ОБЗОР
Злокачественная опухоль-ассоциированная воспалительная миопатия (ЗОВМ) составляет около 10% (6%-60%) от всех идиопатических воспалительных миопатий. Пациенты со злокачественными опухолями часто осложняются различными миопатиями, в том числе воспалительными, такими как полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ) и иммуноопосредованная некротизирующая миопатия (ИМНМ), которые клинически встречаются чаще, причем вероятность их возникновения тем выше, чем старше пациенты, и с определенными патоморфологическими изменениями у некоторых из них. Чем старше пациенты, тем выше вероятность их возникновения, и они имеют определенные особенности в патоморфологических изменениях.
Этиология
Этиология неясна, высказывается предположение, что воспалительная миопатия является паранеопластическим синдромом, патогенез которого может быть связан с изменением иммунного статуса организма, наличием перекрестно-реактивных антигенов между опухолью и мышцей или наличием в самой мышце первичных вирусных инфекций.
Симптомы
1. У пациентов сначала может возникнуть злокачественная опухоль, а затем развиться воспалительная миопатия, у некоторых пациентов злокачественная опухоль развивается через несколько лет после развития воспалительной миопатии, иногда наблюдается одновременное возникновение этих двух поражений в течение 1 года и их параллельное течение.
2. Основным клиническим проявлением является симметричная мышечная слабость, наиболее легко поражаются мышцы тазового пояса и лопаточного пояса, возникают трудности при приседании, вставании и подъеме обеих рук. При поражении мышц шеи и глотки может наблюдаться слабость при подъеме головы, затрудненное глотание, охриплость и затрудненное голосообразование. Это может сопровождаться лихорадкой, миалгией, артралгией, недомоганием, отсутствием аппетита и потерей веса.
3. Согласно исследованиям, рак яичников и рак желудка чаще всего сопровождаются воспалительной миопатией, которая может возникать и при других опухолях, таких как рак легкого, рак молочной железы, опухоль желудочно-кишечного тракта, гематологическая злокачественная опухоль, рак щитовидной железы, карцинома носоглотки, карцинома почки и т.д. Частота возникновения опухоли высока у пациентов старше 40 лет, особенно у пожилых пациентов старше 60 лет.
Обследование
Для поиска сведений об опухоли могут быть проведены соответствующие вспомогательные исследования, такие как анализ крови, биохимия, электрофорез белков крови, карциноэмбриональный антиген, иммунологическое исследование, анализ мочи на эритроциты и цитологию, анализ кала на скрытую кровь, рентгенография грудной клетки, цитология мокроты, сканирование костей, УЗИ и т.д. При необходимости может быть проведена визуализация желудочно-кишечного тракта, выскабливание шейки матки, гистопатологическое исследование и другие исследования.
Диагностика
Для постановки диагноза очень важны подробный анамнез и всестороннее физикальное обследование, особенно не следует пренебрегать осмотром молочных желез, таза и прямой кишки.
Взрослые пациенты с воспалительными миопатиями, положительные по антителам к ядерному матриксному белку 2 (NXP-2), склонны к развитию злокачественных опухолей, таких как рак поджелудочной железы, желчного пузыря, легких, яичников и хронический лимфоцитарный лейкоз.
Анти-NXP-2 антитела и анти-Transcription Intermediary Factor 1 (TIF-1) γ антитела были более позитивными у пациентов с воспалительными миопатиями, ассоциированными со злокачественными опухолями; сочетание анти-Melanoma Differentiation Associated Gene 5 (MDA5) антител и анти-TIF-1 γ антител было более значимым у пациентов с опухоль-ассоциированным дерматомиозитом, особенно с клинически отсутствующим миопатическим дерматомиозитом (CADM); а положительное анти-Small ubiquitin-like modifier activating enzyme (SAE) антитело было негативно ассоциировано со злокачественными опухолями. Позитивность антител отрицательно ассоциируется со злокачественными новообразованиями; антитела к анти-3-гидрокси-3-метил-коэнзим А редуктазе (HMGCR) наблюдаются при паранеопластической некротизирующей миопатии. Среди них анти-TIF-1γ антитела имеют не только прогностическое значение для злокачественно-ассоциированных воспалительных миопатий, но и играют важную роль в патогенезе заболевания.
Лечение
Лечение злокачественных опухолей направлено на устранение первопричины. Препаратом выбора при воспалительных миопатиях являются глюкокортикоиды надпочечников. Доза преднизона вначале должна быть большой, по улучшению миопатических симптомов, изменению ферментных профилей корректируют дозу гормона, препарат должен быть эффективным через 3 недели — 3 месяца. Обычно требуется прием препаратов в течение 1-2 лет. В тяжелых случаях, у пациентов с неудовлетворительными результатами гормональной терапии, с целью уменьшения дозы гормона и побочных эффектов, можно сочетать прием с применением иммунодепрессантов, таких как азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид. Иммуномодуляторы, такие как трансфер фактор, тимический пептид, внутривенный иммуноглобулин и т.д.; при необходимости может быть проведено плазмозамещение.