1. Характеристика заболевания.
Назальные полипы — распространенные доброкачественные заболевания носа, означающие воспалительную ткань, выступающую в носовые пазухи из-за отека. Полипы носа у детей встречаются в верхнечелюстной пазухе, пазухе носовой перегородки, средней турбине и среднем носовом ходе, среди которых у детей наиболее часто встречаются полипы в задней ноздре верхнечелюстной пазухи, выступающие в носоглотку. Считается, что это заболевание тесно связано с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, аллергическим ринитом и муковисцидозом. Заболеваемость полипами носа у детей ниже, чем у взрослых, и редко встречается у маленьких детей, но частота рецидивов выше, чем у взрослых. В настоящее время считается, что назальные полипы у детей до десятилетнего возраста очень подвержены рецидивам после операции, но после десяти лет частота рецидивов значительно снижается.
2. Классификация заболевания.
Классификация носовых полипов все еще клинически запутана, и на ежегодном собрании Наньчанских отоларингологов в 2008 году носовые полипы были классифицированы как заболевания синусита в [1] и разделены на две категории: 1, синусит без носовых полипов. 2, синусит с носовыми полипами. Некоторые ученые относят полипы задней гайморовой пазухи отдельно, в основном потому, что они содержат большое количество слизи и мало эозинофилов, как их обычно называют. В настоящее время более единодушно принято считать, что полипы носа — это воспалительные ткани, выступающие из слизистой оболочки полости носа и пазух вследствие отека, но в ткани полипов очень мало сосудистой ткани. Сюда относятся полипы, богатые эозинофилами, полипы в задней ноздре верхнечелюстной пазухи, содержащие большое количество клеток слизи, и носовые полипы с плохо очерченными границами, склонные к рецидивам. Но не включает кровоточащие некротические полипы.
3.Причины патогенеза.
Этиология назальных полипов до сих пор неясна, существует множество соответствующих доктрин, которые в целом можно разделить на следующие три категории.
(1) микроэкологическая теория среднего носового тракта: относится к анатомической структуре аномалий среднего носового тракта, дисфункции и другим причинам естественной защитной функции среднего носового тракта.
Ослабляется, создавая условия для образования носовых полипов. Особенно у детей, носовые структуры находятся на стадии совершенного развития, например, искривленная носовая перегородка, узкий средний носовой ход, плохая функция ресничек и т.д. являются основными причинами образования носовых полипов у детей.
2) Теория метаплазии слизистой оболочки носа: в ткани носовых полипов можно обнаружить большое количество тучных клеток и эозинофилов.
IgE также повышен в жидкостях организма, что указывает на связь местных аллергических реакций с их причинами. Ma Ruiqin et al [2] (1992) определяли иммунологические показатели на гомогенатах носовых полипов и пришли к выводу, что существует ассоциация с аллергическими реакциями I и III типа. Также было высказано предположение, что это связано с активацией В-клеточной гиперчувствительности определенными бактериями, такими как назальный комменсал Staphylococcus aureus.
(3) Воспалительная теория: В настоящее время существует уверенность, что полипы носа связаны с воспалением, а гистологические исследования показывают, что почти 90% или более назальных полипов имеют воспалительный характер.
Гистологическое исследование показывает, что более 90% носовых полипов имеют большое количество эозинофильной инфильтрации, что фактически является эозинофильным воспалением. Это связано с интерлейкином 5 (IL-5), опосредованным хемотаксисом.
4. Патогенез.
Нормальная среда среднего носового хода делает участок восприимчивым к увеличению, и под стимуляцией долгосрочных воспалительных факторов организм высвобождает интерлейкин-5 (IL-5), так что эозинофилы сближаются, дифференцируются, созревают и производят токсические факторы и различные цитокины, так что проницаемость сосудов увеличивается, экссудация плазмы, отек тканей, за которым следует пролиферация эпителиальных клеток, кровеносные сосуды и железы прорастают внутрь, образуя полипы. Таков общий механизм образования полипов в носу. Патологически полипы носа содержат большое количество плазматических клеток, эозинофилов, лимфоцитов и тучных клеток в ткани.
5.Клинические проявления
Назальные полипы, как правило, возникают двусторонне, и чаще встречаются у взрослых. В отличие от них, полипы задней гайморовой пазухи являются односторонними и часто исходят из передней внутренней стенки гайморовой пазухи и выступают в сторону задней ноздри, и чаще встречаются у детей. Общими симптомами и осложнениями являются.
