пространству, позволяющий обеспечить двустороннюю поддержку межпозвонкового костного трансплантата в передней колонне, что является менее инвазивным, чем двусторонний подход PLIF, сокращает оперативное время и кровотечение. (2) Процедура TLIF сохраняет супраспинальную и межспинальную связки и заднюю продольную связку, которые оказывают эффект натяжения на позвоночные имплантаты, сжимая имплантаты для содействия сращению; в то же время, она может предотвратить падение имплантатов назад в позвоночный канал. (3) При процедуре TLIF удаляется только мелкий сустав с одной стороны, сохраняя пластинку и мелкий сустав с другой стороны. (4) Не требуется тракция твердой мозговой оболочки и нервных корешков, что не приводит к повреждению нервных корешков, хвостатого эквина или круглых позвонков.
Преимущества бокового заднего сращения (PLF): (1) декомпрессионная операция может быть выполнена одновременно (2) место костной пластики находится ближе к оси сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, а окружающее кровообращение богато, что способствует заживлению кости (3) послеоперационное время постельного режима относительно короткое (4) может использоваться одновременно с межтеловой костной пластикой и пластинчатой костной пластикой для 360° сращения. Однако при боковом заднем сращении имплантатов частота образования псевдосустава выше; послеоперационная задняя боковая область имплантата находится под сильным напряжением, и под воздействием длительного повторяющегося напряжения сдвига может произойти удлинение области сращения или усталостное разрушение, что приведет к дальнейшему развитию поясничного спондилолистеза.
Существует широкий спектр материалов для межпозвонковой костной пластики, начиная от традиционных аутологичных и аллогенных костных блоков и заканчивая различными кейджами и спейсерами, которые быстро эволюционировали с момента их первого применения 10 лет назад. Форма изменилась от цилиндра с резьбой до квадрата или коробки, материал — от титана до углеродного волокна и более биосовместимого PEEK; теперь существуют специальные устройства для сращения для различных подходов и даже спейсер с покрытием HA, который вызывает рост кости без необходимости костной пластики.