1) Заложенность носа: заложенность носа, плохой носовой поток воздуха, заложенность носа при речи и храп во сне являются наиболее распространенными начальными симптомами полипов носа у детей.
2）Увеличение количества носовой слизи: избыток слизи также является распространенным симптомом, выделения липкие или слизисто-гнойные, количество может быть больше или меньше, но часто не может быть чистым.
(3) Обонятельная дисфункция: Обструкция долгосрочных носовых полипов влияет на обоняние в обонятельной области верхнего носового тракта, и со временем возникает обонятельная дисфункция. У некоторых пациентов будет болеть голова.
(4) Другие осложнения: При заднем носовом полипе верхнечелюстной пазухи, выступающем в носоглотку, поскольку он часто обтурирует евстахиеву трубу, возникают симптомы секреторного среднего отита, потеря слуха, низкочастотный шум в ушах и т.д.; тяжелые двусторонние носовые полипы могут также вызвать изменения лица, носовой дорсальный коллапс, формирующий «лягушачий нос»; длительные пациенты с носовыми полипами могут также вызвать астму. Клинический термин для носовых полипов, астмы и непереносимости аспирина — «триада»; носовые полипы могут также вызывать гиперпластическую болезнь пазух (ГБП), которая усугубляет симптомы носа.
6.Дифференциальная диагностика
После широкого развития и использования назальной эндоскопии в клинической практике, диагностика не вызывает затруднений. В случае полипов из средней турбины границы нечеткие, диффузные, твердые и розового цвета. Полипы задней гайморовой пазухи также требуют назофарингоскопии для уточнения размера полипа. Перед операцией также необходимо провести корональное и горизонтальное КТ-исследование носовых пазух, чтобы понять поражение пазух и анатомические взаимоотношения между полипом и носовыми пазухами.
Назальные полипы часто необходимо дифференцировать от следующих заболеваний носа.
1) Доброкачественные и злокачественные опухоли носа: Злокачественные опухоли у детей встречаются редко, и биопсия тканей может подтвердить диагноз. Доброкачественные опухоли распространены у детей, такие как фиброваскулярная опухоль носоглотки и эвольвентная папиллома, последняя может также полагаться на патологическую биопсию для четкого диагноза, в то время как первая в основном основана на клиническом осмотре, КТ, ангиографии и т.д. При диагностике противопоказана биопсия, которая легко может привести к кровоизлиянию.
2) Геморрагический некротический полип: Это заболевание в основном вызвано длительным носовым кровотечением, при осмотре обнаруживаются новые организмы в носовой полости и пазухах в виде темно-красной некротической ткани, которая легко кровоточит при прикосновении.
3) Хордома: Это опухоль, образовавшаяся в полости носа в эмбриональном периоде, когда хорда не рассасывалась, и может быть диагностирована с помощью КТ и МРТ, а также может быть подтверждена биопсией ткани.
4) Менингеальное выпячивание: Это распространенное врожденное заболевание у младенцев и детей. При врожденном дефекте ситовидной пластинки менинги и мозговые ткани выступают в носовую полость, образуя образование, похожее на полип. Для диагностики можно использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
7.Лечение заболевания
Появление полипов в носу связано с целым рядом факторов и очень склонно к рецидивам, особенно у детей, где частота рецидивов выше, чем у взрослых. Поэтому в настоящее время пропагандируется комплексное лечение, а рецидив неизбежен при однократном хирургическом лечении без уделения внимания периоперационному лечению.
(1) Лекарственная терапия: в основном глюкокортикоидная терапия, из-за использования гормонов, есть определенное влияние на детей, должна быть разумной и стандартизированной. (1) Маленькие носовые полипы: Если полипы небольшие и расположены в среднем или общем носовом тракте, можно использовать назальный гормон-спрей дважды в день в течение примерно 4 недель, и если полипы становятся меньше или даже исчезают, назальный гормон-спрей можно прекратить после снижения дозировки. (2) Начальные крупные полипы: полипы верхнечелюстной пазухи с крупными полипами, которые достигли передней части нижней турбины или выступили в заднюю ноздрю, при использовании назального гормонального спрея два раза в день, также необходим пероральный прием преднизона, один раз в день до 8:00 утра, в течение 7 дней, после чего дозировку следует уменьшить, не более чем на 2 недели, и прекратить лечение. Антибиотики используются соответствующим образом для борьбы с воспалением и предотвращения инфекции. Общее количество гормонального назального спрея у детей не должно использоваться непрерывно более 3 месяцев, а при неэффективности следует рассмотреть возможность хирургического лечения. (3) После операции по удалению полипов в носу: лечение гормонами в виде назального спрея все еще необходимо. Как правило, назальный гормон-спрей используется непрерывно в течение 12 недель после операции, с регулярным контролем, после чего дозировка должна быть постепенно снижена, а затем прекращена, чтобы избежать феномена отскока.
2) Хирургическое лечение.
Для детей, у которых медикаментозное консервативное лечение неэффективно, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. В настоящее время основным методом является назальная эндоскопическая операция по удалению полипов, которая должна открыть отверстие гайморовой пазухи и открыть пазуху носовой перегородки, чтобы восстановить структуру среднего носового хода, тщательно удалив ткань полипа, и уменьшить повреждение слизистой оболочки носа, чтобы предотвратить рецидив.
Для полипов верхнечелюстной пазухи и полипов задней гайморовой пазухи носа, которые часто встречаются у детей, в последние 2 года наше отделение использует урологию для эффективного расширения отверстия верхнечелюстной пазухи с помощью баллонного катетера и последующего удаления полипов в верхнечелюстной пазухе и в полости носа. Процедура проста и хорошо соответствует собственным анатомическим особенностям комплекса носовой полости и носовых путей у детей, с минимальным кровотечением во время операции, небольшим операционным временем после квалифицированной операции и быстрым послеоперационным восстановлением без таких распространенных осложнений традиционной операции FESS, как стеноз среднего носового хода или спайки средней турбины и боковой стенки носовой полости. Кроме того, в случае возникновения рецидива, это эффективный, простой и безопасный новый метод лечения гайморита, полипов гайморовой пазухи и задних полипов гайморовой пазухи у детей, поскольку при этом меньше повреждается структура среднего носового хода, сохраняется большее хирургическое пространство для повторной операции [3]. Традиционно считается [4], что баллонная дилатация противопоказана при окклюзионных поражениях, но для полипов верхнечелюстной пазухи, после нашей клинической хирургии и статистики научных исследований за последние 2 года, были достигнуты хорошие результаты [5], конечно, для назальных полипов комбинированных пазух носа, баллонная дилатация имеет свои ограничения и не пропагандируется.
Следует отметить, что послеоперационное наблюдение должно проводиться строго, так как заболевание у детей очень рецидивирует, и послеоперационное наблюдение должно быть не менее 1 года. Послеоперационный назальный гормональный спрей (например, колем, эндосульфан или рианодин) должен использоваться непрерывно в течение трех месяцев, а затем постепенно уменьшаться, при этом поддерживающее количество должно использоваться более 6 месяцев. Необходимо соответствующее применение послеоперационных антибиотиков и средств, способствующих образованию слизи. Многие дети с рецидивом, помимо собственных факторов, в основном не получают должного лечения в периоперационном периоде, и этот момент требует особого внимания.
8.Прогноз заболевания
Полипы носа у детей очень склонны к рецидивам, что было доказано клинически. Однако доля рецидивов имеет тенденцию к снижению после 10-летнего возраста. У детей с сочетанием бронхиальной астмы и непереносимости аспирина частота рецидивов высока. После операции бронхиальная астма может уменьшиться или, по крайней мере, остаться без изменений. Напротив, полипы, происходящие из среднего носового хода, верхнечелюстной пазухи и задней гайморовой пазухи, как правило, имеют лучший прогноз после операции, а также после послеоперационного регулирования ван-терапии.
9.Профилактика заболеваний
При возникновении носовых полипов и аллергических реакций и длительного воспаления носа, поэтому следует усилить физические упражнения, повысить физическую подготовку. Также важно сбалансированное питание, для детей с аллергическим ринитом следует избегать аллергенных продуктов и других аллергенов, а также активно лечить аллергические заболевания, такие как астма и аллергический ринит. После операции ребенок должен регулярно посещать врача для очистки носа до полного заживления слизистой оболочки носа.